Especialidade | Doenças infecciosas , dermatologia , neurologia e cardiologia |
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ICD - 10 | A69.2 |
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CIM - 9 | 088,81 |
DiseasesDB | 1531 |
MedlinePlus | 001319 |
eMedicine | 330178, 965922 e 786767 |
eMedicine | med / 1346 ped / 1331 neuro / 521 emerg / 588 |
Malha | D008193 |
Incubação mín. | 1 dia |
Incubação máxima | 44 d |
Sintomas | Eritema migratório crônico , fadiga , dor de cabeça , artralgia , mialgia , fasciculação , parestesia , vertigem , arritmia cardíaca , dor neuropática crônica ( d ) , febre , neurite , meningite , meningoencefalite ( en ) , miocardite , artrite , encefalomielite ( en ) e cardiomiopatia hipertrófica |
Doença transmitida | Transmissão por carrapatos ( d ) , Ixodes pacificus e Ixodes scapularis |
Causas | Borrelia burgdorferi |
Medicamento | Ceftriaxona , cefuroxima , amoxicilina , doxiciclina e azitromicina |
Paciente do Reino Unido | Doença de Lyme-pro |
A doença de Lyme é uma doença transmitida por um vetor e uma zoonose (doença infecciosa que afeta humanos e muitos animais). A doença de Lyme deve o seu nome às cidades de Lyme e Old Lyme , duas cidades dos Estados Unidos , no estado de Connecticut, onde foi relatada pela primeira vez em 1975 e identificada em 1977. Transmitida por picadas de agulha, carrapatos duros Ixodes é uma doença bacteriana causada por borrelia ( Borrelia burgdorferi , estritamente definida, predominante na América do Norte).
A expressão borreliose de Lyme designa frequentemente “doença de Lyme europeia”, devido a uma maior diversidade de borrelia (principalmente Borrelia garinii , B. afzelii … ou B. burgdorferi no sentido lato). A doença de Lyme e a borreliose de Lyme são freqüentemente sinônimos, devido à Borrelia burgdorferi no sentido amplo. As outras borrelioses são chamadas de febres recorrentes (cosmopolita transmitida por piolhos e regional por carrapatos moles ).
A doença é caracterizada por grande diversidade (genética, epidemiológica, clínica e diagnóstica) por ser multiorgânica (podendo acometer diversos órgãos) e multissistêmica , podendo acometer diversos sistemas com, portanto, manifestações clínicas polimórficas (cutâneas, reumatológicas e neurológicas ) Está se expandindo, tornando-se a doença transmitida por vetores mais comum transmitida aos humanos no hemisfério norte.
Em quase 90% dos casos, é efetivamente tratada com antibióticos por 2 a 4 semanas. Não tratada, pode evoluir ao longo de vários anos, passando classicamente por três estágios mais ou menos diferenciados, às vezes intercalados com períodos de latência e que podem se sobrepor para determinados sintomas. Após uma possível fase de dormência, a doença pode, de forma aguda ou crônica, assumir formas mais cutâneas, articulares ou neurológicas.
A existência e o significado de formas não curadas pelo tratamento padrão, ou a atribuição de patologias crônicas à doença de Lyme, colocam o problema da "doença de Lyme crônica", a complexidade do diagnóstico clínico, interpretação problemática de testes sorológicos, diretrizes contraditórias para o diagnóstico, tratamento e o manejo de antibióticos na doença de Lyme crônica alimenta uma controvérsia social conhecida como Guerra de Lyme nos Estados Unidos ou Escândalo de Lyme na França.
A borreliose existe há muito tempo:
Em 1969 , foi publicado nos Estados Unidos o primeiro caso documentado de eritema crônico de migrante, ocorrido em um caçador na floresta.
Em 1975 , duas mães na cidade de Lyme com crianças diagnosticadas com artrite reumatóide juvenil observaram que muitas outras crianças na cidade tinham problemas semelhantes. Alertada, uma equipe de epidemiologistas da Universidade de Yale , liderada por Allen Steere, rapidamente destacou uma situação atípica:
Allen Steere (em) chamou então a doença de "doença ou artrite de Lyme" o nome da cidade, atribuindo-a a uma transmissão por carrapato em um artigo publicado em 1977.
Em 1977 , a picada do carrapato Ixodes dammini (agora Ixodes scapularis ) foi relatada em um caso humano de eritema migrante crônico.
Em 1982 , Willy Burgdorfer isolou a bactéria espiroqueta responsável pela doença no trato digestivo de I. scapularis , conhecido como “carrapato de cervo” na América do Norte. Após a inoculação no coelho, mostra que esta espiroqueta pode causar eritema migrans. Ele também observou uma forte reação entre o soro dos pacientes e a bactéria. É em sua homenagem que esta bactéria receberá o nome de Borrelia burgdorferi em 1984 . Ao mesmo tempo, espiroquetas idênticas ou semelhantes foram detectadas na Europa (Suíça), em carrapatos Ixodes ricinus .
A responsabilidade desta espiroqueta será confirmada isolando-a do sangue, da pele e do líquido cefalorraquidiano de pacientes com doença de Lyme.
Em 1984, o dermatologista alemão Klaus Weber demonstrou aumento de anticorpos do tipo IgG no sangue de pacientes com acrodermatite atrófica crônica , estabelecendo assim uma primeira relação entre as manifestações precoces e tardias da doença.
Ainda são bactérias do gênero Borrelia , classificadas entre os espiroquetas por seu caráter serpentiforme e espiral.
Borrelia burgdorferi sl ( sensu lato) designa um “complexo” de cerca de 30 espécies, várias das quais são patogênicas para o homem. Os três principais são: Borrelia burgdorferi ss ( sensu stricto ), B. garinii , B. afzelii . No início do XXI th métodos de século genética molecular (tipagem molecular de bactérias) foram usados para detectar novas espécies patogénicas para os humanos: como B. spielmanii ou B. bavariensis Eurásia, ou B. bissettii Eurásia, América, Austrália .
Também foi demonstrado (em 2016) que certas cepas da mesma espécie de Borrelia são mais patogênicas para humanos do que outras.
Qualquer que seja a espécie de Borrelia envolvida, o ataque inicial pode se manifestar (às vezes) por eritema migrans; caso contrário, as evoluções diferem. As associações não são absolutas, mas preferenciais, explicando em parte a predominância geográfica de certas formas complicadas da doença.
Os vetores são principalmente carrapatos do gênero Ixodes . Esses vetores principais têm em comum o fato de terem um ciclo de transmissão com três hospedeiros sucessivos, em floresta ou prados úmidos, de 2 a 7 anos dependendo da espécie e do clima. Na América do Norte, o principal vetor é Ixodes scapularis [ = I. dammini ], no Nordeste e no Centro-Oeste. Todos os estágios, especialmente ninfas e fêmeas adultas, podem morder humanos. Ixodes pacificus , a fonte de cerca de 5% dos casos relatados nos Estados Unidos, é encontrado no oeste. Sua eficácia patogênica em humanos é mais baixa (apenas o estágio adulto pica em humanos).
Na Eurásia e especialmente na Europa, o principal vetor é o Ixodes ricinus . É predominante em regiões arborizadas, picando humanos em todas as fases (larvas e ninfas na primavera, adultos no final do verão).
Na Eurásia temperada e fria, especialmente na Ásia e na maior parte da ex-URSS , o principal vetor é o Ixodes persulcatus .
Certos artrópodes sugadores de sangue , como mutucas , mosquitos, etc. , podem ser vetores potenciais de Lyme. Este possível papel do vetor acessório está em discussão.
Relações entre carrapatos e borreliaA proporção de carrapatos infectados varia muito dependendo do estágio de desenvolvimento, espécies, estações e regiões: menos de 2% de I. pacificus na Califórnia, até 30% dos carrapatos infectados na França, 60% na Áustria e 100% na Long Island .
Na França, um estudo realizado em 2021 pelo INRAE mostra que 15% dos carrapatos que picam humanos são portadores da bactéria Borrelia bugdorferi sensu lato .
A bactéria desenvolve-se em duas fases: multiplica-se primeiro no intestino médio da larva , nesta fase a bactéria é " imóvel ", ou seja, incapaz de se mover sozinha. Então, em uma segunda fase, sob o efeito do repasto sanguíneo (de um primeiro pequeno roedor hospedeiro), a bactéria torna-se móvel e capaz de penetrar na hemocele do carrapato e atingir as "glândulas salivares" do carrapato. Ninfa ou carrapato adulto.
De lá, ele passa para a saliva e é injetado nos seguintes hospedeiros (mamífero, ave, réptil ...). Isso explica por que geralmente é pela picada de uma ninfa do carrapato, e não pela picada de uma larva, que a bactéria é transmitida aos grandes mamíferos.
Excepcionalmente, a bactéria também pode se espalhar para os ovários do carrapato, o que dá origem à chamada transmissão transovariana “vertical”, em que o carrapato transmite a bactéria diretamente para sua prole. Isso explica porque, nesses casos, uma larva de carrapato pode ser infecciosa, antes mesmo de ter feito uma refeição de sangue.
Em 2017, o INRA lançou um projeto de ciência cidadã para melhor conhecimento dos vetores da doença de Lyme, no âmbito do plano nacional de controlo da doença de Lyme. Um aplicativo para smartphone permite que todos os cidadãos relatem picadas de carrapatos, e eles são convidados a enviar carrapatos a laboratórios para analisar e conhecer melhor a distribuição de espécies de vetores e Borrelia.
O reservatório de borrelia consiste em pequenos roedores, principais carrapatos hospedeiros na fase de larvas ou pupas. Nesse estágio inicial, as larvas e pupas se alimentam primeiro da mesma espécie de pequeno roedor. No início do verão, as ninfas infectadas infectam seu hospedeiro e, no final do verão, o hospedeiro infectado infecta as larvas. A larva infectada muda , pupa e o ciclo começa novamente no ano seguinte. Este ciclo inicial é essencial para a manutenção da borrelia na natureza.
À medida que continuam a se desenvolver (da ninfa ao adulto), os carrapatos contaminados transmitem a bactéria a outros hospedeiros (roedores, grandes mamíferos, pássaros, às vezes répteis). Nesse ponto, os carrapatos se reproduzem e o ciclo começa novamente. Esta parte do ciclo é essencial para a manutenção dos carrapatos, mas não para a borrelia .
As espécies que desempenham um papel real de reservatório podem variar entre países e regiões. Na Europa, mais de 300 espécies foram identificadas desta forma: principalmente pequenos roedores, mas também mamíferos de médio porte (raposa, lebre, etc.) ou mamíferos de grande porte como veados ou mesmo pássaros. Estas espécies de reservatório são aquelas de animais selvagens que vivem em áreas arborizadas, vegetação rasteira, prados, úmidos e temperados ... em contato regular e permanente com o habitat habitual dos carrapatos. Os ciclos europeus parecem mais complexos e variados do que na América.
Na América do Norte, ao contrário da Europa, as espécies de reservatório predominantes se destacam com mais clareza. Por exemplo, no Nordeste e no Centro-Oeste: o camundongo-de-pés-brancos e o veado-de-cauda-branca . Aves migratórias podem desempenhar um papel importante na disseminação de carrapatos no Canadá.
Animais domésticos também podem ser infectados, em particular cães, ovelhas, bovinos e cavalos, que podem apresentar danos nas articulações (cavalos) ou nos rins (cães), ao contrário das espécies selvagens com infecções invisíveis.
O humano que entra neste ciclo, expondo-se aos carrapatos, é na verdade um hospedeiro terminal acidental de carrapatos.
Um único carrapato pode injetar até cinco patógenos diferentes em seu hospedeiro, juntos ou de forma retardada, a coinfecção com várias espécies de Borrelia em carrapatos parecendo ser a regra, e não a exceção.
Assim, as possíveis coinfecções transmitidas por carrapatos aos humanos são:
Agentes conhecidos diferentes de Borrelia causam geralmente sintomas inespecíficos (dor de cabeça, dores nas articulações e musculares, fadiga, etc.) e febre mais alta do que na doença de Lyme.
O impacto real na saúde de outros patógenos potenciais que constituiriam um “patobioma” do carrapato ainda é pouco compreendido. De acordo com Johnson et al. (2014), as coinfecções poderiam, pelo menos parcialmente, explicar a variabilidade da gravidade e das manifestações clínicas, por vezes crônicas, observadas na expressão da doença de Lyme;
Os humanos são contaminados quando encontram carrapatos vetores (contaminados), que são encontrados principalmente em áreas úmidas de floresta com vegetação rasteira; da primavera ao início do outono. Eles estão localizados no tapete vegetal a menos de um metro de altura.
Eles caçam "à espreita", detectando a presença de um hospedeiro próximo usando sensores sensíveis a CO 2 , calor e substâncias bioquímicas ( órgão de Haller ).
Uma vez no corpo do hospedeiro, o carrapato procura áreas quentes e úmidas como as dobras do corpo: nos humanos, dobra do cotovelo ou joelho, axila, virilha ... Pode passar por baixo da roupa e chegar à pele onde está fixado por sua tribuna para fazer sua refeição de sangue.
Essa refeição de sangue dura de 3 a 5 dias. A transmissão ocorre durante a refeição, pela passagem de bactérias do trato digestivo do carrapato para suas glândulas salivares. Saliva e bactérias são inoculadas na epiderme , não diretamente em um vaso sanguíneo. Essa progressão não começa até depois da picada do carrapato, leva várias horas para que se torne contaminante. Além disso, um carrapato que é removido rapidamente não transmite doenças.
O risco de desenvolver a doença de Lyme após uma picada de carrapato é da ordem de 1 a 5%. Apenas um terço dos pacientes com doença de Lyme conhece ou lembra de uma picada de carrapato.
A transmissão direta de mãe para filho no útero é possível quando a mãe é infectada durante a gravidez. A doença não tem efeito sobre o feto se a mãe for tratada com antibióticos apropriados.
Os outros modos de transmissão não foram demonstrados: de pessoa para pessoa (tocando, beijando ou fazendo sexo), por ar, água, comida, amamentação, transfusão de sangue, etc.
Não há risco de contaminação direta de um animal infectado.
O CDC dos EUA recomenda que os pacientes de Lyme com infecção ativa durante a antibioticoterapia não doem sangue, pois aqueles que concluíram o tratamento podem ser doadores. Na França, a atitude é semelhante (adiamento temporário).
A doença de Lyme existe em todos os continentes, mas é predominante na zona temperada do hemisfério norte, onde é o principal vetor da doença (incluindo na Europa). A doença afeta mais crianças pequenas e maiores de 45 anos, com um pico de frequência correspondente à atividade do carrapato (início da primavera ao final do outono). As áreas do norte e de grande altitude são cada vez mais afetadas, sem dúvida porque estão aquecendo .
Nos Estados Unidos , quase 30.000 casos são notificados ao CDC a cada ano , 95% dos quais em 14 estados do nordeste e centro - oeste , mas estudos estimam que o número de casos diagnosticados seja da ordem de 300.000, com a mesma distribuição geográfica . A prevalência da doença também está aumentando no Canadá , notavelmente demonstrada por monitoramento sorológico em cães; em 2019, estimou-se que cerca de um terço dos casos foram notificados em áreas de emergência da doença no Canadá.
Na Europa , sua incidência aumenta com um gradiente sul-norte e oeste-leste, geralmente entre uma latitude de 35 ° Norte e 60 ° Norte, e abaixo de uma altitude de 1300 m . Estima-se em 65.000 casos por ano, distribuídos de forma heterogênea, com máximo na Eslovênia e na Áustria com mais de 100 casos por 100.000 habitantes.
Na Bélgica , de 2000 a 2016, em média 200 a 300 pessoas foram hospitalizadas por ano por esta doença; quase 10.000 consultam um clínico geral para o eritema migratório .
Na Suíça , haveria 200 a 600 consultas por ano para novos casos da doença de Lyme (estimativa para 2008-2018).
Na França , em 2005 , foram estimados 43 casos por 100.000 habitantes. Essa taxa subiu para 84 [70-98] casos por 100.000 habitantes em 2016 , mas com incidência variando muito dependendo da região: a doença parece excepcional na orla do Mediterrâneo (clima muito seco para o vetor), mas chega a mais de 100 casos por 100.000 habitantes no Leste e Limousin e pode exceder 200 casos por 100.000 habitantes em certas regiões de acordo com a rede Sentinelles em 2018.
Atividades arriscadasCaminhadas na floresta, camping, jardinagem, atividades naturalizadas, caça, trabalhos agrícolas e principalmente florestais expõem as pessoas à doença:
Nota: Os fatores de risco foram semelhantes para borreliose de Lyme diagnosticada por teste de Western blot ou com base na história clínica.
A epidemiologia da doença de Lyme é a de uma zoonose "com focos naturais", ou seja, cuja distribuição é irregular com zonas endêmicas localizadas, separadas por zonas mais ou menos livres (à escala nacional - diferenças regionais - como em escala regional - diferenças locais -, etc. ).
Este zoneamento varia no tempo e no espaço, dependendo das condições climáticas e ecológicas, da estação, do número e movimento dos hospedeiros (pássaros e grandes mamíferos em particular ...) portadores de carrapatos e / ou borrelia.
A progressão da doença desde a década de 1970 resulta principalmente do aumento da incidência e da extensão das áreas afetadas, e menos de uma melhoria na detecção e vigilância.
O aumento da prevalência desta doença pode ser decorrente da evolução genética de agentes, vetores e hospedeiros, em relação às mudanças nos ecossistemas.
O aquecimento global resulta em temperaturas mínimas mais altas (noite e inverno) e primaveras mais cedo, o que provavelmente afeta a distribuição local dos carrapatos, sua densidade populacional e taxa de sobrevivência.
Além deste fenômeno global, existem silvicultura e desenvolvimento agrícola: drenagem , floresta e paisagem fragmentação , corte raso , reflorestamento , etc. Essas atividades humanas podem perturbar a dinâmica das populações faunísticas e os equilíbrios sylvocynégétique .
Esses processos reduzem a biodiversidade , considerada um elemento estabilizador. Eles se manifestam por um aumento na densidade de vertebrados domésticos e selvagens (hospedeiros reservatórios competentes) com um declínio em seus grandes predadores.
América do NortePor exemplo, na América, veados de pés brancos e ratos de pés brancos (hospedeiros primários para carrapatos do vetor Lyme) experimentaram rápido aumento na densidade.
No Nordeste, o XVII º século para o início do XIX ° século, os colonos apuradas vastas extensões de florestas para atividades agrícolas com um virtual desaparecimento de veados e seus predadores. No final do XIX th século, a região foi industrializados e agricultura declina; terras abandonadas são reflorestadas, habitat favorável à multiplicação do veado-de-cauda-branca. Durante o XX th século, esse reflorestamento é acompanhada por um desenvolvimento residencial suburbana na área arborizada. As condições estão então maduras para uma maior proximidade permanente camundongos-veados-carrapatos-humanos.
EuropaNa Europa, como na América do Norte, o aumento da presença humana na floresta ou na orla da floresta (habitat periurbano, caça ou atividades de lazer, etc.) aumenta a possibilidade de contato entre carrapatos, humanos e seus animais domésticos. (cachorro, cavalo ...).
O contexto de guerra e guerra civil também pode favorecer esse tipo de zoonose; assim, na Sérvia , logo após o início das guerras conhecidas como Guerras da Iugoslávia , notou-se um forte aumento nos casos de borreliose de Lyme.
A globalização , o comércio internacional e o turismo também desempenham um papel importante na distribuição geográfica de hospedeiros e parasitas. Por exemplo, na França, um novo animal de estimação , o esquilo coreano ou esquilo siberiano , lançado na natureza por seus proprietários, era suspeito de ser um novo hospedeiro reservatório porque se adaptou rapidamente: uma das maiores populações de esquilos (entre dez e vinte mil indivíduos) é, portanto, encontrada na floresta de Sénart .
Após a inoculação, exceto no caso de alergia à saliva do carrapato, há pouca reação inflamatória imediata, porque a borrelia pode modificar seus antígenos de superfície, proteínas da superfície externa ou Osp (AF), e escapar das primeiras defesas imunológicas. Se não forem tratados, eles se difundem localmente na pele a partir do local da inoculação ( eritema migrans ).
Eles então se difundem através do sangue para os tecidos articulares, neurológicos e cardíacos. No sujeito imunocompetente , após várias semanas ou meses, as respostas de anticorpos geralmente controlam a infecção disseminada, mesmo sem tratamento, e os sintomas diminuem.
Em espécies reservatório de borrelia, como camundongos, as infecções não parecem ser patogênicas, apesar da persistência da bactéria ao longo da vida, sugerindo que o sistema imunológico de alguns hospedeiros selvagens co-evoluiu com a bactéria para "tolerá-la".
Os humanos não são hospedeiros reservatórios naturais; seu sistema imunológico permanece ativado até que a bactéria seja eliminada (a bactéria pode persistir por muito tempo em locais localizados em vários tecidos). Essa persistência e seu significado médico em vários tecidos são discutidos. Não tratada, a bactéria foi demonstrada anos após a inoculação, especialmente em lesões cutâneas tardias ( acrodermatite atrófica crônica ou ACA).
Foi recentemente (2019) confirmado que em alguns casos, mesmo após um tratamento antibiótico intenso e de longo prazo, a bactéria pode persistir por muito tempo no corpo, em vários órgãos (por exemplo , cérebro , coração , rins e fígado ), no forma de agregados (do tipo biofilme ) protegidos do sistema imunológico por alginato .
Essa persistência também é observada no modelo animal ( in vivo , em camundongos imunocompetentes , cães e primatas não humanos nos quais foi encontrada uma forma de B. burgdorferi que sobreviveu ao tratamento com antibióticos).
Em macacos e rhesus e em camundongos infectados voluntariamente, recentemente demonstramos claramente essa persistência de Borrelia viva e metabolicamente ativa, após um tratamento com antibióticos que supostamente os erradicou.
Estudos em humanos também forneceram evidências clínicas da existência de uma forma crônica da doença de Lyme que pode ser explicada por infecção espiroqueta persistente, por exemplo, 3 meses após o tratamento para paralisia facial , em tendões., Em um caso de artrite de Lyme crônica ou em pacientes cujos sintomas persistiram após o tratamento com antibióticos.
Em humanos, a infecção não cria imunidade protetora, mesmo se os anticorpos ainda estiverem presentes.
Classicamente, a doença evolui em três fases, não obrigatórias. Cada fase pode ser reveladora ou se enredar em outra, com surtos ou remissões em cada fase. Além das variações de acordo com as áreas geográficas (América e Eurásia), a doença também é variável de acordo com os pacientes (alguns apresentam apenas a fase primária, outros a fase terciária).
A fase primária, ou fase inicial localizada, que ocorre 3 a 30 dias após a inoculação, é uma fase cutânea, representada pelo eritema migrante. Em 20 a 30% dos casos, está ausente ou passa despercebido.
A fase secundária, ou disseminada precocemente, se manifesta nas semanas ou meses após a inoculação. Pode ser revelador (apareça primeiro). Dependendo do caso (germe causal relacionado à área geográfica), os distúrbios podem ser neurológicos, articulares, cardíacos ou cutâneos.
Essas duas primeiras fases às vezes são agrupadas em uma única fase chamada de precoce, especialmente na Europa, porque os distúrbios são diversos (maior variedade de borrelia). A doença de Lyme se apresenta como um todo polimórfico (doenças aparentemente diferentes). Já na América do Norte, a doença de Lyme se apresenta mais de forma articular, única ou predominante.
A fase terciária ocorre meses ou anos após a inoculação. É um sinal de infecção persistente ou ressurgente, mas também pode ser revelador. Essas formas tardias são reconhecidas quando formam conjuntos típicos e coerentes do ponto de vista clínico e biológico. Eles são discutidos ou controversos quando a clínica não é característica e a biologia não é validada.
A existência e a importância das formas assintomáticas estão em discussão. Sua frequência seria da ordem de 5% de soropositivos em áreas endêmicas e até 20% em populações de risco (trabalhadores florestais). Esses casos assintomáticos indicariam um contato antigo com a bactéria ou uma infecção antiga que foi curada.
É uma fase precoce e local, produzindo o eritema migrans característico, mas não sistemático. Corresponde a uma infecção cutânea inicial, localizada ao redor do ponto da picada.
Esta lesão aparece 3 a 30 dias depois. É mais freqüentemente encontrado nos membros inferiores ou na parte inferior do tronco; mais raramente na cabeça (crianças pequenas).
É um eritema anular com borda ativa que se estende de forma centrífuga, enquanto o centro se esclarece com uma pequena mancha vermelha central (sequela da picada do carrapato). O diâmetro inicial do anel é de alguns cm, depois chega a 15 cm em média, podendo ultrapassar 20 cm (foi publicado um caso de 70 cm).
Este eritema migrans pode ter algumas diferenças entre sua forma americana e europeia.
Forma europeiaA lesão é única, ligeiramente quente, mas indolor e sem coceira. Na Europa, onde a doença é mais frequentemente causada por B. afzelii ou B. garinii , a inflamação geralmente é menos intensa nesse estágio do que na América do Norte, e o crescimento (migração) do eritema costuma ser mais lento.
Esse eritema migrante costuma ser isolado, sem febre, sem síndrome inflamatória. Mais raramente, pode haver sinais de disseminação precoce com febre, dor e distúrbios neurológicos.
Forma americanaFreqüentemente, é feito de lesões múltiplas. A parte central permanece vermelha ou escura e torna-se mais endurecida . Sua borda externa também permanece vermelha, mas mais raramente, a porção da pele entre o centro e a borda retorna à cor normal. Às vezes, uma necrose central ou uma vesícula aparece no local da picada, possivelmente com coceira intensa e persistente, se a doença não tiver sido tratada precocemente.
Mais frequentemente do que na Europa, pode haver sinais de disseminação precoce com febre, dor e distúrbios neurológicos.
Quando os aspectos característicos dessas duas formas estão presentes, o eritema migrans é praticamente patognomônico , sendo suficiente por si só para o diagnóstico.
Esse eritema migrante se resolve espontaneamente em 4 a 6 semanas. Com o tratamento precoce, a evolução é mais rápida: a lesão desaparece em menos de uma semana e a doença não progride para formas mais complicadas.
Na maioria das vezes ocorre algumas semanas a alguns meses após a inoculação, quando a lesão inicial permaneceu ausente ou passou despercebida, ou sem terapia antibiótica adequada.
Esta etapa corresponde à disseminação bacteriana, seguida pelo foco em tecidos específicos.
As manifestações são dominadas na Europa por distúrbios neurológicos ("neuroborreliose") e na América por distúrbios reumatológicos ("artrite de Lyme"). Mais raramente, doenças cardíacas, cutâneas e oculares são encontradas.
Se a fase primária estiver ausente (revelando a fase secundária), o diagnóstico pode ser confirmado pela combinação de argumentos clínicos, epidemiológicos e biológicos (nesta fase, a infecção ativa é geralmente detectável no líquido cefalorraquidiano e em testes sorológicos. Relevante, melhor do que em fase três).
NeuroborrelioseA incidência dessas neuroborreliose (formas neurológicas da doença de Lyme) varia de acordo com o país e a região. Na Europa, mais de 15% das neuroborrelioses são encontradas entre as doenças de Lyme, enquanto nos Estados Unidos essa proporção não ultrapassa 8%.
Na Europa, também varia por região, por 100.000 habitantes: Dinamarca 0,5 caso, Suécia 1 caso, Alemanha 3 casos, Alsácia 10 casos.
As formas mais frequentes (70 a 80% das neuroborrelioses) são a meningoradiculite ( polineurite com infecção do líquido cefalorraquidiano ). Eles aparecem após 3 semanas a mais de 3 meses após a picada do carrapato.
Em primeiro lugar, trata-se de distúrbios sensoriais, mais frequentemente do que motores, na área do eritema migratório. As dores são intensas (ardor, lacrimejamento), frequentemente recrudescimento noturno e causando insônia. Essas dores nem sempre têm um caminho de raiz estrito. Pode haver dano associado aos nervos cranianos , manifestado principalmente por paralisia facial periférica , bilateral em um terço dos casos.
A neuroborreliose é a causa mais comum de paralisia facial periférica em crianças.
Mais raramente, em 0,5 a 8% dos casos, podemos encontrar meningite aguda , mielite aguda , encefalite aguda .
Nessas manifestações neurológicas agudas ou subagudas, o diagnóstico é feito pelo estudo do líquido cefalorraquidiano ( LCR ). A punção lombar para confirmar meningite linfocítica . A sorologia LCS está associada à pesquisa de síntese intratecal de anticorpos específicos.
Em crianças com paralisia facial periférica, a sorologia sanguínea positiva é considerada suficiente para confirmar o diagnóstico e prescrever antibioticoterapia.
A radiculite hiperalgésica é resistente aos analgésicos usuais. Eles podem desaparecer espontaneamente em algumas semanas ou meses. Eles cederam mais rapidamente em poucos dias com antibioticoterapia apropriada.
Artrite de LymeAs manifestações articulares estiveram na origem da redescoberta da doença nos Estados Unidos, onde são mais frequentes (60% dos pacientes) do que na Europa (10 a 15%). Pode ser visto em qualquer idade, mas com mais freqüência em crianças.
Na Europa, eles são precoces (alguns dias a algumas semanas após a inoculação) e na maioria das vezes cicatrizam espontaneamente. Na América, eles são mais tardios (6 meses em média até 2 anos), para se tornarem mais frequentemente crônicos, carregando o quadro da artrite de Lyme. Na Europa, os distúrbios articulares são classificados como fase secundária, enquanto na América pertencem à fase terciária.
Em sua forma mais típica, a artrite de Lyme afeta uma única grande articulação (mono ou oligoartrite), com dor e derrame de líquido sinovial , especialmente no joelho (menos freqüentemente ombro, cotovelo, etc.). Este ataque é assimétrico, recorrente (com recidivas e remissões), às vezes permanente e provavelmente durará vários anos na ausência de tratamento.
A maioria dos pacientes se recupera com antibioticoterapia apropriada, mas alguns retêm sinovite pós-infecciosa, refratária aos antibióticos.
Outros eventosCom exceção da astenia acentuada, os distúrbios gerais são raros. Em particular, geralmente não há febre na doença de Lyme.
Em menos de 5% dos casos, pode haver distúrbios cardíacos decorrentes do bloqueio atrioventricular , manifestados por palpitações intermitentes ou desconforto. Esses últimos distúrbios são espontaneamente regressivos e muito raramente requerem a colocação de um marca- passo permanente. A pericardite prolongada é possível. A doença de Lyme deve ser testada sistematicamente em qualquer paciente jovem com bloqueio atrioventricular paroxístico inexplicado.
Na mesma proporção, podemos encontrar uma manifestação chamada linfocitoma borreliano. É um nódulo vermelho-arroxeado, de 1 a 2 cm , que se localiza mais freqüentemente na face, no lóbulo da orelha, na aréola mamária ou no escroto .
Em 1% dos casos, existem vários distúrbios oftalmológicos: conjuntivite , uveíte , ceratite, etc.
A linha entre as formas secundária e terciária é difícil de estabelecer. Uma forma secundária continua a se tornar terciária, ou manifestações terciárias aparecem, aparentemente primitivas, anos após a infecção.
Fenômenos autoimunes poderiam explicar esses sintomas, mas a responsabilidade direta da bactéria durante essas manifestações tardias permanece debatida.
São as formas crônicas: cutâneas, articulares ou neurológicas. Do ponto de vista clínico, dificilmente são específicos (também podem ser encontrados à parte da doença de Lyme), com exceção da acrodermatite atrófica crônica.
Formas de peleA acrodermatite atrófica crônica , ou ACA, anteriormente também chamada de "doença de Pick-Herxheimer", está ligada de alguma forma à doença de Lyme: o germe foi isolado na biópsia da lesão. Este é o sintoma mais óbvio desta terceira fase, mas é visto principalmente apenas na Europa e não em todos os pacientes.
ACA começa com uma mudança na cor e textura da superfície da pele, geralmente em uma área exposta ao sol dos membros superiores ou inferiores. A atrofia resulta em superfícies da pele que se tornam muito finas e transparentes, assumindo uma aparência que lembra papel de cigarro amassado e uma cor vermelha a arroxeada, às vezes com a aparência de certos líquenes achatados . O ACA inicialmente localizado pode então se espalhar gradualmente e às vezes se tornar bilateral.
Formas reumatológicasÉ uma artrite de Lyme (ver seção fase secundária) que persiste e é prolongada por ser refratária à terapia com antibióticos.
Formas neurológicas"Neuroborreliose tardia" inclui várias entidades, incluindo encefalite (dano cerebral) e polineuropatias (dano aos nervos). Eles aparecem mais de 6 meses após a picada do carrapato.
A encefalite ou encefalomielite, crónica ou tardia, manifesta-se por vários distúrbios: distúrbios cognitivos, dificuldade de concentração por vezes associada a um estado de fadiga, dor, fraqueza muscular, distúrbios motores…. A ligação com a doença de Lyme é reconhecida quando a síntese de anticorpos específicos é encontrada no líquido cefalorraquidiano.
A polineuropatia aparece pela primeira vez com picos de dor, às vezes acompanhados de dormência e formigamento nas mãos ou pés. Está classicamente associada à acrodermatite atrófica. Também pode ser dor crônica na raiz isolada que se manifesta como ciática.
Formas discutidas ou controversasEles são mal compreendidos e difíceis de relacionar formalmente com a borreliose.
Manifestações dermatológicas (além de linfocitoma e acrodermatite ) foram descritas: morféia , esclerodermia , dermatomiosite ... mas a ligação com a doença de Lyme permanece hipotética e debatida.
Alguns pacientes, após um tratamento antibiótico bem conduzido, apresentam distúrbios subjetivos crônicos (cefaleia, fadiga e dores nas articulações), enquanto o objetivo clínico e biológico é a favor da cura. Em seguida, falamos de “síndrome de borreliose pós-Lyme” ou síndrome da doença pós-Lyme PLDS . A partir daí, e após uma continuidade confusa, surgiu o termo “doença crônica de Lyme”. Indefinido ou mal definido, reúne todo um conjunto de várias patologias crônicas, relacionadas à doença de Lyme. Essas são reivindicações, que apareceram nos Estados Unidos na década de 1990, e são feitas tanto por pacientes tratados e tratados, mas não curados, quanto por pacientes não previamente diagnosticados ou tratados para a doença de Lyme. Esse movimento associativo pretende defender esse diagnóstico e se beneficiar de terapias alternativas.
O exame clínico continua sendo o elemento básico do processo diagnóstico de uma doença de Lyme. Pesquisamos a noção de picada de carrapato e eritema migrans, a origem geográfica e as atividades do paciente, avaliando as características mais ou menos características das lesões. Os vários exames são organizados e interpretados de acordo com esses dados clínicos. Em 2019, o diagnóstico de confirmação mais consensual com base na serologia em dois níveis para cada fase da infecção, excepto na presença de eritema migrans ( 1 r escalonados) que consideram a infecção como determinado.
SorologiaExistem dificuldades no diagnóstico serológico na Europa devido à diversidade das espécies patogénicas envolvidas, como a dos reagentes; daí a falta de padronização. Já nos Estados Unidos, a sorologia é mais fácil de interpretar (critérios padrão do CDC ), devido à presença de uma espécie patogênica muito predominante ( B. Burdorgferi em sentido estrito). No entanto, na década de 2010 , mesmo nos Estados Unidos, "a variabilidade interlaboratorial era considerável e continua sendo um problema nos testes da doença de Lyme" .
Durante a fase primária, o diagnóstico é exclusivamente clínico para eritema migrante. Nesta fase, a sorologia é desnecessária, pois a produção de anticorpos ainda é insuficiente. Da mesma forma, os dados biológicos, ainda nesta fase, costumam ser normais. A presença de uma síndrome inflamatória significativa deve sugerir outro diagnóstico.
Durante a fase secundária, exames sorológicos (ensaios de anticorpos) são discutidos dependendo do contexto. Existem dois métodos comumente usados na prática: ELISA e Western Blot . O teste ELISA é usado na primeira intenção, se for positivo ou duvidoso deve ser confirmado por Western-Blot. A administração de Stevia ou Serrapeptase antes do teste, por seu efeito anti-biofilme, permite que bactérias sejam liberadas no sistema sanguíneo o que melhora a sensibilidade de detecção.
Esta sorologia é realizada no sangue (linfocitoma, envolvimento cardíaco, artrite, etc.), no líquido articular (artrite) ou no líquido cefalorraquidiano (neuroborreliose).
Uma sorologia positiva tem valor patológico apenas em um contexto clínico evocativo. Por outro lado, uma sorologia negativa no mesmo contexto incentiva a repetição ou a continuação da investigação.
PCRO objetivo da PCR é detectar a presença de um fragmento do genoma de uma borrelia. É um exame opcional, em segunda intenção, nos casos duvidosos (contexto clínico e epidemiológico sugestivo, mas sorologia negativa). É feito em locais específicos (amostra de pele, líquido cefalorraquidiano, líquido articular) dependendo do contexto.
A PCR é muito específica, mas não prova uma infecção ativa, porque o DNA da borrelia pode persistir após sua morte (eliminação com antibióticos). Também nos Estados Unidos como na Europa, a sorologia continua sendo, na prática atual, o único método imediatamente disponível para o diagnóstico. Em 2019, “nenhum teste sorológico permite (...) diferenciar entre uma infecção passada e uma infecção ativa. O papel do internista é duplo: pensar na doença de Lyme diante dos sintomas focais e / ou gerais, mas também não atribuir erroneamente a uma doença de Lyme sintomas que deveriam abrir o campo dos diagnósticos diferenciais ” .
Um estudo mostrou que a infecção ativa pode ser detectada por análise de DNA circulante livre , com maior sensibilidade do que a sorologia.
Na fase primária, quando atípico, o eritema migrans pode ser confundido com eczema numular , eritema multiforme , dermatofitose , etc. e, no sudeste dos Estados Unidos, para um STARI (acrônimo para doença exantema associada ao carrapato do sul ).
Quando o eritema migrans está ausente ou passa despercebido, muitos diagnósticos podem ser elevados à fase secundária neurológica (encefalite viral ou mielite, Guillain-Barré , paralisia facial a frigore , esclerose múltipla ...), reumatológica ( artrite reumatóide , reação de artrite , artrite juvenil, etc.).
Na fase tardia, a acrodermatite crônica pode ser confundida com distúrbios relacionados à insuficiência venosa ou esclerodermia localizada. Os distúrbios gerais levam à discussão sobre fibromialgia ou fadiga crônica .
A diferença pode ser feita pela sorologia e pelo fato dos sintomas melhorarem com a antibioticoterapia.
A situação mais complexa surge quando um paciente é rotulado como “ Doença de Lyme crônica ” ou doença de Lyme crônica CLD . Essa entidade não é reconhecida pela comunidade científica devido à ausência de definição desses pacientes e à incapacidade de determinar a presença de germes ativos que persistem após o tratamento padrão.
Nos Estados Unidos, esses diagnósticos seriam realizados no âmbito de uma “contracultura” reunindo associações, laboratórios de exames diagnósticos não validados e médicos autoproclamados especialistas do afeto ou “médicos alfabetizados em Lyme” ( LLMD ), com atividades de lobby junto ao Congresso dos EUA e à Internet.
Esses diagnósticos de "doença de Lyme crônica" se enquadram em quatro categorias:
Um estudo recente (2019) buscou estimar o número de casos da forma crônica da doença nos Estados Unidos em 2016 e 2020 . Seus resultados mostram uma prevalência "alta e crescente" de formas crônicas nos Estados Unidos: com base nos dados disponíveis, 69.011 a 1.523.869 pessoas foram afetadas em 2016, e em 2020 a prevalência pode chegar a 1.944.189.
O objetivo do tratamento com antibióticos é curar as manifestações clínicas e evitar a progressão para as formas secundária e terciária, que se obtém com a erradicação completa da Borrelia. Não estamos tentando obter uma sorologia negativa.
Na prática, utiliza-se uma ciclina e, como segunda linha ou em casos especiais, uma β-lactama ( cefalosporina ).
Na fase primária (eritema migrans), amoxicilina ou doxiciclina devem ser prescritas por 14 a 21 dias , no mínimo: dentro de 72 horas se possível para melhores resultados.
Na fase secundária e terciária, para a neuroborreliose, são utilizadas principalmente as cefalosporinas , geralmente a ceftriaxona , por um período de 21 a 28 dias, no mínimo; por via venosa periférica em caso de meningoencefalite.
Para formas terciárias, durações mais longas podem ser oferecidas dependendo do caso.
Em Maio de 2019 um grupo de sociedades científicas francesas dá a seguinte opinião:
“Dado o continuum entre a forma inicial localizada e borreliose disseminada e a eficácia da doxiciclina para tratar a neuroborreliose, a doxiciclina é preferida como a primeira linha de tratamento para eritema migrans (duração 14 dias (d). Alternativa: amoxicilina) e neuroborreliose (duração 14 dias se o tratamento for precoce, 21 dias se atrasado. Alternativa: ceftriaxona). O tratamento das manifestações articulares da borreliose de Lyme é feito à base de doxiciclina, ceftriaxona ou amoxicilina por 28 dias . Pacientes com sintomas persistentes após tratamento apropriado não devem receber tratamento prolongado ou repetido. Alguns pacientes apresentam sintomas persistentes e pleomórficos após um diagnóstico documentado ou suspeito de borreliose. Outra patologia é diagnosticada em 80% deles. "
Em cerca de 15% dos pacientes, a antibioticoterapia pode causar uma reação de Jarisch-Herxheimer , relacionada à lise de bactérias, com exacerbação dos sintomas. Esta é uma reação leve e transitória que desaparece em algumas horas, ou um a dois dias.
EficiênciaAs infecções tratadas na fase primária são curadas com os antibióticos recomendados. Se a fase primária passar despercebida ou tratada de forma insuficiente, a doença continua a progredir.
Cerca de 10% dos pacientes tratados, e talvez mais naqueles com neuroborreliose, continuam a ter distúrbios subjetivos (fadiga, dores musculares, distúrbios cognitivos, etc.). Esses distúrbios persistem por mais de 6 meses após a antibioticoterapia recomendada e até mais de 10 anos, pelo menos de forma intermitente.
Embora a maioria dos pacientes melhore com o passar dos meses, essa condição tem um efeito duradouro na qualidade de vida. É a “síndrome de borreliose pós-Lyme”, ou síndrome pós-doença de Lyme PLDS . Nessa situação, os estudos controlados não mostram diferença entre a antibioticoterapia prolongada e um placebo, o que indica que a bactéria não pode ser responsável pelos sintomas.
Se a antibioticoterapia prolongada não for uma solução para essas condições crônicas, novas estratégias de manejo devem ser implementadas; sabendo que quase 40% dos pacientes crônicos com "borreliose pós-Lyme" melhoram com um placebo . O paciente "pós-Lyme" então se junta aos milhões de pessoas em todo o mundo que sofrem de fadiga e dores crônicas de origem indeterminada.
Assim, os transtornos depressivos devem ser tratados de acordo com os padrões usuais e a dor persistente de acordo com uma abordagem multidisciplinar semelhante ao tratamento da fibromialgia . Existem, portanto, combinações de medicamentos (analgésicos, antidepressivos, etc.), terapias comportamentais , fisioterapia e acupuntura .
Técnicas de origem neurocirúrgica , conhecidas como neuromodulação por estimulação espinhal, foram desenvolvidas para tratar síndromes complexas de dor crônica ou pós-operatória. Eles parecem ser capazes de reduzir a dor de pacientes com artrite de Lyme crônica que são resistentes aos tratamentos convencionais (medicamentos, fisioterapia).
Não reconhecido ou não recomendadoMuitos tratamentos alternativos são oferecidos na rede. O problema central é que afirmam curar os sintomas de uma doença quando sua existência não é comprovada (os estudos citados no parágrafo anterior chegam a concluir que ela não existe). Sem comprovação de eficácia - o que é lógico, visto que a própria existência da doença não foi validada - alguns apresentam certo risco de efeitos adversos.
As preparações fitoterápicas são oferecidas ou distribuídas por vários laboratórios.
Várias plantas, especialmente a quinina ganense ( Cryptolepis sanguinolenta ) e a knotweed japonesa (Polygonum cuspidatum), foram estudadas por pesquisadores americanos da Escola de Saúde Pública Johns Hopkins Bloomberg e testadas in vitro em culturas de Borrelia:
"Mesmo em baixas concentrações, os extratos dessas duas plantas destruíram as microcolônias de Borrelia e inibiram a divisão celular da forma livre da bactéria. Em 7 dias, uma solução de quinina ganense a 1% destruiu todas as bactérias, de modo que os antibióticos ou outras plantas não puderam erradicar todas as células. "
Um estudo mostra a atividade de certos óleos essenciais in vitro contra o biofilme formado pela bactéria. A Stevia também apresentou redução de biofilmes in vitro .
Na França, um deles, o Tic Tox , é uma mistura de óleos essenciais e própolis desenvolvida por Bernard Christophe (1949-2016), farmacêutico alsaciano especializado em fito-aromaterapia . Este produto foi suspenso em 2012, enquanto se aguarda a sua conformidade com os regulamentos, pela Agência Nacional para a Segurança de Medicamentos e Produtos de Saúde (AFSSAPS), que argumentou em particular que contém sálvia oficinal (potencialmente tóxica dependendo das doses ingeridas) e um terpeno , tujona , além de uma "falta de autorização de introdução no mercado " (AMM).
No entanto, segundo o professor Christian Perronne , especialista em doença de Lyme, essa decisão seria questionável.
A prevenção primária (atuar diretamente no caso: hospedeiros e vetores) é difícil devido à diversidade do reservatório animal. Sempre se discute atuar sobre um dos fatores de emergência (ver seção epidemiologia), pois se se identifica mais ou menos esses fatores, não se conhece bem a forma como reagem entre si. Por exemplo, nos Estados Unidos, onde a diversidade de reservatórios parece ser menor, a redução da população de veados ( especialmente veados-de-cauda-branca ), como forma de reduzir doenças humanas, é debatida.
As medidas recomendadas são evitar a exposição aos carrapatos.
FlorestasUm estudo científico participativo lançado no verão de 2017 na França pelo INRA , com base em um aplicativo ("Sinalização de carrapatos") que permite o mapeamento dos locais onde ocorreram picadas de carrapatos acaba de mostrar que - contra todas as expectativas - se 53% de os casos dizem respeito à floresta, 1/3 (exatamente 27%) das picadas declaradas voluntariamente ocorreram em jardins de residências particulares, e "apenas 10% em prados". Os inscritos são convidados a tirar uma fotografia do carrapato e enviá-la por correio aos pesquisadores (54 inscrições por dia em média emMaio de 2018) Um provável viés joga a favor de afirmações sobre humanos e o público dos entrevistados, sem dúvida, não é representativo de toda a população. Para 1.254 relatos de mordidas em animais, 4.198 foram em humanos. As picadas afetam primeiramente pessoas de 20 a 40 anos (30% dos casos) e de 40 a 60 anos (26%). Essa taxa cai para 17% na faixa etária de 5 a 20 anos. Seguem-se pessoas com mais de 60 anos (15% dos casos) e crianças com menos de 5 anos (12% dos casos). Para os animais, as declarações referem-se principalmente a cães (45% dos casos) e gatos (44%) e, em menor medida, a cavalos e gado (6 e 5% dos casos).
Entre as medidas às vezes recomendadas:
Esses cuidados nem sempre são suficientes e nem 100% eficazes, pois as ninfas do carrapato estão no limite de visibilidade (1 a 2 mm ) e sua picada é indolor. Além disso, animais de estimação podem trazer carrapatos para casa, resultando em contaminação cruzada com humanos.
A contaminação requer um longo tempo de presença do carrapato na pele. Se o risco começa na primeira hora, é proporcional ao tempo de contato, no máximo entre 48 e 72 horas (a refeição de sangue do carrapato dura de 2 a 5 dias).
Se o carrapato for removido da pele nas primeiras 36 horas após sua fixação, o risco de contaminação é considerado baixo; menos de 1%, porque os borrelia ainda não estão nas glândulas salivares do carrapato, mas no trato digestivo. Para infectar o hospedeiro, eles ainda precisam migrar do trato digestivo para as glândulas salivares, o que pode levar de 2 a 3 dias , período que pode ser encurtado na Europa.
Remoção de carrapatosOs métodos populares, que usam uma gota de vários produtos para acalmar, sufocar ou separar o carrapato, são muito lentos ou podem regurgitar o carrapato: éter, benzina, gasolina, diesel, óleo comestível, esmalte de unha, calor por cigarro aceso ... É não é uma questão de esperar, portanto, o carrapato deve ser removido o mais rápido possível, sem manuseá-lo.
Vários modelos de pinças especiais ou tipos de pequenos pés de galinha que permitem a extração de carrapatos girando-os suavemente são vendidos nas farmácias (com um modelo menor para larvas e ninfas). Você não deve puxar, mas girar suavemente como se fosse desenroscar, você pode facilmente extrair o carrapato, pelo menos se não estiver ancorado por muito tempo. Essa ação evita o risco de deixar o rostro ou a cabeça e seu cimento grudado na pele, podendo causar infecção ou até mesmo abcesso.
Na ausência de um puxador de carrapato, você pode usar uma pinça fina para puxar o carrapato sem torcer ou esmagá-lo.
Tratamento de feridasDepois que o carrapato foi removido (e não antes, nenhum produto em um carrapato preso), a ferida deve ser cuidadosamente desinfetada e monitorada. Nesta fase, a antibioticoterapia profilática não é recomendada para picada simples de carrapato, devido à baixa probabilidade de contaminação. Isso pode ser discutido em certos casos específicos (gestantes, imunocomprometidos, etc.) ou mesmo em uma área hiperendêmica, quando o carrapato é removido tardiamente e ingurgitado de sangue.
O mesmo é verdade nos Estados Unidos, onde, após a picada do carrapato, a profilaxia antibiótica geralmente não é recomendada pelo CDC . As exceções estão em áreas hiperendêmicas, onde qualquer pessoa mordida com mais de 8 anos de idade pode receber uma dose única de 200 mg de doxiciclina em 72 horas após a remoção do carrapato. Para isso, todas as seguintes condições devem ser atendidas: nenhuma contra-indicação para doxiciclina, I. carrapato scapularis identificado, carrapato ingurgitado de sangue com um tempo estimado de fixação de mais de 36 h .
Após uma picada de carrapato, o monitoramento da ferida é necessário e suficiente. Nos dias ou semanas seguintes, é imperativo consultar um médico para terapia antibiótica apropriada, se uma mancha aparecer e crescer gradualmente (eritema migrans). Acontece o mesmo no caso de aparecimento de um estado febril ou de gripe (mais frequentemente na América do que na Europa).
A partir de 2020, não há mais uma vacina humana disponível contra a doença de Lyme.
Existem vacinas veterinárias, inclusive para cães, com base na bactéria inteira morta ou em subunidades ( proteínas de superfície OspA ou OspC ).
Primeira vacinaUma vacina (recombinante), Lymerix de Smith-Kline-Beecham , foi comercializada nos Estados Unidos a partir dedezembro de 1998 (após a aprovação do FDA) em Fevereiro de 2002. Ele teve como alvo uma das proteínas de superfície mais comuns de B. Burgorferi , OspA . Tem sido recomendado para pessoas em risco em áreas endêmicas, e 1,4 milhão de doses foram distribuídas. Estudos demonstraram que sua eficácia está na faixa de 70 a 80%, sem efeitos colaterais significativos, mas as incertezas sobre seu efeito protetor de longo prazo implicam que reforços anuais podem ser necessários.
Em 1999 , rumores associaram a vacina à artrite autoimune e geraram processos judiciais, o que levou a uma ação coletiva de 121 demandantes. Estudos do CDC e do FDA não confirmam uma relação causal, acreditando que os benefícios da vacina superam os riscos. A vacina, portanto, permanece disponível ao público, mas as vendas entram em colapso devido à cobertura da mídia de testes em andamento e controvérsias sobre o risco teórico de autoimunidade.
Em 2002 , o fabricante retira por conta própria sua vacina do mercado, por questões econômicas. Em 2003 , um acordo foi alcançado com os demandantes: eles suspenderam todos os processos judiciais em troca de um milhão de dólares usados para reembolsar as custas de advogados e tribunais.
Pesquisa em andamentoA pesquisa de vacinas visa atingir as proteínas de superfície mais constantes da bactéria. Uma vacina desse tipo para a Europa e os Estados Unidos está em preparação.
Segundo Stanley Plotkin , a vacina ideal contra a doença de Lyme deve ter pelo menos 80% de eficácia em dois anos, nos dois lados do Atlântico, ser bem tolerada, não conter determinante antigênico de risco teórico e ser utilizável em crianças. Também deve ser aceito pelo público; para evitar os erros de comunicação cometidos durante o caso Lymerix , uma nova vacina terá que atender a uma demanda concertada dos atores da saúde pública e do público para que haja um mercado para esta vacina.
O laboratório Valneva está trabalhando atualmente Em uma vacina para 2025 e começará os testes em 15.000 indivíduos a partir de 2022.
Outra estratégia é quebrar o ciclo de vida da bactéria com uma vacina (ou vacinas) visando reservatórios animais e / ou vetores (carrapatos):
As doenças transmitidas por carrapatos (doença de Lyme em particular) têm um custo anual que ascende a várias dezenas de milhões de euros por ano para muitos países (por exemplo, custo estimado de 20 milhões de euros / ano para países -Baixo e 80 milhões de euros / ano para a Alemanha para meados da década de 2010.
São teses e argumentos desenvolvidos por uma corrente alternada, que se contrapõe às recomendações oficiais das sociedades científicas que, por sua vez, alcançam consenso em nível internacional e que são acatadas por todas as autoridades sanitárias da América do Norte e da Europa.
Essa corrente alternada apareceu nos Estados Unidos na década de 1990, onde os médicos se reuniram em uma Sociedade Internacional de Doenças de Lyme e Associadas (ILADS), com o apoio de associações de pacientes. Essa corrente argumenta que as recomendações oficiais são muito restritivas, que a doença é subdiagnosticada e subtratada. Pretende-se assim promover novas atitudes terapêuticas junto das autoridades públicas, nomeadamente pelo reconhecimento de uma “doença de Lyme crónica”, e de uma antibioticoterapia de longa duração, por vezes associada a terapias não convencionais.
Em 2019, uma revisão das recomendações europeias e americanas sobre o diagnóstico da doença de Lyme mostra que nas diretrizes de 16 sociedades científicas de 7 países, apenas uma é diferente das outras (uma sociedade alemã, a Deutsche Borreliose-Gesellschaft, não reconhecida como uma sociedade acadêmica pelas autoridades alemãs). A conclusão é “Ao contrário do acalorado debate que ocorre na Internet e na mídia europeia e americana, nossa análise mostra que a maioria das recomendações científicas médicas associadas a um alto escore qualitativo concordam com os métodos de diagnóstico clínico para a doença de Lyme.” .
O termo Lyme crônica (ou síndrome pós-tratamento ) pode se referir a recaídas, sintomas que persistem com a interrupção do tratamento com antibióticos ou complicações crônicas reconhecidas atribuídas à doença de Lyme. Também pode se referir a formas crônicas contestadas pela maioria da comunidade médica; ou ambos, o que é confuso. A forma crônica da doença tem sido objeto de definições, por exemplo na Suíça em 2005 “(evidência clínica e laboratorial documentada de uma infecção anterior com B. burgdorferi , curso completo de terapia antibiótica apropriada, sintomas incluindo fadiga, artralgia, mialgia, disfunção cognitiva ou dor radicular persistindo por mais de 6 meses, associação oportuna plausível entre infecção documentada por B. burgdorferi e início dos sintomas (ou seja, sintomas persistentes ou recorrentes que começaram dentro de 6 meses após a conclusão da terapia antibiótica recomendada para borreliose de Lyme precoce ou tardia ) e exclusão de outras causas somáticas ou psiquiátricas de sintomas) ” ou nos Estados Unidos em 2019.
O caráter crônico, inicialmente silencioso, logo a resistência aos antibióticos da doença pode ter várias explicações (compatíveis entre si):
Em 2014, os autores consideraram que não havia sido demonstrado o envolvimento dessas 3 variantes morfológicas em uma forma crônica da doença de Lyme; outros, em 2019, acreditam que a probabilidade de a doença de Lyme crônica ocorrer como resultado de infecções persistentes é real.
Em 2015, um autor (Paul M. Lantos) questiona o conceito de “criptoinfecções” (ligadas a coinfecções, quando o carrapato transmite várias doenças), principalmente quando bactérias não reconhecidamente transmissíveis por carrapatos, até patógenos fantasiosos são mencionado.
Para ILADS, a doença é onipresente e disseminada em formas ou transmissões não reconhecidas (por exemplo, sexual). ILADS em 2019 definiu a forma crônica da doença de Lyme como "doença multissistêmica com uma ampla gama de sintomas e / ou sinais que estão presentes de forma contínua ou intermitente por pelo menos seis meses" . Os sintomas persistentes são fadiga, dor, distúrbios do sono, cognitivos e neurológicos, a serem tratados com antibioticoterapia prolongada. A forma crônica resulta de “uma infecção ativa e contínua com um dos muitos membros patogênicos do complexo Borrelia burgdorferi sensu lato (Bbsl). A infecção tem períodos de latência variáveis e os sinais e sintomas podem aumentar, diminuir e migrar ” . ILADS distingue entre a forma crônica não tratada e tratada anteriormente (no último caso, com manifestações da forma crônica que persistem ou reaparecem após o tratamento e se apresentam continuamente ou de acordo com um padrão de recidiva / remissão durante um período de seis meses ou mais). Essas definições foram desenvolvidas com base em uma “revisão sistemática de mais de 250 artigos revisados por pares na literatura internacional” . De acordo com um estudo recente (2015), os sintomas podem persistir por mais de 10 anos, sem estar associados a um comprometimento funcional do paciente, nem a uma cepa particular de B. burgdorferi.
De acordo com um estudo prospectivo que acompanhou 174 homens e 109 mulheres com diagnóstico claro inicial (eritema migrans e confirmação por cultura) em seis meses, 12 meses e subsequentemente até 20 anos, não há diferença nos sintomas entre homens e mulheres para os sintomas basais , Taxa de sororreatividade de B burgdorferi ou frequência de sintomas pós-tratamento, incluindo 71 homens e 57 mulheres que puderam ser acompanhados por 20 anos, mas "as mulheres eram muito mais propensas do que os homens a retornar para consultas de acompanhamento" .
Para a maioria da comunidade médica, a corrente de “Lyme crônica” seria um conjunto de “alternativas” de microbiologia, imunologia e farmacologia, difundido na Internet e outras mídias, mesclado com depoimentos de pacientes. Essa corrente representaria 2% dos médicos em Connecticut, uma das regiões onde a endemia de Lyme é mais forte; essas seriam atitudes baseadas em suposições ou crenças subjetivas, e não em evidências científicas validadas. A forma crônica da doença é mais frequentemente expressa por sintomas subjetivos, os vários testes (testes de urina, contagem de linfócitos CD 57, imunofluorescência para mostrar formas L de Borrelia , etc.) foram desenvolvidos por "laboratórios especializados de Lyme", e seriam não ser clinicamente validado ou não aprovado pelo FDA .
Os argumentos dos proponentes da forma crônica também se baseiam no modelo animal ( cães , pôneis, etc.), mostrando que as borrelias podem persistir apesar do tratamento antibiótico adequado. Mas, segundo seus detratores, essa presença é frequente em animais infectados, sem apresentar doenças.
Esses argumentos científicos vêm acompanhados de apelos ao poder público, ou mesmo de processos judiciais contra sociedades médicas eruditas, acusadas de terem vínculos ocultos com seguradoras para limitar a duração e, portanto, o reembolso da antibioticoterapia. Em Connecticut , uma investigação sem precedentes foi realizada na Infectious Diseases Society of America (IDSA ), uma sociedade culta acusada de violar a lei antitruste , sob o argumento de que suas recomendações eram as únicas a serem seguidas pelas autoridades de saúde.
Aparentemente, encontra-se um compromisso temporário com a publicação, em 2011 (revista em 2014), das recomendações do ILADS num site oficial, mas na verdade é um site que apenas enumera recomendações sem as validar. As recomendações oficiais americanas, portanto, permanecem as publicadas nos sites do CDC ou NIH .
De acordo com o professor Lantos, membro do painel de recomendações do IDSA, tais controvérsias persistirão "enquanto os pacientes continuarem a sofrer de sintomas inexplicáveis que afetam sua qualidade de vida" .
A definição, os limites e o valor dos meios diagnósticos para a "doença de Lyme crônica" permanecem em debate. Essa questão tornou-se um problema da sociedade, devido às polêmicas que provoca. Na França, isso levaria a uma dupla perda de confiança "para os pacientes que perdem a confiança em seu médico, para os médicos que perdem a confiança em si mesmos" em um clima de desconfiança recíproca.
Associações de pacientesAs principais associações são Lyme sans frontières fundada em 2012, 700 membros na França e na Bélgica em 2013, 90% dos quais estão doentes; e a França Lyme criada em 2008, reivindicando 400 membros em 2014 e 2.700 membros do31 de março de 2019. Existem outras associações menores com vocação local. Um relatório de 2014 da Alta Autoridade para a Saúde (HAS) afirma que a maioria dos gestores são mulheres e pertencem à categoria de executivos e profissões intelectuais superiores.
De acordo com o relatório do HAS de 2014, que cita um sociólogo, há um “cara a cara amargo” entre a legitimidade das associações e a autoridade da ciência. Os primeiros defendem seus conhecimentos pela experiência pessoal e íntima, os segundos são baseados na observação e na dedução científica ( medicina baseada em fatos ). Ainda de acordo com o relatório, estas associações estão mais próximas da atitude dos antivacinas do que das associações de luta contra o VIH, porque “na maioria das vezes permanecem tensas pelo ressentimento contra a classe médica e os especialistas. E, portanto, o sistema de ação em torno da questão da borreliose de Lyme oferece hoje o espetáculo da legitimidade social sem autoridade ” .
Se essas associações compartilham certos traços com os militantes contra a contaminação pelo HIV - orientação “ comunitária ” (recorremos a uma patologia específica), ambivalência das relações com o poder público entre colaboração e confronto, legitimidade da “expertise” dos pacientes (a “ Legitimidade incorporada do paciente ”) versus a experiência de cientistas e da profissão médica, e assim por diante. - distinguem-se pela ausência de universalismo (ao serviço da saúde pública em um determinado campo de risco), pela ausência de profissionalização dos militantes tendendo a se tornarem especialistas reconhecidos consultados pelo poder público, pela ausência de capital social (densidade das redes de relações com cientistas, mídia e política).
O relatório observa: "Longe de qualquer 'delírio', o protesto das associações é, pelo contrário, perfeitamente racional, o que não impede que alguns de seus argumentos sejam muito fracos" e "Também os ativistas defendem uma noção essencialista da ciência - de base arcana numa experiência íntima - para reclamar o monopólio de ser vítima da doença e, pelo menos, querer acreditar, os únicos a não esconder a verdade (porque livres de tudo conflito de interesses) ” .
Debates em cursoAté junho de 2018, o atendimento na França foi baseado em uma conferência de consenso de 2006, estabelecendo protocolos oficiais.
Nos Estados Unidos, onde se estima que apesar das ações de informação e prevenção, o número de casos da doença de Lyme praticamente triplicou de 1990 a 2019 (mais de 300.000 casos / ano), as ações preventivas e de manejo da doença são travadas por inadequadas diagnósticos (com uma subestimação do número de casos: 30.000 casos declarados oficialmente de doenças transmitidas por carrapatos nos Estados Unidos por ano, em comparação com provavelmente 300.000 na realidade), observou o New England Journal of Medicine . O fabricante da única vacina contra a doença de Lyme disponível a retirou em meio à queda nas vendas e questões de responsabilidade.
Em 2018 , o NIH gastou US $ 23 milhões apenas na doença de Lyme em 2018, para um total de US $ 56 milhões alocados para todas as doenças transmitidas por carrapatos. Em 2019 , após parecer de um grupo consultivo mandatado pelo governo dos Estados Unidos (opinião alarmante e concluindo sobre a necessidade de aumentar ações e recursos financeiros para pesquisas sobre doenças transmitidas por carrapatos em nível federal), o NIH elaborou um novo plano estratégico para combater essas doenças, e emAbril de 2019, lançaram uma convocatória de propostas para a prevenção de doenças transmitidas por carrapatos, dotada de 6 milhões de dólares até 2020. Por sua vez, segundo a revista Science , os cientistas esperam obter ainda mais dinheiro para melhorar o diagnóstico da doença e os meios de tratá-la.
Já em 1949 , trazido para os Estados Unidos como parte do programa Operation Paperclip , um cientista nazista desertor dos Estados Unidos chamado Erich Traub colaborou em Fort Detrick, onde supostamente infectou gado, cavalos e porcos com a febre aftosa vírus. Em 2004, um advogado de Long Island , Michael Carroll, lançou um livro chamado "Lab 257", no qual afirmava que Erich Traub também teria manipulado carrapatos aumentando suas quantidades de " Borrelia " para torná-los mais contagiosos no Plum. Island Animal Disease Center, um centro militar biológico a poucos quilômetros da costa da cidade de Lyme . Carrapatos escaparam da ilha, especialmente em aves migratórias.
Na década de 1970, uma estranha epidemia de dores nas articulações estourou no condado de Lyme, nos Estados Unidos. A rapidez da epidemia e sua relativa proximidade geográfica com o Centro de Doenças dos Animais de Plum Island deram origem a uma espécie de suspeita.
O Representante Republicano de Nova Jersey, Chris Smith , aprovou uma emenda que visa lançar uma investigação sobre as acusações de que um laboratório militar é a fonte da doença de Lyme. "Vários livros e artigos sugerem que uma extensa pesquisa foi conduzida em instalações militares dos EUA, incluindo Fort Detrick, Maryland , e Plum Island , Nova York, a fim de usar carrapatos e outros. Insetos como armas biológicas".
Mas a acusação de experimentos baseados na contaminação de moscas, mosquitos e carrapatos, foi reavivada por um livro publicado em maio de 2019: "Bitten, a história secreta da doença de Lyme e armas biológicas" por Kris Newby, uma cientista da Universidade de Stanford fazendo-se contraiu a doença de Lyme. Em seu livro, Kris Newby cita em particular Willy Burgdorfer , entomologista e bacteriologista suíço-americano que em 1981 identificou o germe responsável pela doença de Lyme: Borrelia Burgdoferi , cujo nome é derivado dele.
Willy Burgdofer diz que trabalhou em armas biológicas para os militares dos EUA durante a Guerra Fria . Suas responsabilidades incluíam, diz ele, criar pulgas, carrapatos, mosquitos e outros insetos sugadores de sangue e infectá-los com patógenos capazes de transmitir doenças aos humanos. E seria, de acordo com Willy Burgdofer, uma daquelas experiências que teria dado errado e causado a epidemia de Lyme nos Estados Unidos.
O professor Christian Perronne , apresentado na mídia como especialista em doença de Lyme, disse em 2016 que a explosão da doença de Lyme, escondida "pelos militares americanos e cientistas sob seu controle" , se deve a uma proliferação de carrapatos mal controlados traficados pelos nazistas Pesquisador de virologia - Erich Traub - transferido para os Estados Unidos como parte da Operação Paperclip no final da Segunda Guerra Mundial.