A integração neuroemocional por movimentos oculares ou mais comumente EMDR , segundo a dessensibilização e reprocessamento de movimentos oculares ingleses , é uma modalidade de intervenção psicoterapêutica referida desenvolvida por Francine Shapiro desde 1987. É hoje utilizada como um dos tratamentos para o manejo de estresse pós-traumático , mas é criticado.
A peculiaridade do EMDR está na estimulação sensorial geralmente aplicada de forma bilateral alternada e, na maioria das vezes, por meio de movimentos oculares. Isso é chamado de estimulação bilateral alternada ou SBA .
A terapia EMDR foi desenvolvida no final da década de 1980 por uma americana, Francine Shapiro , que descobriu o efeito benéfico dos movimentos oculares durante uma caminhada em um parque em 1987. Assim, ela usa essa observação em sua tese de doutorado em psicologia comportamental, então ela publicou sua primeira descrição do EMDR. Desde então, ela tem dedicado sua carreira à promoção e divulgação desta terapia.
Em 1994, Francine Shapiro recebeu o Prêmio de Distinta Realização Científica em Psicologia . Em 2002, ela recebeu o Prêmio Sigmund-Freud da Associação Mundial de Psicoterapia e da cidade de Viena .
Se a descoberta de EMDR for muito recente (1987), esta técnica não deixa de estar relacionada a técnicas de reabilitação visual mais antigas usadas por seus benefícios comportamentais e cognitivos, como optometria cognitiva americana ou optometria comportamental iniciada. Por AM Skeffington da década de 1920. Na França, tal perspectiva foi iniciada pelo neuropedagogo Georges Quertant (1894-1964) durante as décadas de 1930 e 1940 com um método original de terapia comportamental visual.
A terapia de EMDR é baseada na compreensão de que apenas falar sobre um trauma não é suficiente. Uma pessoa traumatizada não quer evocar o âmago da cena traumática por medo de ser traumatizada demais. O EMDR é, portanto, baseado em um protocolo seguro que acompanha o paciente em sua lembrança do trauma. Essa lembrança do trauma não só recorre ao registro verbal, mas a todos os registros representativos: percepções, cognições, emoções, sensações corporais.
Francine Shapiro criou o conceito TAI , para processamento adaptativo de informações, que pressupõe que o indivíduo integre suas experiências atuais (informações sensoriais e cognitivas, entre outras) com a soma de suas experiências anteriores. O trauma corresponde, neste modelo, a informações que o indivíduo não consegue integrar e, portanto, a uma falha do sistema TAI . Informações mal processada (as relativas ao trauma), portanto, apresenta-se regularmente e de forma espontânea para a memória do paciente em seu estado original, desde que este processamento da informação não foi levada a cabo de uma maneira aceitável e compatível. Psique do paciente .
De acordo com uma hipótese , fazendo associações livres, em sequências de atenção dual, a partir de todos esses registros do núcleo traumático, a memória (implícita / explícita, memória procedimental / declarativa) e conexões informacionais podem ser estabelecidas e o paciente pode superar o evento traumático. De acordo com outra hipótese , a associação livre é insuficiente e, além disso, não aparece regularmente durante o tratamento de trauma psicológico por EMDR. Para ter sucesso no estabelecimento de conexões que possam modificar a natureza do núcleo traumático, é útil adicionar estimulação sensorial, como movimentos oculares, por exemplo. Este método permite, portanto, que a memória traumática seja reinserida e integrada no processo de síntese da memória episódica com o estatuto de memória passada .
Um dos pilares da terapia (além de lembrar o trauma) é, portanto, fazer com que o paciente realize uma estimulação alternada dos dois hemisférios cerebrais (chamada de estimulação bilateral alternada, SBA), por exemplo, recorrendo a movimentos oculares. Desde então, foi demonstrado que outros SBAs além dos oculares podem ser empregados, como estímulos táteis ou sonoros. Em outras palavras, o fato de trazer o paciente durante a sessão de EMDR para manter um estado de atenção dupla - tanto na memória traumática (assim semelhante às terapias comportamentais ) quanto em uma SBA (visual, tátil ou auditiva) - tem o efeito de enviar progressivamente informações calmantes para os centros do medo (especialmente a amígdala ). De fato, está comprovado que os movimentos oculares são acompanhados por atividade colinérgica, ou seja, relaxamento. Seria, portanto, estabelecido um vínculo entre o estado de mal-estar revivido pela pessoa centrado em sua memória e o estado de bem-estar proporcionado pelos movimentos oculares em um contexto tranquilizador. Este link explicaria o reprocessamento de informações disfuncionais específicas do trauma psicológico . Uma vez que existe uma relação constante entre os cérebros límbico e cognitivo, uma diminuição da tensão emocional gera uma maior possibilidade de associação. Gradualmente, a mesma representação perturbadora é ligada a um conjunto de pensamentos que não geram emoções e o paciente pode considerar de outra forma o que um dia esteve na origem de seu PTSD (Post Traumatic Stress State).
A eficácia específica dos movimentos oculares bilaterais (ou de outros estímulos sensoriais bilaterais alternados) neste protocolo psicoterapêutico, é baseada em um modelo neurológico em que a ativação alternada dos hemisférios cerebrais facilitaria o trabalho de reconexão das etapas do tratamento de a doença, informações (emocionais, de memória, comportamentais) que foram dissociadas pelo trauma. Outros modelos estão em discussão, levando a outras explicações possíveis para a eficácia do EMDR .
A terapia EMDR usa um protocolo de tratamento codificado em 8 fases:
A terapia EMDR é para qualquer pessoa (de bebês a adultos) que sofra de distúrbios emocionais geralmente relacionados a traumas psicológicos. Pode ser trauma, como violência física e psicológica, abuso sexual, acidentes graves, morte, doenças graves, incêndios, desastres naturais, situações de guerra e ataques, etc. Também podem ser acontecimentos difíceis da vida que são fontes de emoções ou comportamentos inadequados ou excessivos na vida diária (infância perturbada, separação, interrupção da gravidez, luto, dificuldades profissionais, etc.). Seu interesse foi mais particularmente estudado e avaliado no manejo de estados de estresse pós-traumático , e é objeto de particular atenção na França no âmbito do manejo de soldados com PTSD, no qual se notou o efeito agravante de repetidas trauma psíquico em situações de combate.
Essa técnica de tratamento foi mencionada pelo Inserm em 2004, a American Psychiatric Association em 2004, a Haute Autorité de Santé em 2007 e a Organização Mundial da Saúde em 2013.
Na França, a Haute Autorité de Santé considera que o tratamento de escolha para o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é a “terapia cognitivo-comportamental (TCC) centrada no trauma ou dessensibilização com movimentos oculares (EMDR). Lembrando que o EMDR é contra-indicado em caso de patologia psicótica ” .
Nos Estados Unidos, o EMDR faz parte do arsenal terapêutico recomendado pelo Departamento de Assuntos de Veteranos para o gerenciamento de PTSD em militares e ex-militares.
Diversas meta-análises avaliaram a eficácia do EMDR em comparação com outras técnicas de gerenciamento psicoterapêutico e em comparação com tratamentos medicamentosos. Suas conclusões às vezes são divergentes, mas apontam para todas as limitações metodológicas dos estudos que identificam, o pequeno número de pacientes, a coleta incompleta de dados e, portanto, em última análise, o baixo nível de evidência que pode ser extraído deles.
Já em 1998, Michelle L. Van Etten et al. lista 61 ensaios de tratamento para PTSD. Os estudos comparados incluem tratamentos com drogas ( antidepressivos , ansiolíticos ), psicoterapias (psicoterapia cognitiva e comportamental (PCC), EMDR, relaxamento , hipnoterapia e terapia dinâmica) e grupos de controle (placebo, paciente na lista de espera de psicoterapia de apoio, etc.) . As psicoterapias tiveram taxas de abandono significativamente mais baixas do que as terapias medicamentosas (14% vs. 32%), com o desgaste sendo uniformemente baixo em todas as psicoterapias. Em termos de redução dos sintomas, as psicoterapias foram mais eficazes do que as terapias medicamentosas, e ambas foram mais eficazes do que nos grupos de controle. Das psicoterapias, PCC e EMDR foram as mais eficazes, embora a terapia comportamental tenha sido significativamente mais eficaz do que todos os tratamentos, incluindo EMDR, na redução dos sintomas de PTSD.
Em 2001, PR Davidson et al. meta-analisar 34 estudos comparando EMDR. O tratamento com EMDR teve um efeito positivo em comparação com nenhum tratamento e em comparação com tratamentos sem exposição a estímulos de ansiedade. No entanto, nenhum efeito significativo foi encontrado quando o EMDR foi comparado com outras técnicas psicoterapêuticas também usando a exposição ao evento traumático. Nenhum efeito incremental dos movimentos oculares foi observado quando EMDR foi comparado ao mesmo procedimento sem eles.
Em 2005, Rebekah Bradley et al. compilar 26 estudos nunca reanalisados até o momento, representando 44 protocolos de tratamento. Ela conclui que os tratamentos psicoterapêuticos com reexposição, incluindo EMDR, são muito eficazes na redução dos sintomas de PTSD. Para 40% a 70% dos pacientes, esses tratamentos psicoterapêuticos com reexposição, incluindo EMDR, são capazes de reduzir consideravelmente seus sintomas ou torná-los de tal forma que não constituem mais o TEPT. Mas a persistência do resultado é desconhecida de 6 a 12 meses.
Em 2013, Jonathan I. Bisson et al. retomar e atualizar a meta-análise realizada em 2005 e 2007 pela Biblioteca Cochrane . 70 estudos envolvendo 4.761 pacientes foram então reanalisados. Estes são apenas ensaios clínicos randomizados . Nestes ensaios, o grupo de estudo foi submetido a psicoterapia cognitivo-comportamental (PCC) individual focada no trauma, EMDR, PCC individual não focada no trauma ou outras terapias (terapia de tratamento). Suporte, aconselhamento não direcional, terapia psicodinâmica e centrada no presente terapêutica), seja para um grupo CCP focado no trauma, ou para um grupo CCP não focado no trauma. Enquanto o grupo de controle consistia em pacientes em uma lista de espera ou em um grupo de cuidados habituais para o tratamento de PTSD crônico. O desfecho primário foi a mudança na gravidade dos sintomas do transtorno de estresse pós-traumático avaliados pelos terapeutas. As conclusões desta revisão são que a evidência para cada uma das comparações feitas foi considerada de qualidade muito baixa. No entanto, mostra que o PCC focado no trauma individual e o EMDR são mais capazes de reduzir os sintomas de PTSD avaliados pelo médico em comparação com as técnicas de tratamento usuais. Da mesma forma, este estudo demonstra que o PCC individual com foco no trauma e EMDR são superiores ao PCC individual não focado no trauma entre um e quatro meses após o tratamento. Embora um número significativo de estudos tenha sido incluído na análise, as conclusões permanecem comprometidas por questões metodológicas.
A terapia EMDR foi desenvolvida principalmente como terapia para transtorno de estresse pós-traumático . Os estudos publicados (estudos de caso e ensaios clínicos), portanto, dizem respeito principalmente a pacientes que sofrem após um evento traumático. Duas populações são particularmente estudadas: mulheres vítimas de estupro e ex-combatentes, principalmente da Guerra do Vietnã.
O EMDR tem se mostrado eficaz, de acordo com alguns estudos específicos, no tratamento de outros transtornos psicológicos desenvolvidos no contexto de eventos dolorosos da vida, como o tratamento de estados de luto, transtornos de conduta agressiva em adolescentes ou fobias dentais. A comparação com a eficácia de outras terapias cognitivo-comportamentais mostra efeitos comparáveis imediatamente após o período de tratamento e a longo prazo (até 15 meses de acompanhamento) . No contexto do tratamento com EMDR de um trauma psicológico simples, a taxa de cura é da ordem de 80%.
No entanto, a complexidade desse tipo de avaliação e os limites dos procedimentos empregados não permitem um julgamento absoluto sobre a eficácia do EMDR ou sobre o desaparecimento completo dos sintomas em longo prazo. Mas, segundo Francine Shapiro, os resultados seriam bons a curto e médio prazo numa escala de “angústia subjetiva” ligada a uma determinada imagem ( unidade subjetiva de perturbação ).
Os proponentes do EMDR argumentam que a exposição ao estímulo traumático é de curta duração, ao contrário do que é exigido durante a terapia cognitiva e comportamental. Segundo eles, o relaxamento do paciente não é uma característica intrínseca do EMDR, assim como não se observa sistematicamente associação livre. Segundo eles, o aspecto original da técnica está na utilização de movimentos oculares ou outra estimulação sensorial atuando no funcionamento neuronal. Este aspecto da terapia continua a ser pesquisado.
Francine Shapiro, com base no trabalho do médico Bessel A. van der Kolk, pensa que os movimentos oculares permitem um recondicionamento do sono REM , um período de sonho também chamado de REM ( Rapid Eye Movement ), em que quem dorme agita freneticamente os olhos.
Há controvérsias sobre a origem dos efeitos do EMDR, em particular o papel dos movimentos oculares.
Segundo seus defensores, a originalidade do EMDR é a utilização de movimentos rápidos dos olhos durante a fase de exposição imaginária à situação traumática. Esses movimentos dos olhos são uma reminiscência daqueles registrados durante o sono. O papel dos movimentos oculares é primordial no processo de dessensibilização e, preferivelmente, conduzido de uma maneira espasmódico, como ainda em destaque em 2005 Francine Shapiro no 6 ° Congresso Europeu de EMDR.
O papel dos movimentos oculares não foi estabelecido em todos os casos, uma vez que resultados terapêuticos comparáveis podem ser obtidos com estimulação tátil ou auditiva. A observação clínica no tratamento do PTSD (Transtorno de Estresse Pós-Traumático) e alguns estudos indicam que a estimulação sensorial é necessária para alcançar a dessensibilização e reprocessamento de informações disfuncionais. Essa estimulação pode ser visual, auditiva ou tátil, dependendo do caso. De acordo com o estudo realizado sob a direção de David Servan-Schreiber (2006) , a resposta seria ótima com estimulação bilateral intermitente alternada.
Portanto, a pesquisa foi e ainda está interessada nos componentes do EMDR para explicar os resultados. A própria Francine Shapiro (1996, 2001) reconhece que aqueles que foram feitos "sofreram de condições de controle inadequadas, populações de sujeitos inadequadas e número inadequado de sujeitos" . É provável que outros fatores além dos movimentos oculares contribuam para o sucesso do tratamento.
Existem também outras técnicas derivadas do EMDR, como a EMT (Eye Movement Technique), desenvolvida pelo psicólogo americano Fred Friedberg, que também possibilita o tratamento de emoções negativas não traumáticas por meio de estimulação bilateral (possivelmente ocular, mas possivelmente também com batidas alternadas nos joelhos).
Os críticos do EMDR acreditam que muitos aspectos da terapia de EMDR, como exposição a estímulos traumáticos, relaxamento e associação, são emprestados de outros métodos convencionais usados para tratar os efeitos do estresse pós-traumático. Enquanto "pesquisas bem controladas confirmam os efeitos terapêuticos desse procedimento" , Jacques Van Rillaer observa que "as discussões sobre sua explicação estão longe de terminar, pelo menos na comunidade de psicólogos científicos" .
O psicólogo Nicolas Gauvrit acredita que é difícil identificar as razões para uma melhora na condição de um paciente. Segundo ele, a solicitação da movimentação ocular só surge na segunda parte da sessão, após uma “entrevista diagnóstica” durante a qual “a imagem traumática é evocada, trazida à tona” .
Richard McNally (in) , psicólogo e professor de Harvard , acredita, por sua vez, que os movimentos oculares não têm efeito específico e que a terapia nada deve a esses movimentos, que ele resume com a frase: "O que é eficaz no EMDR não é novo , e o que é novo não é eficaz. " .
O neurologista Steven Novella diz que, a menos que grupos de controle sejam usados durante as intervenções de EMDR, é impossível saber se a teoria neurológica que o apóia tem algum valor. Ele acredita que as explicações neurológicas atuais são artificiais e não convincentes. Ele acrescenta que até agora a pesquisa clínica não foi capaz de descartar os efeitos do placebo como uma causa.