A aspergilose invasiva é uma doença infecciosa infecção grave causada por um fungo difuso do gênero Aspergillus , geralmente Aspergillus fumigatus . É uma infecção oportunista que afeta pacientes imunocomprometidos e a segunda principal causa de morte hospitalar por infecção fúngica. O envolvimento pulmonar é o mais comum.
O Aspergillus fumigatus é um fungo saprofítico do solo muito comum e um dos fungos que mais liberam esporos no ar. Os esporos, de 2 a 3 µm de diâmetro, são pequenos o suficiente para progredir através da árvore respiratória até os alvéolos pulmonares , e numerosos o suficiente para que um ser humano inale várias centenas por dia. Os esporos são normalmente eliminados pelo sistema imunológico e só são patogênicos em alguns casos.
Enquanto todos os fungos do gênero Aspergillus são potencialmente patogênicos (incluindo A. flavus , A. terreus , A. niger e A. nidulans ), Aspergillus fumigatus é responsável por 90% das infecções pulmonares em humanos. Existem vários tipos , locais ou difusos. Ao contrário das infecções locais, aspergiloma e sinusite aspergilar , a aspergilose invasiva é caracterizada pela propagação do germe no corpo, em particular nos pulmões.
O surgimento de resistência em Aspergillus aos antifúngicos começou no final da década de 1990 ; o primeiro caso publicado na literatura médica data de 1997. Na Holanda, a taxa de resistência aumentou de 2,5% em 2000 para 4,9% em 2002 e 6,6% em 2004 para atingir 10% em 2009 A distribuição geográfica da resistência é heterogênea e diz respeito principalmente à Europa Ocidental e Escandinávia. A resistência diz respeito principalmente aos triazóis, que são a classe de medicamentos antifúngicos recomendados para o tratamento de primeira linha.
Inicialmente, a resistência não existia imediatamente e apareceu durante longos tratamentos. No entanto, desde 2008, foram descritos casos de resistência em pacientes que nunca receberam antifúngicos, refletindo uma disseminação da resistência no reservatório selvagem de Aspergillus fumigatus .
A resistência está principalmente ligada a uma mutação na proteína visada pelos triazóis, que são os antifúngicos mais prescritos nas infecções por aspergillus. Essa proteína-alvo é uma enzima, chamada lanosterol 14α-desmetilase , e codificada pelo gene cyp51A . As cepas que são resistentes são, portanto, geralmente resistentes a vários triazóis ao mesmo tempo. Desde 2010, outros mecanismos de resistência também surgiram.
O surgimento de resistências é preocupante por vários motivos. Poucos antifúngicos estão disponíveis e a resistência limita as opções de tratamento. Finalmente, a resistência diz respeito aos triazóis, que são as únicas moléculas disponíveis por via oral. No entanto, o risco de propagação da resistência pelo mundo é baixo.
A aspergilose invasiva afeta predominantemente pacientes imunocomprometidos, especialmente em casos de neutropenia . Estima-se que 5 a 25% dos pacientes com leucemia aguda sofram dessa doença , assim como 5 a 10% daqueles que receberam transplante de medula óssea e 0,5 a 5% dos pacientes em tratamento anti-rejeição após um transplante. . Nem todos os transplantes de órgãos predispõem da mesma forma à aspergilose invasiva: o transplante de coração-pulmão vem primeiro (19-20% do total), seguido pelo fígado, coração, pulmão e rim. Finalmente, os pacientes com HIV são cada vez mais vítimas de aspergilose invasiva.
É a presença do fungo nos tecidos que caracteriza a aspergilose invasiva. Do tecido do órgão que foi inicialmente infectado (na maioria das vezes o pulmão), o germe se espalha pela corrente sanguínea para outros órgãos.
Existem quatro tipos de aspergilose invasiva. Sua apresentação clínica depende do órgão afetado pela infecção, bem como da doença de base:
A febre é inconstante, especialmente com tratamento com corticosteroides.
O diagnóstico é difícil e baseado na identificação do fungo responsável no órgão com falha. A evolução muito rápida, acompanhada por grande deterioração do estado geral que pode levar ao óbito em uma a duas semanas na ausência de tratamento, inicia o tratamento de forma probabilística na suspeita do diagnóstico, ao invés de aguardar sua confirmação.
A identificação do germe em questão geralmente é feita por lavagem broncoalveolar , seja por cultura fúngica, seja por galactomanana e PCR . A sorologia para Aspergillus também é útil para o diagnóstico.
O tratamento é baseado em medicamentos antifúngicos, geralmente da família dos triazóis . O voriconazol , administrado por via intravenosa, é a molécula de escolha por no mínimo 12 semanas. Em caso de contra-indicação ou resistência, a anfotericina B é uma alternativa, assim como a caspofungina e a micafungina . O tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível.
Restaurar o sistema imunológico do paciente e, em particular, corrigir a neutropenia, deve ser outro objetivo do tratamento.
Como a infecção se espalha pelos esporos de Aspergillus transportados pelo ar , a prevenção é principalmente por meio da filtração do ar. Pacientes com imunossupressão profunda e, em particular, pacientes com hematologia, são freqüentemente hospitalizados em salas esterilizadas, onde o ar é filtrado e a sala mantida com uma leve sobrepressão em relação ao exterior.
O tratamento preventivo com antifúngicos não se mostrou eficaz, exceto em pacientes de maior risco. É então baseado no posaconazol .
A aspergilose invasiva é a segunda causa principal de mortalidade hospitalar por infecção fúngica.