Especialidade | Medicamento de emergência |
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ICD - 10 | S06 |
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CIM - 9 | 800,0 - 801,9 , 803,0 - 804,9 , 850,0 - 854,1 |
DiseasesDB | 5671 |
MedlinePlus | 000028 |
eMedicine | 433855, 1163653 e 907273 |
eMedicine | med / 2820 neuro / 153 ped / 929 |
Malha | D001930 |
O conceito de traumatismo cranioencefálico , ou trauma craniocerebral (TBI), abrange o trauma do neurocrânio (parte superior do crânio que contém o cérebro ) e do cérebro. As manifestações clínicas dependem da importância do impacto e dos fatores associados (idade, outras patologias pré-existentes, trauma associado). Devido à situação anatômica da cabeça, o trauma craniano é frequentemente associado a trauma na coluna cervical ( entorses , luxações , fraturas), da face (contusões, feridas, fraturas maxilofaciais) e olhos. As sequelas imediatas e distantes do trauma craniocerebral são frequentemente consequência de lesões geradas no sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal cervical). Eles colocam uma pressão sobre o futuro das vítimas e de suas famílias e seu custo social e financeiro é alto.
Clinicamente, existem três categorias principais de traumatismo craniano: leve (sem perda de consciência ou fratura de crânio), moderado (com perda inicial de consciência superior a alguns minutos ou com fraturas de crânio) e grave (com coma imediato - sem ou com fraturas de crânio associadas )
Progresso significativo foi feito no rápido manejo médico das vítimas e no diagnóstico rápido e preciso das lesões que podem se beneficiar do tratamento cirúrgico. Apesar desse progresso, mais de 50% dos casos graves morrem ou ficam com deficiência para a vida. O prognóstico está, portanto, na maioria das vezes ligado à importância dos sinais e lesões iniciais (que ocorreram no momento do acidente).
Lesões na cabeça são a principal causa de morte e incapacidade grave antes dos 45 anos.
Isso pode ocorrer durante o parto, mas, no entanto, três grupos de idade estão estatisticamente em risco: crianças pequenas, adolescentes e idosos. As crianças são mais propensas a isso, mas também mais resistentes .
Cerca de um quinto dos traumatismos cranianos levam a distúrbios persistentes de consciência e 50% deles são seguidos por perda de consciência (associada à amnésia).
As principais causas são: acidentes rodoviários (cerca de 50%), acidentes desportivos, acidentes de trabalho , acidentes domésticos, agressões. Entre 180.000 e 320.000 soldados americanos foram diagnosticados com esse trauma desde 2000 e 5,3 milhões de americanos estão vivendo com as sequelas desse trauma. Nos idosos, a primeira causa continua sendo a queda. Em crianças, os traumatismos cranianos continuam a ser a principal causa de mortalidade infantil nos países desenvolvidos. Em bebês, os traumas cranianos não acidentais resultam de um mecanismo de agitação no contexto de maus-tratos e requerem cuidados médico-legais específicos.
Existem também mecanismos indiretos sem traumatismo craniano propriamente dito, mas que criam lesões do mesmo tipo. Nesta categoria, encontramos lesões cerebrais anóxicas (vias falsas) ou hipoglicemia (por exemplo, no contexto de overdoses de insulina e particularmente em diabéticos).
Por 15 anos, e em países desenvolvidos, a incidência de traumatismos cranianos tem diminuído constantemente, provavelmente ligada a uma melhora nos cuidados e na prática médica.
Uma concussão é um choque no cérebro resultante de uma queda ou golpe no crânio, com ou sem perda temporária ou inicial de consciência . Esta é uma disfunção temporária da substância reticulada ascendente (ARS) localizada nas profundezas do cérebro e que é responsável por manter a vigília. É a consequência da propagação concêntrica e da concentração das ondas de choque em direção ao centro do cérebro (fenômenos estereotáxicos). Esta é a imagem mais banal e não há nenhuma lesão radiologicamente visível no cérebro. O traumatismo craniano causou perda imediata de consciência. O paciente está "inconsciente". O despertar ocorre espontaneamente alguns segundos, minutos ou horas após o trauma, dependendo da gravidade do choque. Às vezes, há distúrbios transitórios na fixação recente da memória. O monitoramento médico ou neurocirúrgico é necessário para detectar possíveis complicações secundárias que podem ser operadas por cirurgia: hematoma extradural , hematoma subdural , edema cerebral .
Uma perda de consciência ou uma concussão leve isolada geralmente permanece sem consequências . Eles podem levar à síndrome pós-concussão . No entanto, as concussões repetidas podem promover o aparecimento de doenças neurodegenerativas graves, como a doença de Parkinson ou a doença de Alzheimer, mesmo várias décadas depois.
Como uma concussão pode ser a causa de sintomas não operáveis, o acompanhamento médico-psicológico deve ser considerado em todos os casos, a fim de dar à pessoa com lesão cerebral uma melhor chance de reintegração social, bem como uma maior compreensão das disfunções cognitivas em a médio e longo prazo .resultantes do trauma (não operável) de forma a garantir a melhor reabilitação social face aos danos causados pela concussão.
Nesse caso, há lesões anatômicas do cérebro (necrose hemorrágica com edema ), não necessariamente ao nível do impacto. O edema cerebral é uma complicação comum de lesões na cabeça (exceto concussões). Essas lesões cerebrais causam sinais de localização de deficiência neurológica: diminuição da força muscular ou sensibilidade de um membro, assimetria dos reflexos osteotendinosos , sinal de Babinski , afasia , etc.
Esses distúrbios regridem com tratamento médico. Os diuréticos são usados para reduzir o edema no cérebro e o manitol , que ajuda a desidratar o tecido cerebral. Às vezes, o edema cerebral é grande o suficiente para causar o início do envolvimento cerebral (envolvimento da parte inferior do cérebro sob a foice do cérebro em direção ao hemisfério cerebral contralateral, envolvimento da parte inferior do cérebro no forame magno). Uma hemorragia subaracnóidea pode estar associada a uma contusão cerebral e resulta em dores de cabeça, rigidez do pescoço e perda de consciência.
Como no caso de concussão, o monitoramento médico-psicológico deve imperativamente ser integrado ao cuidado do paciente, a ausência de anormalidades operáveis cirurgicamente não sendo prova da ausência de danos ao funcionamento psicocognitivo.
É uma concussão de gravidade máxima. O paciente apresenta coma profundo e persistente após o choque, pois a disfunção da substância reticulada ascendente é mais profunda. Sinais de descerebração são possíveis atestando a presença de lesões mesencefálicas e axonais difusas ligadas à propagação concêntrica e concentração de ondas de choque em direção ao centro do cérebro (fenômenos estereotáxicos). O scanner é realizado com urgência para procurar lesões curáveis cirurgicamente. Se houver um hematoma operável, o procedimento é realizado imediatamente. Caso contrário, o tratamento médico de reanimação é realizado em ambiente especializado ( medicamentos anti-edematosos , reanimação respiratória, etc. ) e inicia-se o acompanhamento clínico e radiológico do desenvolvimento. Em caso de agravamento secundário, novos exames radiológicos irão, em particular, procurar lesões que tenham surgido secundariamente e que possam beneficiar da cirurgia (hematoma extradural, hematoma subdural, hidrocefalia).
O prognóstico depende da extensão das lesões iniciais, da idade e do estado geral do paciente antes do acidente. Quanto mais superficial o coma e mais jovem e saudável o paciente antes do acidente, maiores as chances de recuperação. Caso contrário, quando as chances de recuperação são mínimas, pode levar à morte encefálica .
Permite separar traumas claramente benignos e aqueles que requerem tratamento em ambiente hospitalar. O interrogatório da vítima e / ou testemunhas visa determinar o tipo de acidente e impacto, não podendo este último, no entanto, prever um pré-julgamento da gravidade das lesões. Os distúrbios de consciência devem ser pesquisados e quantificados de acordo com a escala de Glasgow .
Devemos estar sistematicamente atentos a um possível trauma cervical com risco de tetraplegia (paralisia dos quatro membros) em caso de mobilização imprudente. Da mesma forma, um trauma associado a outra parte do corpo deve ser procurado sistematicamente.
A cintilografia craniana deve ser realizada com urgência em caso de déficit de consciência, mesmo que transitório ou secundário, em caso de déficit neurológico (diminuição da mobilidade de um membro, distúrbios da fala, amnésia), à menor dúvida sobre um quadro craniano fratura, em caso de aparecimento de crise convulsiva ou em caso de vômito. Em crianças, a indicação de tomografia computadorizada é maior quanto mais jovem for.
Lesões ósseas podem estar completamente ausentes, apesar dos danos cerebrais.
Qualquer traumatismo cranioencefálico com distúrbios de consciência, mesmo transitórios, deve ter tratamento médico imediato incluindo, no mínimo, monitoramento do estado de consciência por 24 horas . Esse tempo pode ser reduzido se a TC do crânio estiver normal.
O tratamento de traumas cranianos graves tem sido o assunto da publicação de várias recomendações. Os da “American Association of Neurological Surgeons” datam de 2007. Os do “European Brain Injury Consortium” datam de 1997.
A tomografia cerebral permite ver a extensão das lesões: presença de fratura, tamanho e localização do hematoma, consequências nos ventrículos cerebrais , presença ou não de edema cerebral . É necessária uma reanimação na unidade de internação ou terapia intensiva em neurocirurgia . O uso sistemático de infusão hipertônica para limitar o edema cerebral tem discutido a eficácia, bem como para ventilação hiperóxica (com mais oxigênio do que o necessário). No entanto, a ventilação artificial é muitas vezes necessária. O valor da hipotermia também é incerto.
Parte do tratamento é o controle da hipertensão intracraniana secundária ao edema cerebral e / ou obstrução das vias de circulação do líquido cefalorraquidiano . Os corticosteróides são decepcionantes neste caso. a evacuação cirúrgica de um hematoma intracerebral permite a descompressão. A prática de uma abertura craniana, independente de qualquer hematoma, também permite diminuir a pressão intracraniana.
A monitorização baseia-se, consoante o caso, na avaliação do estado de consciência, medição da pressão intracraniana, imagiologia, eletroencefalograma . Em caso de evolução neurológica pejorativa que leve ao diagnóstico de morte encefálica e dependendo do estado geral do paciente, deve-se discutir uma possível doação de órgãos respeitando as normas.
Pode ser uma questão de deficiência invisível , especialmente a longo prazo, onde se constatam "distúrbios do tipo inibição com passividade e problemas de memória muitas vezes acompanhados de depressão " .
Dependem fortemente da localização do trauma. Uma avaliação adequada irá verificar, após a recuperação da consciência:
O hipopituitarismo é uma consequência reconhecida de traumatismo cranioencefálico, que pode, entretanto, permanecer subdiagnosticado devido à sutileza de seus sintomas. Diabetes insípido , perda de peso , fadiga , tontura , perda da libido e impotência são todas consequências prováveis de tal deficiência. Estima-se que 15% das pessoas com DC têm déficit na produção do hormônio do crescimento . Esse hormônio é necessário para a recuperação das funções por meio de sua ação neurotrófica e para a manutenção da massa muscular necessária para uma reabilitação ideal. O declínio desse hormônio também é fonte de anedonia .
O aspecto psicológico do traumatismo cranioencefálico resulta regularmente em ansiedade quando o paciente toma conhecimento de sequelas potencialmente irremediáveis. Esses medos podem amplificar os problemas. Algumas condições psicológicas não são incomuns após traumas menores. Entre os sintomas frequentemente encontrados, distúrbios do sistema nervoso simpático levando, por exemplo, a ondas de calor, dificuldade de concentração, fadiga ou mesmo deterioração intelectual, distúrbios do sono e controle emocional. Em alguns casos, falamos prontamente de neurose pós-traumática.
Cerca de 1% dos traumatismos cranianos resultam em epilepsias pós-traumáticas subsequentes . Até 2% causam distúrbios vasculares, como rupturas de aneurismas ou trombose de artérias para o cérebro .