Especialidade | Doenças infecciosas e cirurgia |
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ICD - 10 | A82 |
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DiseasesDB | 11148 |
MedlinePlus | 001334 |
eMedicine | 220967 |
eMedicine | med / 1374 eerg / 493 ped / 1974 |
Malha | D011818 |
Incubação min | 7 dias |
Incubação máxima | 1 ano |
Sintomas | Paralisia , hidrofobia da raiva ( d ) , alucinações , insônia , dor , tremores ( in ) , vômitos , irritabilidade , hiperatividade ( in ) , dor de cabeça , parestesia , medo , parada cardíaca , parada respiratória ( in ) , irritabilidade , sialorréia , fotofobia , fonofobia, aumento ( d ) , aumento ( d ) e midríase |
Doença transmitida | Transmissão por contato ( d ) e mordida |
Causas | Vírus da raiva |
Tratamento | Tratamento de infecção pós-exposição ( em ) |
Paciente do Reino Unido | Rabies-pro |
A raiva é o vírus da encefalite grave que afeta principalmente mamíferos . Depois que os sintomas aparecem, é fatal em quase todos os casos. Esta infecção é altamente contagiosa por mordida e transmissível de animais para humanos . De acordo com a OMS , a doença causa cerca de 59.000 mortes humanas a cada ano em todo o mundo, principalmente em áreas rurais da África e da Ásia. 40% das vítimas têm menos de 15 anos.
Causados por um vírus neurotrópico , os sintomas são principalmente neurológicos acompanhados por distúrbios comportamentais. Classicamente, o sujeito afetado pode apresentar uma agressividade impressionante que dá nome à doença, embora também existam formas mais grosseiras em que o comportamento é particularmente calmo.
A raiva é uma bastante comum zoonose que afecta grandemente carnívoros em certas regiões do mundo, e é imperativo ter seu animal de estimação vacinados para destinos onde o risco, mesmo baixa, é comprovada, bem como no caso de uma epizootia de risco. Em áreas onde as doenças humanas não são mais endêmicas.
Da mesma forma, autoridades como o Office National des Forêts na França usam meios de vacinar animais selvagens durante um episódio epidêmico, abatendo animais suspeitos e eliminando cadáveres suspeitos. Na Europa , a raiva da raposa foi erradicada de forma eficaz em alguns países com a distribuição de iscas vacinais dispersas na natureza .
A raiva é causada por um vírus da família Rhabdoviridae e do gênero Lyssavirus . Eles são vírus envelopados, seu genoma é uma molécula de RNA de fita simples ( fita simples) de polaridade negativa, não segmentada e de formato helicoidal, em um envelope que tem a forma de uma concha ou bala.
Essas características conferem-lhes grande sensibilidade aos desinfetantes físico-químicos e, portanto, baixa resistência ao ambiente externo. Da mesma forma, eles não têm os meios para controlar os erros de replicação , portanto, são capazes de evoluir muito rapidamente por mutação, para escapar dos mecanismos de defesa e cruzar as barreiras das espécies com mais facilidade .
O vírus da raiva é um vírus neurotrópico , principalmente do sistema nervoso central . Multiplica-se no citoplasma das células nervosas onde forma inclusões visíveis à microscopia óptica: os corpos de Négri . Esse neurotropismo explica em parte os distúrbios observados, como a hidrofobia , nome histórico da raiva, e está presente em 95% dos casos humanos.
O vírus da raiva infecta todos os animais de " sangue quente " , como os mamíferos , mas suas temperaturas centrais variam entre as espécies. A dos mamíferos placentários é em torno de 37 - 38 ° C , maior que a dos marsupiais ( 36 ° C ) e monotremados ( 30 ° C ), portanto a suscetibilidade à raiva varia entre as espécies. Por exemplo, o oposto é relativamente resistente à raiva, enquanto os mamíferos placentários são mais suscetíveis, especialmente os carnívoros .
O principal reservatório do vírus da raiva parece ser o de certos morcegos, que podem ser portadores saudáveis ou doentes, dependendo da espécie. De acordo com um estudo filogenético , o vírus da raiva teria evoluído do rabdovírus de inseto há cerca de dez mil anos. O atual vírus da raiva teria passado dos morcegos para os carnívoros, há quase 900 a 1.500 anos, o que não exclui que outras passagens tenham ocorrido antes.
Os vetores-reservatório da raiva humana são essencialmente carnívoros selvagens ( raiva silvestre ) e carnívoros domésticos ( raiva urbana ou de rua ).
O tempo de incubação é variável dependendo da espécie. Em cães e gatos, é em média 38 dias.
Após a picada, o vírus se multiplica localmente no tecido muscular, daí a importância do cuidado local imediato. Durante essa fase inicial, o vírus não pode ser facilmente detectado pelo sistema imunológico do hospedeiro, e a vacinação ainda pode conferir imunidade.
O vírus tem um tropismo pronunciado para o sistema nervoso, em particular para os neurônios, mas também para outras células, como os astrócitos . Depois de atingir uma densidade local suficiente no tecido muscular, o vírus se espalha para uma terminação nervosa (por exemplo, neurônio da placa motora ), o vírus irá migrar a uma taxa de 8 a 20 mm por dia do sistema nervoso periférico para o nervoso central sistema através das sinapses .
Ele infecta em particular a célula pré-sináptica por brotamento da membrana celular, em particular pela glicoproteína de superfície RABV-G que facilita a entrada na nova célula hospedeira.
O vírion se liga em particular aos receptores p75NTR e é, assim, internalizado em um endossomo e, em seguida, transportado ao longo do axônio para o corpo celular, onde se replica. Esse transporte aparentemente inofensivo, entretanto, gera estresse oxidativo adicional na célula e deterioração do axônio.
Assim que o vírus atinge o cérebro , uma segunda multiplicação massiva ocorre nos neurônios. Isso causa encefalite rapidamente com o início dos sintomas. Os distúrbios comportamentais (em particular a agressão) estariam relacionados a um comprometimento dos circuitos serotoninérgicos. Também pode infectar a medula espinhal , causando mielite .
Ainda pela via nervosa, o vírus se dissemina por todo o corpo, sendo excretado para as glândulas salivares , os olhos ( retina , glândulas lacrimais , etc.), a pele e os folículos pilosos e as mucosas nasal e digestiva.
A morte ocorre pela destruição das áreas do cérebro que controlam o automatismo da respiração.
A raiva é acima de tudo uma zoonose de vertebrados de sangue quente (mamíferos) e, mais raramente, de aves , transmitidas acidentalmente ao homem e cujo reservatório muda com o tempo e de um continente para outro.
A raiva é mais frequentemente transmitida por mordida direta com ferimento (e não por uma mordida que não perfura a roupa). Também pode ser transmitido por coçar ou lamber a pele danificada (o vírus não penetra na pele sã e intacta); mais raramente por projeção de saliva contaminada em uma membrana mucosa ( conjuntiva, por exemplo). A inalação de aerossóis de gotículas infectadas ou poeira é excepcional, mas possível em circunstâncias especiais, como em cavernas habitadas por morcegos infectados.
Os vírus da raiva evoluem em três ciclos naturais principais: a raiva dos mamíferos terrestres (que são subdivididos em selvagens e domésticos) e a raiva dos mamíferos voadores (morcegos). As espécies reservatório do vírus da raiva geralmente o transmitem por picada, portanto, são reservatórios e vetores da raiva.
Mamíferos terrestresO vírus da raiva primeiro circula em carnívoros selvagens que desempenham o papel de reservatório primário, é a raiva silvestre ou a raiva de animais selvagens. O principal reservatório global é o de canídeos selvagens ( lobo , raposa , chacal , coiote .). Outros carnívoros selvagens menores, como os mustelídeos , também podem ser reservatórios significativos: gambá , guaxinim , texugo .
A raiva de animais selvagens ocorre em intervalos irregulares, em ondas que se estendem por milhares de quilômetros em algumas décadas, a uma taxa de alguns quilômetros a algumas dezenas de quilômetros por ano.
Esses carnívoros selvagens podem transmitir a raiva, dependendo da ocasião, para carnívoros domésticos, principalmente cães, depois gatos. A raiva é então chamada de raiva urbana ou raiva das ruas. Outros mamíferos, domesticados ou usados como caça, assim como roedores, podem ser infectados e morrer de raiva. As análises moleculares dos diferentes vírus sugerem que a transmissão entre espécies selvagens e domésticas pode ocorrer em ambas as direções.
MorcegosMorcegos ( morcegos ) da América e da Europa podem ser infectados. O ciclo da raiva em morcegos é independente do ciclo carnívoro, mas com exceção dos morcegos hematófagos americanos , seu papel epidemiológico (raiva humana ou animal doméstico) parece ser limitado, mas permanece monitorado de perto.
A primeira pesquisa moderna sobre a raiva morcegos gado transmissíveis realizada no Brasil no início do XX ° século. Em 1931, o vírus da raiva foi isolado de morcegos hematófagos , como os vampiros dos gêneros Artibeus , Desmodus e Hemiderma .
Na década de 1950, o vírus da raiva foi encontrado em morcegos insetívoros no sul dos Estados Unidos. Na Guiana, anticorpos anti- rábicos foram detectados em animais sem sintomas e nos quais o vírus não pôde ser detectado.
Na América Latina, a raiva em bovinos por morcegos hematófagos mata 30 a 40% dos animais não vacinados. As perdas anuais durante os anos 1960-1970 seriam da ordem de meio milhão de cabeças. Eles continuam sendo um fardo econômico significativo em 2018.
A raiva de morcego nativa foi documentada na Europa desde 1954 na Alemanha, depois em outros países europeus (França em 1989). A espécie mais envolvida é um morcego insetívoro, serotina comum . Um morcego raivoso é caracterizado por atividade diurna, vôo impossível, paralisia ou agressão. Não é recomendável manusear um morcego no chão, encontrado em plena luz do dia.
Na Europa, os casos de morcegos raivosos são muito raros: 10 a 50 casos por ano de 1988 a 2000, na França 10 casos durante todo o período de 1989 a 2000.
O homem é um hospedeiro acidental e terminal (em impasse), sendo a transmissão de pessoa para pessoa quase inexistente. Os casos humanos ocorrem com pouca frequência e esporadicamente, seja em casos isolados ou em pequenos grupos de alguns casos.
Quase todos os casos humanos (quase 98%) vêm de mordidas de cães raivosos, mais raramente diretamente de animais selvagens (caçadores, caçadores e pastores expostos).
A mordida de um gato raivoso é grave, pois na maioria das vezes é múltipla e muito penetrante. O ataque do lobo raivoso é o mais perigoso, devido ao tamanho, força e capacidade do animal de infligir múltiplas mordidas.
A transmissão por herbívoros domésticos é muito rara, mas permanece potencialmente perigosa. Na África do Sul, foi relatado um caso de mordida por um cavalo raivoso.
A transmissão por morcegos é excepcional na Europa: 4 casos humanos na Europa de 1977 a 2012 e nenhum na França continental (em 2018). Um caso ocorreu na Guiana Francesa em 2008. Um homem na casa dos sessenta morreu de raiva após contato com morcegos que se aninhavam em seu sótão em Limoges , França.agosto de 2019. Esta é a primeira morte desse tipo detectada na França.
Em 2018, nenhum caso de raiva humana por mordidas de roedores foi relatado em todo o mundo; nem pela ingestão de carne crua de um animal raivoso, ou leite cru de uma vaca raivosa.
A transmissão de pessoa para pessoa é teoricamente possível, mas na prática é extremamente rara, tendo sido descrita em particular durante transplantes de córnea .
Para epidemiologia histórica, consulte
De acordo com a OMS, a doença causa cerca de 59.000 mortes a cada ano em todo o mundo, principalmente em áreas rurais da África e da Ásia. 40% das vítimas são crianças com menos de 15 anos. O número de mortos está provavelmente subestimado, sendo os países mais afetados aqueles com menor capacidade diagnóstica. O custo total da doença seria de mais de cinco bilhões de euros por ano ou até mais de oito bilhões.
A raiva não é uma doença erradicável globalmente, pois o vírus pode circular na vida selvagem, mas pode ser eliminado localmente. O objetivo da OMS é atingir a eliminação regional da raiva terrestre (a raiva em morcegos não está incluída nessas definições), com zero mortes por raiva humana em todo o mundo, até 2030 (eliminação global da raiva). Raiva humana transmitida por cães.
Segundo a OMS, um país é considerado livre ou livre de raiva quando nenhum caso de raiva humana ou animal, transmitido pelo cão, foi confirmado por pelo menos dois anos. A OMS publica regularmente um mapa atualizado dos países em risco de acordo com 4 categorias: sem risco, risco baixo, moderado e alto.
O processo de eliminação é realizado em 4 fases: países "endêmicos" com casos humanos confirmados notificados a cada mês, "controle" diminuição acentuada de casos humanos após medidas coletivas, "zero mortes humanas" indica interrupção da transmissão ao homem da raiva canina , "eliminação" indica a cessação de toda a transmissão da raiva com a ausência de casos de raiva canina e humana.
A situação em um país onde a raiva é eliminada (erradicada localmente) ainda é frágil. É uma fase de “manutenção” que se refere ao monitoramento e prevenção de uma nova introdução de raiva com casos de raiva canina ou humana.
De acordo com os critérios da OMS e da OIE, a França cumpre as condições de um país livre da raiva desde 2010, mas devido aos riscos de reintrodução, a situação francesa está sob vigilância constante.
Raiva de carnívorosNa França, a raiva da raposa foi erradicada (decreto de 30 de abril de 2001Ministro da Agricultura). A erradicação foi realizada, entre outras coisas, por meio da vacinação preventiva de animais de estimação e pessoas potencialmente expostas ao vírus da raiva (morcegos, veterinários, etc. ) e por meio de um plano nacional de vigilância desta doença.
Nos veterinária , ecossistema , eco-epidemiológicos e de caça campos , esta zoonose é monitorado pelos ONCFS com a rede Sagir e o apoio de laboratórios especializados, incluindo LERPAS (Laboratório de Estudos sobre a raiva e patologia dos animais selvagens).
De 1968 a 2018, 42 cães e 3 gatos foram diagnosticados com raiva, todos importados. O surgimento desses casos deu origem ao atendimento de pessoas expostas, variando de 2 a 187 pessoas (dependendo da movimentação do animal).
Os casos de Marrocos, ocorridos em 2008, deram origem a processos judiciais relativos à eutanásia de cães suspeitos em contacto com animais raivosos. Os proprietários tiveram sucesso em registrar uma queixa de que seus cães não tinham sido diagnosticados com raiva.
Em setembro de 2020, o último caso de raiva em gatos ocorreu no final de outubro de 2013 em Val-d'Oise . O último caso de raiva canina data deMaio de 2015 (cachorro voltando da Argélia).
A França estava livre da raiva (mamíferos terrestres) desde o início de 2001 , ela perdeu esse status em 2008 para recuperá-lo em 2010.
Existe um risco residual de animais importados ilegalmente, em particular cães de países da Europa Oriental e do Norte da África (apesar da sanção planejada de ser condenado a cinco anos de prisão e 75.000 euros de prisão ). 'Multa).
Raiva humanaA raiva humana é monitorada por relatórios obrigatórios e pelo Centro de Referência Nacional do Institut Pasteur.
De 1970 a 2018, 23 casos de raiva humana foram diagnosticados na França, incluindo 8 casos com 5 anos ou menos. 22 foram casos importados, a maioria infectados na África, um dos quais havia sido contaminado por um transplante de córnea de um doador que voltava do Egito . O caso não importado ocorreu em 2008 na Guiana , provavelmente relacionado à contaminação por morcego.
O último caso importado morreu na França ( Rhône ) emoutubro de 2017, um menino de 10 anos mordido por um cachorrinho com quem brincava no Sri Lanka .
Raiva de morcegosForam identificados 48 casos positivos de morcegos raivosos de 1989 a 2014. Esses números são subestimados, uma vez que os morcegos são uma espécie protegida, o monitoramento não é realizado por amostragem ativa na natureza.
Esta raiva está ligada a um vírus diferente do da raiva vulpina, é um vírus primo com diferenças notáveis tanto em sua expressão (pode permanecer em estado latente por muito tempo) quanto em sua espécie-alvo. A única recomendação é tocar em morcegos apenas se for absolutamente necessário e com luvas, sendo os profissionais expostos objeto de acompanhamento especial.
Em geral, a raiva terrestre é eliminada ou controlada nos países da União Europeia, mas casos ocasionais de raiva canina ainda ocorrem na Europa Oriental. A raiva pode cruzar fronteiras afetando populações de raposas vulpes Vulpes ou transportando animais de estimação de países endêmicos.
A Finlândia e a Holanda foram declaradas livres da raiva desde 1991.
O alemão não conseguiu se livrar de alguns surtos persistentes em 2008, especialmente na Terra de Hesse . Este surto foi a fonte de várias infecções episódicas observadas em outros Länder. Assim, Baden-Württemberg (dezembro de 2004), Renânia-Palatinado (janeiro de 2005) e Kreiz de Kussel (Maio de 2005) revelou uma progressão da raiva em direção ao Ocidente. Essa "frente" avançava segundo várias estimativas a uma velocidade de 20 a 60 km por ano. Outras estimativas mais recentes mostraram uma progressão ainda mais rápida e em todas as direções a partir desta Terra de Hesse.
Em cada uma das Terras afetadas, a Alemanha realizou campanhas de vacinação oral para raposas . Dada a ausência de casos registrados em 2008 e 2009, a Alemanha solicitou a declaração do estado "livre" da raiva, assim como sua vizinha Áustria .
Desde 1998, a Alemanha detectou 642 animais afetados pela raiva, incluindo 44 animais domésticos , 422 raposas e 115 morcegos . No entanto, desde 2001, apenas oito casos de animais domésticos foram confirmados. Cinco humanos morreram de raiva.
O 28 de setembro de 2008, A Alemanha disse à Organização Mundial de Saúde Animal que conquistou a raiva em seu território.
Na Bélgica e em Luxemburgo, a raiva foi declarada eliminada em 2001. Mas em Maio de 2013, em Luxemburgo, um homem foi mordido em seu quarto por um morcego que caiu em sua cama durante a noite. O animal foi considerado portador do vírus.
A Suíça é reconhecida como raiva desde1 r de Janeiro de de 1999. A ocorrência da doença por casos terrestres em animais silvestres é muito rara. No entanto, o caso de morcegos ou animais portadores importados não está excluído. Além disso, desde essa data, foram observados três casos: um caso de morcego infectado foi notificado em 2002 no cantão de Genebra , o caso de um cão importado do Norte de África em 2003 , no cantão de Vaud , bem como um caso de mordida de morcego em agosto de 2017 no cantão de Neuchâtel .
O italiano foi capaz de erradicar a raiva em 1997, mas um surto nos Bálcãs e também na Áustria se desenvolve em 2011. Uma vacinação de animais está em vigor e, após um último caso selvagem detectado em 2011, a Itália foi novamente classificada como isenta em 2013.
No final de 2011, casos de raiva vulpina foram identificados na República da Macedônia, a 3 km da fronteira com a Grécia. A vigilância da raiva Vulpina foi implementada na Macedônia.outubro de 2012, os primeiros casos gregos de raiva vulpina foram identificados perto da fronteira com a Macedônia . Desde então, 16 casos de raiva em animais foram notificados à Organização Mundial de Saúde Animal na Grécia nas regiões da Macedônia Ocidental e Macedônia Central . O1 ° de março de 2013, As autoridades gregas relataram a ocorrência de um caso de raiva em um gato doméstico em uma fazenda na região da Tessália . “Segundo a OMS, os países vizinhos da Grécia são considerados de alto risco para a raiva. A Grécia está livre da raiva desde 1987. Os eventos desde outubro de 2012 e a extensão do surto devem levar rapidamente à perda do status de livre. "
A República Tcheca , após extensas campanhas de vacinação de raposas, viu seu último caso de raiva em 2002 e foi declarada livre emAgosto de 2004.
Na Polónia , são organizadas vacinações em massa de raposas, os casos concentram-se no sudeste do país, ao nível da zona de fronteira com a Ucrânia . Apenas cerca de vinte casos foram registrados em 2016.
Na África, o número de mortes por Raiva transmitida por cães é estimado em mais de 20.000 por ano, ou quase 36% dos casos globais. Muitas vidas poderiam ser salvas com a melhoria do acesso à PEP (profilaxia pós-exposição) e uma redução da raiva canina.
No Oriente Médio, essas mortes foram estimadas em 229 em 2015.
A Índia é o país mais afetado, com quase 60% das 35.000 mortes anuais na Ásia, representando quase 35% dos casos globais.
Na Ásia Central, ocorrem quase 1.875 mortes por raiva a cada ano.
Desde 2007, a ONG tibetana Tibet Charity organiza campanhas de vacinação de cães e gatos em Dharamsala e em regiões vizinhas como Chauntra, Gopalpur e Trilokpur. Nenhum caso de raiva foi registrado em 2007.
A República Popular da China registrou um pico de 3.279 casos de raiva humana em 2006. As províncias do sul e sudeste são as mais afetadas. A raiva está entre as três principais causas de morte por doenças infecciosas relatadas, atrás da AIDS e da tuberculose. Desde 2010, a China notificou de 2.000 a menos de 1.000 casos humanos por ano. A situação chinesa é caracterizada por um rápido desenvolvimento econômico, com mais animais de estimação e a indústria acompanhando, mas com falta de vigilância e controle, e falta de vacinas veterinárias de qualidade.
A República da China ( Taiwan ) esteve livre da raiva de 1961 a 2013, mas a doença reapareceu em 2013 entre os Melogales .
A raiva era galopante no Japão, com pico na década de 1920, mas a vacinação de cães e o controle de cães errantes reduziram os casos. Em 1950, foi aprovada uma lei de combate à raiva, sendo os últimos casos registrados em 1954 e 1957.
Desde aquela data, o Japão é considerado livre de raiva, embora casos contraídos no exterior, especialmente nas Filipinas, às vezes ainda sejam relatados.
A Austrália está oficialmente livre da raiva. Um primeiro caso foi relatado em 1867. Duas mortes foram registradas em 1987 e 1990, a doença tendo sido contraída no exterior. Há temores quanto à introdução desta doença por animais da vizinha Indonésia.
A raiva é uma doença obrigatória no Canadá que deve ser relatada. Morcegos, raposas árticas ou vermelhas, gambás, guaxinins ou animais de estimação são geralmente a causa das infecções. O Ontário é a província mais afetada.
Nos Estados Unidos, em 2007, a raiva canina foi declarada erradicada. Morcegos, gambás e guaxinins continuam sendo os principais vetores de infecção.
A epidemia de raiva começou em gambás no nordeste dos Estados Unidos a partir da década de 1970 e está se espalhando para outros estados. O controle da vacinação oral é mais difícil do que na Europa, pela diversidade de vetores, pelo tamanho das áreas a serem tratadas e pelo alto custo dessas campanhas.
Na América Central e do Sul, as campanhas sustentadas de controle da raiva canina reduziram significativamente os casos humanos. Em 2016, ocorreram 10 casos humanos transmitidos por cães em dois países, Haiti (8) e Guatemala (2). No entanto, existem 23 mortes humanas por raiva transmitida por animais que não cães: Brasil (3), Colômbia (2), Guatemala (1), México (2), Peru (15).
Em animais, os sintomas dependem da espécie em questão. São na maioria das vezes distúrbios comportamentais (furiosos, letárgicos, paralíticos ... ou intrincados, formas intermediárias, evoluindo umas para as outras), ou mesmo a atividade diurna de um indivíduo pertencente a uma espécie noturna.
Raiva de carnívorosEm cães, a raiva se desenvolve em três fases:
O veterinário, portanto, procura sistematicamente descartar a raiva em primeira instância, quando um cão vem para uma consulta com distúrbios nervosos.
Raiva herbívoraOs bovinos são muito suscetíveis à raiva; da mesma forma, os ovídeos e as cabras podem exibir formas furiosas de raiva. Mas geralmente eles não mordem e, em vez disso, atacam.
A raiva do cavalo é rara, mas é furiosa e dramática: o cavalo enfurecido avança em qualquer animal próximo, incluindo humanos, e em qualquer objeto até quebrar sua mandíbula. Ele também pode se rasgar e se morder.
A incubação varia, geralmente entre um e três meses (alguns dias a mais de um ano). Esse longo tempo de incubação torna possível a prevenção da vacina contra a raiva, mesmo após uma mordida.
Esse tempo de incubação varia de acordo com o tamanho da dose infecciosa (quantidade de vírus inoculado), o local de inoculação e sua riqueza em terminações nervosas. Por exemplo, uma mordida de raiva que estraga o rosto tem uma incubação mais curta do que uma mordida que coça o bezerro; ou uma mordida na mão do que uma mordida no tronco.
ComeçarOs primeiros sinais são inespecíficos, como dor no momento da inoculação. Pode haver prurido , uma reação local. A doença continua com o aparecimento de sinais neurológicos: ansiedade , confusão, agitação com distúrbios comportamentais com insônia , distúrbios das funções cerebrais superiores. Esses distúrbios evoluem para encefalite que pode se apresentar de duas formas: a forma furiosa (70 a 90% dos casos) e a forma paralítica (10 a 30% dos casos).
Forma furiosaA hidrofobia da raiva estaria presente com mais frequência quando a transmissão fosse feita por um cão. É um sinal clássico de raiva, consiste num espasmo ao engolir líquidos, com risco de asfixia e de transgressão. Este espasmo está ligado à hiperestesia da faringe e laringe (sensação de queimação terrível ao engolir água). Por reflexo pavloviano , os espasmos da hidrofobia da raiva são desencadeados na única percepção (visão, audição ...) ou evocação da água.
Muito menos comuns são a aerofobia que causa espasmo facial extenso desencadeado por uma lufada de ar atrás da orelha, com medo reflexo de correntes de ar ou de ar fresco, e fotofobia que é encontrada em muitas outras condições além da raiva.
A própria encefalite se manifesta por alucinações , visão dupla e possíveis delírios com um estado de agitação, que pode ser agravado por convulsões , febre. A morte ocorre poucos dias após a parada cardiorrespiratória.
De acordo com cronistas do XVII ° século, "A Sewen , em Masevaux Valley, no outono 1672 um picadas de lobo muitas pessoas, cada um está dando um riso e morrer após a picada. "
Forma paralíticaEm 10 a 30% dos casos, a doença assume a forma de paralisia ascendente semelhante à síndrome de Guillain-Barré . A evolução é mais longa, menos dramática, sem hidrofobia, mas em última instância quase sempre fatal. Esses casos são freqüentemente diagnosticados erroneamente, resultando em subnotificação de casos de raiva em todo o mundo.
O diagnóstico é feito pela pesquisa de RNA viral em uma biópsia de pele do pescoço ou por várias técnicas que detectam todo ou parte do vírus em tecidos infectados (pele, urina ou saliva) antes ou depois da morte.
A presença de anti-rábica anticorpo é inconstante e retardada. Seu ensaio por imunofluorescência no tecido cerebral após a morte é o método de referência confirmatório.
Na França, o diagnóstico em animais é baseado na demonstração do antígeno viral e no isolamento do vírus do tecido cerebral. Todas as solicitações de diagnóstico são tratadas pelo CNRR (Centro Nacional de Referência da Raiva). A cada ano, este centro recebe 1.300 amostras de animais com suspeita de morte ou eutanásia sob supervisão veterinária.
O tratamento anti-rábico curativo, também conhecido como profilaxia pós-exposição (PEP), deve ser realizado o mais rápido possível após uma ferida ou mordida de risco. A raiva difere de muitas infecções pelo longo período de incubação e pelo fato de que pode ser prevenida com o tempo pela vacinação, mesmo após a exposição aos vírus da raiva.
O tratamento anti-rábico PPE corresponde a uma “corrida acelerada” entre a propagação do vírus e o sistema imunológico do sujeito infectado, antes do aparecimento dos sinais clínicos. Pretende-se então acelerar a produção de anticorpos neutralizantes do vírus, por vacinação (imunização ativa) e, dependendo do caso, por imunoglobulinas específicas (imunização passiva).
De acordo com a OMS, o tratamento PEP precoce é 100% eficaz, mesmo com exposição severa. As principais causas de falha e mortes subsequentes estão relacionadas ao tratamento tardio, uma ferida mal tratada ou despercebida, dano direto ao nervo e tratamento PEP incompleto ou mal seguido.
Esta é a primeira etapa e consiste em tratar localmente para eliminar o máximo de patógenos ao nível da entrada da infecção por meios mecânicos (lavagem) e químicos (antissepsia). Nesse sentido, a ferida da picada deve ser imediatamente lavada com bastante água e sabão, enxaguada com água pura e, finalmente, desinfetada com um anti - séptico (álcool 70 °, derivado de iodo ...).
As principais feridas são tratadas na sala de emergência, onde são exploradas e reparadas cirurgicamente. A antibioticoterapia é indicada dependendo das circunstâncias. A prevenção do tétano é sistemática.
O risco de infecção por raiva depende de muitos fatores.
Já existe o fator territorial, com destaque para os países endêmicos da raiva de animais terrestres. Em outros países, como na França continental, a raiva em animais terrestres é considerada eliminada. Qualquer mordida de morcego no país, bem como qualquer mordida que ocorra em um país endêmico para raiva, está potencialmente em risco e deve ser tratada. Também persiste um risco excepcional no caso de morder ou lamber por um cão importado ilegalmente.
Também depende do destino do animal que morde, dependendo se o animal foi encontrado vivo (colocado sob vigilância) ou morto, ou não encontrado. Em território francês (exceto Guiana e Mayotte ), não é mais recomendado vacinar pessoas picadas por mamífero terrestre, quando o animal não está disponível (não encontrado); o risco residual de um animal importado infectado ser considerado insignificante no nível nacional francês, estimado em 7,52 × 10-10 .
Há também a natureza do contato: nas feridas por mordidas, arranhões, etc., o risco é alto, porém será menor pelo simples contato direto (lamber, tocar a face do animal) ou indireto (objetos sujos, animal que acaba de ser mordido pelo animal suspeito).
Também leva em consideração o local da possível picada (na face, pescoço e extremidades, são mais perigosos). Na ausência de tratamento, a probabilidade média de desenvolver raiva após uma mordida de um animal raivoso é de 55% para uma mordida na cabeça, 22% no membro superior, 9% no tronco e 12% no membro inferior. A interposição de roupas intactas (não rasgadas) é considerada protetora.
A OMS distingue três níveis de risco com um animal raivoso ou presumivelmente raivoso, essas recomendações se aplicam na França:
O tratamento pós-exposição é realizado em um centro anti-rábico. É baseado em várias injeções de vacina, associadas a imunoglobulinas específicas conforme o caso.
As imunoglobulinas anti-rábicas são de origem equina ou humana, sendo a última mais cara. Se possível, eles são injetados no nível da picada e ao mesmo tempo que a primeira injeção da vacina. Eles não devem ser injetados após o sétimo dia de tratamento de vacinação.
Na França, vacinas inativadas produzidas em culturas de células, tanto células Vero quanto células de embriões de galinha, são usadas. Existem diferentes protocolos de injeções intramusculares:
Em 2018, os dados disponíveis indicam que a via intradérmica equivale à via intramuscular na redução de custos e da dose necessária.
Em todos os casos, o paciente deve ser hospitalizado, com simples cuidados de higiene para a equipe, sendo o vírus transmitido ao cuidador apenas se a pele estiver lesada.
A raiva aberta, isto é, a raiva que já produziu seus primeiros sintomas (indicando que o vírus atingiu os centros nervosos), é uma doença quase sempre fatal em humanos. A ênfase está nos cuidados paliativos para pacientes com raiva confirmada, respeitando a privacidade, dignidade e necessidades culturais do paciente e de sua família.
Os principais tratamentos são a hidratação, tranqüilizantes como os benzodiazepínicos e sedativos como a morfina . O cuidado invasivo deve ser evitado.
Os casos de sobrevivência são bastante excepcionais. No final de 2004 , em Wauwatosa, em Wisconsin , um tratamento experimental permitiu salvar, sem vacinação, uma jovem adolescente americana , chamada Jeanna Giese, infectada por um morcego . O tratamento, já conhecido como Protocolo de Milwaukee , envolve colocar o paciente em coma induzido para retardar a progressão da doença e dar-lhe tratamento médico intensivo. Um artigo publicado em 2009 listou 25 tentativas de aplicar esse tratamento em sua primeira versão com taxa de sobrevivência de 8% (ou 2 em 25), e 10 em sua segunda versão com dois sobreviventes, ou 20%. Um artigo científico de 2016 e um relatório de especialista da OMS de 2018 recomendam que este protocolo não seja mais utilizado, devido à taxa de falha e sequelas graves em caso de sobrevida.
De acordo com esse relatório, os chamados tratamentos agressivos ou experimentais devem ser submetidos e aprovados por comitês de ética, após discussão com as famílias.
Qualquer caso de raiva deve ser relatado imediatamente ao gerente técnico ou à autoridade administrativa local. Qualquer cão que morde deve ser considerado suspeito de raiva, pois um cão infectado pode transmitir o vírus antes que apareçam os primeiros sintomas.
É necessário, portanto, se o diagnóstico for incerto, mantê-lo em quarentena sob observação por pelo menos quinze dias, com três exames veterinários nos dias 0, 7 e 15. O cão deve ser alimentado e regado. Se o cão estiver raivoso e se os sinais progredirem após os primeiros sintomas, ele pode ser sacrificado porque morrerá após dez dias.
Na Bélgica , França e Suíça , a raiva está na lista de doenças infecciosas de notificação obrigatória .
Especialmente em países onde a raiva é endêmica, é aconselhável evitar o contato com um animal desconhecido, doméstico ou selvagem, vivo ou morto.
Uma vacina preventiva contra a raiva existe e continua sendo recomendada na França para viajantes, profissionais e quiropterologistas em risco de exposição ao vírus. É inoculado em pessoas cuja atividade é um fator de risco para infecção. Veterinários ou pessoas que viajam para países onde a doença é endêmica são exemplos.
Observe que a cloroquina , um antimalárico, reduz a eficácia da vacina intramuscular contra a raiva, tanto na profilaxia quanto na pré-exposição.
A vacinação preventiva usa as mesmas vacinas que as da vacinação curativa. Na França, as duas vacinas humanas disponíveis pertencem a vacinas, conhecidas como geração 3 e , preparadas em culturas de células:
Existem outras vacinas, produzidas em outras culturas de células, como em células diplóides humanas (HDCV, “Vacina contra a raiva de cultura de células diplóides humanas”).
O protocolo é o recomendado pela OMS, em 3 injeções nos dias 0, 7 e 28. Quaisquer reforços subsequentes são realizados de acordo com monitoramento sorológico a cada 2 anos em situação de baixo risco e a cada 6 meses em risco. Esta vacina preventiva não dispensa a vacinação curativa em caso de picada: no sujeito já vacinado, não imunocomprometido, é reduzida para duas injeções nos dias 0 e 3.
Essas vacinas são muito superiores às vacinas antigas preparadas no tecido nervoso, tanto do ponto de vista de eficácia quanto de segurança. Desde 1984, a OMS recomenda o abandono completo dessas vacinas antigas. Em 2018, esse tipo de vacina no tecido nervoso ainda é usado em uso humano em quatro países: Argélia, Argentina, Bolívia e Etiópia.
Os efeitos colaterais das vacinas anti-rábicas em culturas de células são dor e inflamação leve em 35% a 45% dos vacinados, e eventos benignos como reação febril, dor de cabeça, tontura e problemas digestivos em 5 a 15% dos vacinados. As manifestações graves são raras e a ocorrência de distúrbios neurológicos não foi demonstrada.
O comércio internacional de animais domésticos e silvestres obedece a um regulamento que inclui a apresentação de um certificado veterinário internacional validado. Os regulamentos de cada país para a importação de animais vivos devem estar de acordo com os padrões da OIE .
As epizootias da raiva terrestre selvagem são tratadas por vacinação, especialmente por via oral. Reduzir as populações selvagens não é recomendado.
Raiva de cãesAs campanhas de vacinação em massa visam principalmente cães. Essa estratégia tem se mostrado eficaz em todos os continentes, interrompendo a transmissão entre cães e reduzindo a transmissão de cães para humanos e outros mamíferos, com uma cobertura vacinal mínima de 70%. Essa vacinação deve ser acompanhada, dependendo do contexto, pelo controle dos cães vadios, mas não pelo abate, o que é ineficaz a longo prazo e contraproducente (direcionar os cães vadios torna a vacinação dos cães domésticos negligenciada).
Da mesma forma, uma estratégia de esterilização de cães pode ser considerada em situações específicas, mas a prioridade é a vacinação, o meio mais eficaz de reduzir a raiva canina e, indiretamente, a raiva humana.
Fúria da raposaDurante a Segunda Guerra Mundial , a fúria da raposa reapareceu na Europa Oriental (possivelmente como resultado de lobos sendo exterminados dessas áreas). Registrada na Polônia em 1945, progride em direção ao oeste a uma velocidade média de 40 km por ano e atinge a França ( Mosela ) em 1968. Na década de 1970, a raiva das raposas se espalhou pelo quadrante nordeste do território francês. O máximo foi alcançado em 1989 (27 departamentos afetados e 4.212 casos de raiva animal confirmados em laboratório).
A Dinamarca se protegeu em sua fronteira com a destruição sistemática de raposas em uma faixa de 30 km de largura. Esse método tem sido criticado por sua eficácia em curto prazo, com raposas de regiões vizinhas reocupando as áreas tratadas. Na Suíça e na Alemanha, as tentativas de capturar raposas, vacinadas como cães (injeção intramuscular) e depois liberadas, são um fracasso porque são muito difíceis de realizar.
A partir de 1971, pesquisadores americanos demonstraram que era possível vacinar raposas por via oral com vírus vivo atenuado. Em 1978, os suíços foram os primeiros a aplicar esse método no campo, usando como isca cabeças de frango contendo uma cápsula da vacina.
Foi demonstrado em laboratório que o vírus pode ser transmitido oralmente a roedores. Também os outros países, apoiados pela OMS, preferem manter uma atitude cautelosa. Somente a partir de 1983 foram realizados outros ensaios com outras iscas e outras vacinas aprimoradas pela técnica de anticorpos monoclonais . Este é particularmente o caso de países como Luxemburgo, Bélgica, Alemanha, Áustria e Itália.
A França adotou este método de vacinação de iscas em 1986, caindo de helicópteros em 1988. A partir de 1990, a raiva da raposa diminuiu regular e drasticamente a cada ano, até atingir níveis insignificantes em 1998 (4 casos de raiva, cada um em uma espécie diferente: uma raposa morcego, um cachorro e um gato).
A vacinação das raposas ocorre durante a luta contra a raiva vulpina. Iscas contendo uma dose da vacina em cápsulas são colocadas, geralmente de helicóptero, e são comidas pelas raposas, permitindo a liberação da vacina. A vacinação oral foi testada pela primeira vez na Suíça em 1978.
Vacinações massivas deste tipo permitem erradicar a doença nas raposas. A taxa de vacinação das raposas deve ser de pelo menos 75%.
Raiva de morcegoCom relação à raiva de morcego, eles não são muito acessíveis. A educação pública é essencial. Em áreas onde morcegos hematófagos são portadores endêmicos de raiva (América do Sul), é recomendável se proteger de picadas de morcegos à noite. Assim, os viajantes na floresta dormirão sob uma rede mosquiteira, mesmo na ausência de mosquitos. A rede deve ser estendida o suficiente para que seja impossível que um morcego morda a pessoa através da rede.
Na Europa, a raiva indígena por morcego foi documentada desde 1954 na Alemanha, depois em outros países europeus (França em 1989). A espécie mais envolvida é um morcego insetívoro, serotina comum . Um morcego raivoso é caracterizado por atividade diurna, vôo impossível, paralisia ou agressão. Não é recomendável manusear um morcego no chão, encontrado em plena luz do dia.
Na Europa, é recomendável não manusear morcegos encontrados feridos no solo ou vagando fora de seu habitat durante o dia.