Medicina baseada em evidências

Medicina baseada em evidências

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Códigos - Q	QT31
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Aviso médico

A medicina baseada em evidências (ou medicina baseada em evidências  , ver outros sinônimos ) é definida como "o uso consciente, explícito e judicioso das melhores dados disponíveis para a tomada de decisões sobre os cuidados de cada paciente, [...] a prática de integrando cada experiência clínica com os melhores dados clínicos externos resultantes de pesquisas sistemáticas ” . O termo inglês Medicina Baseada em Evidências ( MBE ) é mais comumente usado e, às vezes, os termos medicina baseada em evidências ou medicina baseada em evidências . Essa evidência vem de estudos clínicos sistemáticos, como ensaios clínicos randomizados duplo-cegos , metanálises , possivelmente estudos transversais ou de acompanhamento bem construídos.

Desenvolvido pela primeira vez como um conjunto de técnicas educacionais para ler e avaliar a qualidade científica da impressionante literatura médica de hoje, "MBE agora é usado por gerentes, médicos e também para outros fins, como renovar a educação médica, ajudar no julgamento clínico ou até mesmo como uma justificativa para programas de racionalização de recursos financeiros e materiais na organização do cuidado ” .

Problema de tradução

O termo “  Medicina Baseada em Evidências  ” foi cunhado na década de 1980 no Canadá por Gordon Guyatt , na Faculdade de Medicina McMaster , para designar essa prática que os médicos desenvolveram por mais de uma década.

A evidência pode se traduzir em evidência (plural). "  Evidência  " também pode ser traduzida como evidência (no plural), o que é convincente , ou seja, o que forma a base da experiência do clínico (Ver Paradigma , infra ) em conjunto com a chamada pesquisa clínica "externa", e não, como muitas vezes se acredita, a única evidência da pesquisa clínica fora da experiência e julgamento específicos do médico: “Sem experiência clínica, a prática corre o risco de cair sob a tirania da evidência, uma vez que mesmo a melhor evidência externa pode ser inaplicável ou inadequada para o [ paciente específico a nosso cargo] ”. Em outras palavras, para que as evidências sejam conclusivas, elas devem ser avaliadas tanto de dentro quanto de fora da díade paciente-médico. "  Evidência  " refere-se a esses dois imperativos.

O problema é que a medicina abrange muito mais do que ciência, e a medicina EBM não é exceção; em particular, baseia -se implicitamente nos quatro pilares da ética médica , apontados por Joseph Watine, médico francês que analisou os campos das diretrizes da prática clínica e da MBE. Segundo Watine, tornou-se imperativo padronizar a terminologia, tanto em francês quanto em outras línguas.

Os debates em curso na comunidade de língua inglesa sobre o que EBM é e deveria ser, o que se diz ser e o que realmente é, sugere que o próprio termo representa um problema. Veja objeções ao EBM , infra .

Paradigma

De acordo com seus fundadores, David Sackett  (in) , William Rosenberg , Muir Gray  (in) , Brian Haynes e Scott Richardson , a medicina baseada em evidências combina:

• A experiência do clínico . “Por experiência clínica individual, queremos dizer a habilidade e o julgamento que cada clínico adquire por meio da experiência e prática clínica. A expertise se manifesta de várias maneiras, mas sobretudo por meio de diagnósticos eficazes ”.

• O paciente . “Bem como levando em consideração - com compaixão - os direitos, preferências e experiência do paciente nas decisões sobre seu tratamento. "

• Os melhores dados clínicos externos. "Por melhores dados clínicos externos, queremos dizer pesquisa clinicamente relevante, muitas vezes de pesquisa médica básica , mas principalmente pesquisa clínica nos testes de diagnóstico centrados no paciente mais precisos e precisos (incluindo exames clínicos )., Sobre o poder dos marcadores de prognóstico e, finalmente, sobre a eficácia e segurança dos regimes de tratamento , reabilitação e prevenção . "

Processar

O processo de EBM passa pelas seguintes etapas:

1. Formulação de uma questão clínica clara e precisa com base em um problema clínico proposto
2. Pesquisando a literatura para artigos clínicos relevantes e apropriados sobre o problema
3. Avaliação crítica da validade e utilidade dos resultados encontrados ( "nível de evidência" )
4. A aplicação dos resultados da avaliação na prática clínica para um atendimento personalizado de cada paciente.

EBM - conexão EPP:

1. Avaliação da Prática Profissional: Avalie as consequências para melhorar sua experiência clínica.

Nível de evidência na medicina baseada em evidências

Os dados da pesquisa fornecem evidências científicas (portanto, datadas ), considerando os resultados estatísticos dos ensaios clínicos. A ferramenta para a produção desse conhecimento preferida pelos pesquisadores é o ensaio clínico randomizado (ECR).

Classificação das recomendações

Classificação das recomendações

Escada	Definição
NO	Dados disponíveis que justificam uma recomendação de alto nível
B	Dados disponíveis que justificam uma recomendação de nível intermediário
VS	Dados insuficientes disponíveis para justificar uma recomendação

Nível de evidência: tipo de dados usados ​​nas recomendações

• a = Dados publicados em um jornal científico revisado por pares
• b = Dados apresentados em congresso científico com comissão de seleção e disponibilizados em forma de resumo.

Nível de evidência por tipo de dados

Escada	Definição
Eu a, b	Pelo menos 1 ensaio clínico randomizado - meta-análises de ensaios randomizados
II a, b	Ensaios clínicos não randomizados - Estudos de coortes ou caso-controle - Meta-análise de coortes ou estudos de caso-controle
III	Análise especializada com base em outros dados disponíveis

Níveis de evidência fornecidos pela literatura (estudos terapêuticos)

Níveis de evidência científica e graus de recomendações ( Haute Autorité de santé )

Nível de evidência científica fornecida pela literatura	Grau de recomendações
Nível 1 (LE1) Ensaios controlados randomizados de alto poder (número suficiente) - Meta-análise de ensaios clínicos randomizados - Análise de decisão com base em estudos bem conduzidos	Prova científica estabelecida A ( comprovado )
Nível 2 (LE2) Ensaios controlados randomizados de baixo poder (número insuficiente) - Estudos controlados não randomizados bem conduzidos - Estudos de coorte	Presunção científica B ( provável )
Nível 3 (LE3) Estudos de caso-controle	Baixo nível de evidência C ( aceito )
Nível 4 (NE4) Estudos comparativos com viés significativo - Estudos retrospectivos - Série de casos - Estudos epidemiológicos descritivos (transversais, longitudinais)	Baixo nível de evidência C ( aceito )
Na ausência de estudos	As recomendações são baseadas no consenso de especialistas

Extensão EBM

A abordagem MBE tem sido estendida a outras áreas para auxiliar nas decisões políticas com o objetivo de racionalizar a ajuda pública e pública: é a política baseada em evidências  (en) , que é “a cada vez mais evocada nas políticas de luta contra pobreza, mas também nos domínios da justiça ou da educação e, de um modo mais geral, do desenvolvimento ” .

A prática baseada em evidências é uma extensão da MBE às profissões da saúde e aos campos da educação .

Na França, a baseada em evidências é promovida, por exemplo, na pedagogia por Franck Ramus e na economia por Pierre Cahuc e André Zylberberg . O especialista em direito e Ministro da Educação Nacional, Jean-Michel Blanquer, confia na abordagem baseada em evidências para legitimar a reforma do governo de Édouard Philippe na educação. Esta abordagem inspiradora Jean-Michel Blanquer também influenciou as decisões sob a presidência de Nicolas Sarkozy no âmbito da prevenção contra a delinquência. Isso levou à criação de uma avaliação dos comportamentos de risco do jardim de infância.

Objeções ao EBM

Para ser totalmente compreendido, a EBM deve ser vista como uma das transformações da medicina ocidental. O projeto inicial foi tomado por influências mais profundas para colocá-lo em uma perspectiva prática mais ampla . O debate sobre sua relevância é polêmico.

Quando os fundadores da EBM desenvolveram a abordagem em medicina humana , a iniciativa levantou uma série de objeções na comunidade científica:

• Em nome da medicina ser uma arte tanto quanto uma ciência, os princípios da MBE apresentados como o paradigma dominante são vigorosamente opostos.

• Os pioneiros do EMB são pesquisadores que se apropriam das ferramentas do médico. Pretendendo diminuir a parte da subjetividade na decisão médica, leva a diversos desvios (como a aplicação mecânica das recomendações decorrentes dos estudos da MBE) e prejudica a liberdade intelectual do médico.

• O MBE visa, acima de tudo, reduzir os orçamentos destinados à saúde.

• A abordagem factual da doença e da terapia é baseada em modelos estatísticos em que a doença não é mais considerada do ponto de vista do indivíduo (do sujeito), mas do ponto de vista da população (do grupo).

• Há uma ausência de estudos e dados científicos para um determinado número de atos clínicos que nunca serão avaliados pela abordagem MBE ou estudos não representativos de pacientes aos quais afirmam se aplicar. Existem áreas cinzentas na prática clínica.

• Existem problemas a serem resolvidos na medicina de “primeiro contato” (especialmente na medicina geral), na maioria das vezes ligados a diversas patologias, onde as dimensões social, cultural, familiar e de saúde se misturam. O clínico geral também deve interpretar um modo individualizado de apresentação da doença, em vez de reconhecer um quadro clínico clássico. “Na maioria das vezes, é em uma emergência que o médico deve decidir. É sempre com os indivíduos que tem que fazer ”.
• A constatação da existência dessa lacuna entre as recomendações e a realidade nos obriga a reconsiderar o lugar do fator humano na prática médica. Esse fenômeno é descrito como inércia clínica, que é definida pela não aplicação pelos profissionais de recomendações e boas práticas, embora as conheçam. Essa lacuna resulta de uma divergência entre duas lógicas quando se trata de o médico implementar na "vida real", ou seja, no contexto cada vez único do paciente que tem diante de si, essa nova forma de fazer medicina. : de um lado a lógica objetiva, essencialmente estatística, dos grandes ensaios clínicos, de outro, a sua própria, subjetiva e baseada no ser humano aqui descrito com o nome por razões médicas. Para este autor, no entanto, essas duas lógicas podem ser conciliadas praticando uma medicina em que o modelo terapêutico esteja realmente centrado na pessoa, palavra esta que se aplica tanto ao paciente como ao médico que o trata.
• Na França, se MBE é geralmente bem aceita no contexto da avaliação de drogas, é muito menos em termos de avaliação das práticas em psicologia e psiquiatria. No entanto, alguns profissionais (apoiados por associações de pacientes) argumentam que este é um particularismo francês e que a generalização da MBE para a psicologia e a psiquiatria é possível e desejável.

EBM e Ética Médica

• A medicina “baseada em evidências” promove uma categoria de dados em detrimento dos “dados contextuais” . Os dados contextuais são específicos do caso: abrangem aspectos socioculturais, emocionais, psicossociais, institucionais e socioeconômicos e não são exclusivos do paciente. Médicos e instituições de saúde carregam valores que influenciam as decisões médicas da mesma forma que os dados científicos. Os ensaios clínicos randomizados (ECR), principal ferramenta metodológica da MBE, são insensíveis aos dados contextuais relativos à individualidade dos pacientes.

• A divulgação de evidências para fins clínicos tem uma ferramenta privilegiada: a recomendação (da prática clínica: RPC, ou da boa prática: RBP). A divulgação da informação científica deve ser sempre acompanhada de reservas devido ao caráter provisório de qualquer conhecimento produzido pela ciência.

• A EBM pode atrapalhar o julgamento clínico, pois a busca por evidências substitui a capacidade de julgamento do médico e, como resultado, produz protocolos de ação clínica que potencialmente tiram qualquer iniciativa dos médicos e cuidadores.

• O médico tem uma carga considerável na medicina baseada em evidências. Cabe a ele integrar as evidências em sua especialidade e levar em consideração as escolhas do paciente. As recomendações podem ser vistas como limites à autonomia e liberdade dos profissionais que podem ser confundidos. Muitas vezes faltam evidências úteis e relevantes. Ainda mais, a decisão mais bem fundamentada pode acabar não sendo eticamente aceitável ou contra os melhores interesses do paciente.

Revisões metodológicas e de avaliação

Este processo por fatos é um processo empírico - controlado sem "experiência natural" - usando o método experimental .

No entanto, segundo os críticos do CE, essa abordagem é limitada do ponto de vista epistemológico e metodológico, do ponto de vista prático e teórico. Os passos pelos fatos podem, portanto, ser considerados como o tecnocientismo ver “a miséria do cientificismo”. Além disso, na medicina dos Estados Unidos e Canadá, há a promoção da ciência baseada no intuito de ampliar a esfera de ação e, assim, levar em conta o que é negligenciado pela medicina baseada em evidências . No entanto, na França, esses debates não são divulgados.

Bibliografia

• Sharon E. Straus, W. Scott Richardson, Paul Glasziou, R. Brian Haynes, Medicina Baseada em Evidências . Medicina baseada em evidências , Elsevier coleção de bolso Medicina em francês ( ISBN  978-2-84299-773-1 ) , 304 páginas, ( 1 st  edição), 2007 (fevereiro) (livro + CD)

• Seguintes artigos na revista Médecine por S. Taïeb, P. Vennin, P. Carpentier:
  • MBE e escolha do paciente: (1) Decidir sobre “quais evidências”?
  • EBM e escolha do paciente: (2) EBM e práticas médicas
  • MBE e escolha do paciente: (3) Com quais informações?
  • MBE e escolha do paciente: (4) Para qual decisão?
  • MBE e escolha do paciente: (5) Medicina baseada em evidências: o valor da incerteza
• (pt) GIDEON (Global Infectious Diseases and EpidemiOlogy Network) Emerging Infectious Diseases, Center for Disease Control, 2003
• Bruno Falissard. “O sujeito estatístico da EBM se parece com meu paciente psiquiátrico? " in, Abel Guillen (2017), Ensaio epistemológico para a psiquiatria do amanhã . Erès.

• Laurent Catherine, Baudry Jacques, Berriet-Solliec Marielle et al., "Por que se interessar pela noção de"  política baseada em evidências  (en)  "? », Revue Tiers Monde , 2009/4 (n ° 200), p. 853-873. DOI: 10.3917 / rtm.200.0853. [ ler online ]

Veja também

Artigos relacionados

• Teste clinico
• Estudo randomizado duplo-cego
• Placebo (farmacologia)
• Efeito placebo
• Avaliação das práticas profissionais  : EPP em 2007.
• Prática baseada em evidências

links externos

• Recursos relacionados à saúde  :
  • (en)  Títulos de Assuntos Médicos
  • (cs + sk)  WikiSkripta
• Links EBM em www.chu-rouen.fr
• O site oficial da EBM em www.ebm-journal.presse.fr
• EBM , D r Oussama Zékri, Laboratório de Farmacologia Experimental e Clínica, 1998
• “  EsPeR  ” ( Arquivo • Wikiwix • Archive.is • Google • O que fazer? ) (Acessado em 30 de março de 2013 ) Avaliação de risco personalizada: ferramenta destinada a clínicos gerais (desenvolvida por INSERM)

Notas e referências

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6. “Sem experiência clínica, a prática corre o risco de se tornar tiranizada pela evidência, pois mesmo evidências externas excelentes podem ser inaplicáveis ​​ou inadequadas para um paciente individual. "
7. Note que "  medicina baseada em evidências  " não pode ser traduzido como "Medicina baseada em evidências" (em francês esta anglicismo é rejeitada pela Académie mais afeiçoado et baser , langue-fr.net ). Alguns médicos preferem o termo "medicamento com base no nível de evidência" .
8. “Por experiência clínica individual, entendemos a proficiência e o julgamento que os médicos individuais adquirem por meio da experiência clínica e da prática clínica. O aumento da experiência é refletido de muitas maneiras, mas especialmente em um diagnóstico mais eficaz e eficiente e na identificação mais cuidadosa e no uso compassivo das condições, direitos e preferências individuais dos pacientes ”
9. "Por melhor evidência clínica externa disponível, queremos dizer pesquisa clinicamente relevante, muitas vezes das ciências básicas da medicina, mas especialmente da pesquisa clínica centrada no paciente sobre a exatidão e precisão dos testes de diagnóstico (incluindo o exame clínico), o poder dos marcadores de prognóstico, e a eficácia e segurança dos regimes terapêuticos, de reabilitação e preventivos. A evidência clínica externa invalida os testes de diagnóstico e tratamentos previamente aceitos e os substitui por novos que são mais poderosos, mais precisos, mais eficazes e mais seguros. "
10. Laurent Catherine, Baudry Jacques, Berriet-Solliec Marielle et al., “Por que se interessar pela noção de“ política baseada em evidências ”? », Revue Tiers Monde, 2009/4 (n ° 200), p. 853-873. DOI: 10.3917 / rtm.200.0853. URL: https://www.cairn.info/revue-tiers-monde-2009-4-page-853.htm [arquivo]
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