A observância é a correspondência entre o comportamento do paciente e o tratamento proposto. Varia de acordo com a patologia, os constrangimentos do tratamento, os fatores psicossociais, mas também de acordo com a relevância da implementação do seguimento. Os primeiros estudos datam da década de 1970, em pacientes com hipertensão, antes em crianças e adolescentes, adultos ou idosos, portadores de doenças crônicas ou transtornos psiquiátricos ...
Três componentes podem ser distinguidos:
Existem muitos sistemas para medir a aderência. Estes enfocam principalmente a adesão ao acompanhamento médico por métodos diretos ou indiretos (questionários, exames de sangue, etc.).
Compliance é a correspondência entre o comportamento de uma pessoa e as prescrições de tratamento preventivo ou curativo (medicamentos, mudança de estilo de vida, consultas de acompanhamento, etc.).
A adesão terapêutica é definida como as capacidades do consultor, tanto intelectuais, psicológicas, físicas e sociais, de se mobilizar para melhorar sua saúde e bem-estar. O sujeito deve então se posicionar frente às prescrições terapêuticas para melhor se apropriar da possibilidade de tratamento. A atenção às capacidades do consultor pelo cuidador é necessária para garantir a adesão terapêutica.
A adesão é um elemento chave para o sucesso ou não da terapia medicamentosa. Se a ingestão rigorosa de medicamentos não for respeitada, a adesão é baixa. Isso pode fazer com que o tratamento falhe e colocar em risco a saúde do paciente. A falta de adesão é encontrada na maioria das doenças crônicas. Um relatório da OMS em 2003 indica que, actualmente, na Europa, a adesão ao tratamento não chega a 70%. A baixa conformidade é, portanto, um grande problema de saúde pública .
É principalmente a persistência, a duração média entre o início e o fim do tratamento, do seguimento do tratamento que se revela problemática para os tratamentos de longa duração.
Vários níveis de não cumprimento são definidos:
* "Doses agrupadas" onde o paciente simplifica o tratamento tomando menos freqüentemente (duas vezes ao invés de três por exemplo)
* "Esquecimento", mais ou menos frequente, não são muito quantificáveis.
* As paradas “momentâneas” decididas pelo consultor e as paradas finais serão os dois últimos níveis e revelam a falta de motivação do paciente para tratar sua patologia.
Em contraste, o pensamento mágico sobre um medicamento: é o reverso da adesão ao medicamento. É acompanhada pela não observância das regras de higiene dietética. Consiste em considerar um problema médico apenas do ponto de vista da droga, negligenciando qualquer mudança de ambiente ou qualquer regra higieno-dietética. Por exemplo, tentar diminuir o colesterol LDL tomando uma estatina sem mudar sua dieta ou aumentar sua atividade física.
Agora parece que esses “descansos terapêuticos” são muitas vezes intencionais, permitindo que o sujeito se esqueça momentaneamente da doença. Parte-se do pressuposto de que esses descansos possibilitam a perpetuação do tratamento.
A OMS definiu cinco dimensões que agrupam fatores que podem influenciar a adesão:
Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), a má adesão afeta todas as patologias crônicas e, acima de tudo, a má adesão afeta patologias com risco de vida (imunossupressores e transplantes renais, câncer , AIDS ). Com efeito, o agravamento da patologia ou mesmo a morte do paciente podem ser consequências da não adesão. . Em doenças como a tuberculose ou a AIDS, muitas vezes é a causa de falhas no tratamento, recaídas e até agravos, que podem aumentar a resistência do vírus.
Existem também consequências econômicas. Esse fenômeno pode ter efeitos no prolongamento da duração da doença, no aumento das paralisações do trabalho, no aumento das consultas com profissionais de saúde, mas também no aumento do tempo de internação.
Para melhorar a adesão, muitas pesquisas têm se concentrado nas condições de ingestão dos medicamentos e na relação médico-paciente. Técnicas de avaliação foram criadas para ajudar a avaliar e direcionar melhor os fatores psicossociais que determinam uma boa adesão.
Existem duas formas de avaliar isso, a forma direta e a indireta. Uma direta que envolve o controle da dosagem do medicamento pela medida da evolução da patologia indicando os efeitos do tratamento ou pela presença das substâncias medicamentosas no organismo. No entanto, a confiabilidade permanece limitada (variabilidade do metabolismo entre os indivíduos) e a sensação emocional desse controle pelo paciente pode ser intrusiva e desagradável.
Também pode ser avaliado indiretamente pela observação do comportamento do consultor. Seja por entrevista, questionário, observação de um organizador de pílula eletrônico ou um organizador de pílula conectado, pelo número de consultas perdidas ... Todos esses métodos ainda são usados com mais frequência, pois são aplicados mais facilmente.
Para melhor compreender a evolução da medicina em termos de comportamento e expectativas entre o médico e o seu paciente, Assal aposta na evolução do tratamento da diabetes mellitus. São necessárias quatro etapas para realizar as mudanças na medicina para acompanhamentos de longo prazo:
A importância do ambiente social do paciente foi então enfatizada na melhoria do acompanhamento e adesão terapêutica. A educação do paciente agora é uma questão importante no manejo de doenças crônicas.
Até o início da década de 1970, o conceito de adesão era o mais utilizado na literatura em relação ao acompanhamento terapêutico. Conformidade, um termo anglo-saxão, refere-se à posição passiva do consultor. Este último deve "submeter-se" à receita do médico.
A partir da década de 1980, surgiu o termo observância . Essa nova abordagem permite distinguir diferenças de comportamento entre os pacientes, bem como diferenças de acordo com a duração do tratamento. A conformidade se refere tanto ao comportamento do paciente quanto às suas atitudes, construindo assim suas crenças sobre o cuidado.
Na década de 1990, a adesão terapêutica era definida como uma atitude resultante de uma internalização e de uma aprovação criteriosa do paciente para o tratamento terapêutico. Esse conceito se refere à importância da dinâmica subjetiva do paciente. Este termo é utilizado com o objetivo de tornar o paciente mais ativo no acordo estabelecido entre o médico e seu paciente quanto ao acompanhamento.
A relação médico-paciente é forjada em representações sociais específicas . As atitudes e comportamentos na relação terapêutica são coloridos por essas representações sociais. O status profissional do médico é marcado por diferentes autoridades:
O atual quadro terapêutico permite, assim, identificar cinco modos relacionais distintos transportados pela empresa:
Este último modelo responde, portanto, à noção de adesão terapêutica previamente definida.
A não observância teria função comunicativa. Este é definido como um conflito interno do paciente que busca recuperar sua autonomia. Na verdade, seu senso de autonomia pode sofrer quando a doença for anunciada. Ele deve então aceitar o diagnóstico e o tratamento proposto pelo médico. O exemplo das doenças crônicas evidencia uma observância onde o paciente deve mudar seu comportamento imediato (muitas vezes em privação) para responder favoravelmente à proposta do terapeuta direcionando-o para um bem-estar ou uma estabilização que não encontra efeito. longo prazo. A não adesão pode ser entendida como uma manifestação da não aprovação do paciente.
Um estudo sobre pessoas com hipertensão descreve a importância de uma reinterpretação do tratamento pelos consultores. Destaca um conflito, carregado pelos cuidadores, tendo sua origem em uma ideologia médica moldada por um desejo de ação, um sentimento de utilitarismo, benevolência e responsabilidade e valores sociais de autonomia levando o paciente a dominar seu tratamento.
Uma Carta Europeia dos Direitos do Paciente foi elaborada em 2002 como resultado de um inquérito em 21 países europeus organizado pela Active Citizenship Network (ACN) e outras organizações europeias. Este, com base nos direitos fundamentais da UE e nos direitos humanos universais, estabelece quatorze direitos do paciente, dois dos quais estão principalmente relacionados com a adesão terapêutica, como o direito à informação e o direito à liberdade de escolha.
Na França desde 4 de março de 2002, uma lei permite que o paciente recuse o tratamento. O terapeuta deve respeitar a escolha e a autonomia deste.
A medição da adesão pode envolver vários aspectos: se o paciente obtém o medicamento prescrito, se ele toma o medicamento conforme recomendado em termos de dose, esquema de ingestão, modo de administração, precauções e se este último interrompe prematuramente a medicação ( noção de não persistência). Se a adesão do paciente deve ser medida de forma prática e operacional, algumas questões devem primeiro ser respondidas sobre a (s) situação (ões) de não adesão e a partir de qual diferença a não adesão é observada. Existe um grande continuum entre a não conformidade total e a conformidade perfeita com muitos tipos de erros que podem ocorrer.
Uma definição de não conformidade utilizada em Quebec por vários farmacêuticos é a seguinte: aquisição pelo paciente de ± 20% das doses prescritas por receita durante um período mínimo de 90 dias. Por outro lado, não há consenso em torno de uma definição única. Isso é normal quando, até o momento, não existe um método confiável de medir a conformidade além dos novos métodos eletrônicos, que ainda são muito confidenciais.
Nos Estados Unidos, entre 20 e 30% das receitas nunca são coletadas nas farmácias. A taxa de prescrição de medicamentos (MPR) designa assim a diferença entre o que é prescrito ao paciente e o que ele arrecada na farmácia. As explicações são muitas: o custo dos tratamentos, as dúvidas sobre a utilidade do tratamento, as preferências por medidas autônomas de saúde que não sejam os medicamentos. A falta de praticidade, os efeitos indesejados e a falta de efeitos benéficos demonstrados também são fatores de uma situação complexa.
A chamada embalagem blister “inteligente” registra a data e hora exatas cada vez que o paciente expulsa um comprimido do blister, graças a um chip do tipo RFid que registra cada quebra do micro contato na abertura de uma célula . Este método eletrônico de medir a conformidade já é usado em pesquisas clínicas para autenticar a ingestão de medicamentos e validar a conformidade com os protocolos de pesquisa. A caixa de comprimidos conectada ao Imedipac da Medissimo permite que você saiba em tempo real a tomada ou o erro de tomar a medicação e, portanto, avise o cuidador se o paciente o solicitou.
O futuro desse método vai além da pesquisa clínica, pois a generalização da chamada embalagem “inteligente” deve permitir a qualquer clínico saber o nível exato de conformidade com sua prescrição. Isso pode ser crucial para certos tratamentos (cujo paradigma é representado pela terapia anticoagulante) onde a dose efetiva está próxima da dose tóxica. Isso pode ser muito importante também para todos os tratamentos crônicos, como imunossupressores, medicamentos anticâncer orais, anti-hipertensivos e antidepressivos .
Contagem de doses restantes (contagem de comprimidos)Barato, fácil embora pouco prático, não informa quando tomar, sendo possível o manuseio.
Recipientes especiaisEles permitem informar sobre o momento da captura, mas são caros e as manipulações são possíveis.
Marcadores biológicosMétodo objetivo, nem sempre de fácil interpretação, invasivo, difícil para o paciente, caro e impossível para todos os medicamentos.
Análise de recargas de prescrição e apresentação de consultaMétodo discreto, de difícil manuseio pelo paciente, barato, acessível ao farmacêutico, não informa sobre o tempo de tomada, exige fidelidade à farmácia ou à seguradora e requer tratamento medicamentoso renovável crônico. Este método é o mais utilizado.
Existem vários modelos para explicar a adesão terapêutica. Fischer e Tarquinio selecionaram três “ modelos mais representativos: o modelo de compliance de saúde, o modelo de atenção preventiva sistêmica e o modelo de predição de comportamento de saúde” .
O Modelo de Adesão à Saúde concentra-se principalmente nas expectativas, sentimentos e experiências do paciente em relação ao acompanhamento terapêutico como um todo. Esse modelo permite levar em consideração principalmente o impacto do tratamento medicamentoso na sua duração. Com efeito, as atitudes e comportamentos do paciente podem evoluir de forma diferente entre as expectativas imaginadas antes do tratamento e os efeitos do acompanhamento terapêutico sobre o sujeito.
Determinantes | Descrição | Consequências |
---|---|---|
História situacional |
. modalidades de tratamento |
|
Fatores subjetivos individuais |
. percepções e intenções |
. reforço benéfico. reforço caro → determinantes que melhoram ou enfraquecem a adesão terapêutica |
Conformidade |
. adesão terapêutica |
. reforço benéfico. reforço caro → efeitos que melhoram ou enfraquecem a adesão terapêutica |
O modelo de atenção preventiva sistêmica (MSSP) é um modelo integrativo recente que se inspira em dois outros modelos, o primeiro de Bandura (autoeficácia), 77 e o segundo de Fishbein e Ajzen (TAR) 75. Este modelo muito generalista não especificar a predominância desses fatores dependendo da patologia do paciente.
Aqui está uma tabela que nos dá uma visão geral dos fatores propostos por este modelo.
Fatores | Consultor | Terapeuta |
---|---|---|
Predisponente |
. Dados sociodemográficos (sexo, idade, profissão, etc.) |
. Dados sociodemográficos (sexo, idade, profissão, etc.) |
Capacitantes |
. recursos e capacidades relacionadas à adesão |
. habilidades técnicas: em educação terapêutica, especialidade profissional, em diagnóstico ... |
Reforçadores |
. apoio daqueles ao seu redor |
. benefícios objetiváveis do tratamento |
Organizacional |
acessibilidade aos cuidados e estruturas que permitem a implementação adequada de acompanhamento terapêutico abrangente |
|
Relacionado ao comportamento |
permitindo a eficácia da conformidade percebida, eles devem se adaptar aos efeitos colaterais e possíveis inconvenientes no paciente |
|
situacional |
Fatores situacionais internos: sintomas ou externos: intervenção de terceiros (mídia, outros pacientes, lembrete do médico, etc.) |
O MPCS é um modelo integrador entre uma abordagem baseada em crenças de saúde e outra na teoria de aprendizagem social. De acordo com esse modelo, cinco fatores influenciam a adesão. Este modelo destaca a preponderância da ancoragem psicossocial (cultura, padrões, etc.) que colorem atitudes e comportamentos de saúde.
Determinantes | Descrição |
---|---|
Fatores modificadores |
.variáveis sociodemográficas (idade, sexo, etc.) .variáveis |
Percepções individuais |
.relacionado à saúde, doença |
Percepção de obstáculos aos comportamentos de saúde |
. em relação às prioridades do paciente. |
Sinais de ação |
. indicadores internos (sintomas, fadiga, etc.) |
A probabilidade de adotar comportamentos de saúde |
.resulta de um ajuste entre os sinais de ação, a percepção dos obstáculos e as percepções individuais. Isso vai motivar o sujeito a aderir mais ou menos ao tratamento. |
O HCM permanece principalmente focado e limitado ao cumprimento do monitoramento médico. Sua abordagem é, no entanto, muito interessante para avaliar as consequências da conformidade sobre o comportamento e as atitudes do sujeito. Como isso influencia o paciente? Os efeitos da adesão proporcionam uma motivação a favor da adesão ou, ao contrário, a falta de efeito macula a motivação do sujeito para se obrigar ao tratamento? “Tal abordagem mostra a natureza dinâmica do processo de compliance e permite levar em consideração o fator tempo e seus efeitos [...]”
Os críticos do MSSP permanecem extremamente positivos sobre a quantidade de fatores levados em consideração para avaliar a adesão. No entanto, apontam para certos limites, em particular porque “continua a ser um modelo demasiado genérico e, portanto, incapaz de especificar o papel dos fatores de acordo com o tipo de doença” . Constatam, assim, o desinteresse das pessoas que os rodeiam e dos diversos atores no acompanhamento do tratamento terapêutico.
O Health Behavior Prediction Model (MPCS) enfatiza outros blocos de construção da adesão terapêutica. Ele tem uma abordagem mais ecológica com foco na ancoragem psicossocial do consultor. Questionando então como a ideologia, a cultura com seus padrões, o meio social podem influenciar o comportamento do paciente e de sua entourage.
Ao usar esses diferentes modelos, muitos estudos abordaram as três áreas explicadas nesta parte.
Características do pacienteEm termos de status social, poucos estudos observam diferenças. Alguns mostram um impacto na adesão que estaria relacionado à idade e outros mostram uma maior importância em indivíduos em um casal ao invés de solteiros. No entanto, não parece estar vinculado ao gênero, nem ao nível socioeducativo.
A questão das crenças e atitudes foi fortemente investida por ser muito vasta. Assim, dois princípios básicos alimentam o consultor: o desejo de ser tratado e as crenças do sujeito sobre o cuidado.
Em primeiro lugar, as contribuições de G. Reach em 2006 enfocam a motivação do sujeito . Ele considera o conhecimento e as habilidades como ferramentas necessárias, mas não suficientes para permitir que o consultor assuma seu tratamento. Ele insiste nas emoções como elementos essenciais para o estabelecimento do tratamento e descreve o medo como sendo necessário que o consultor se mobilize para iniciar um tratamento.
O comportamento dos consultores é influenciado por sua própria crença em sua capacidade de mudança. O controle percebido é a crença do indivíduo em suas possibilidades de agir sobre o meio ambiente para transformar experiências negativas em positivas. O controle percebido seria, portanto, tão importante quanto o controle real. O estudo de pacientes que se submeteram à angioplastia coronária revela uma correlação positiva entre sensação de controle e problemas cardíacos menores. Pelo contrário, a percepção de falta de poder ao nível social vivida por pessoas de baixos rendimentos, em situação de precariedade ou em situação de discriminação não reconhecida publicamente, confronta-as com uma dificuldade em termos de reforço da sua autonomia e capacidade de agir.
A percepção da autoeficácia também é a crença na capacidade de atingir os resultados desejados por meio de suas próprias ações. Numerosos estudos estabeleceram uma ligação entre a adesão e um sentimento de eficácia, por exemplo, no campo dos comportamentos relacionados ao tabaco ou na adesão à medicação.
Essa percepção possibilita compreender melhor o lugar de controle do sujeito. Na verdade, existe um modelo diferente de “lugar de controle” dependendo do assunto. Ele descreve dois estilos de controle para o paciente. Um controle externo deixando o sujeito dependente de seu ambiente e um controle interno onde o sujeito se sente o ator da situação, buscando informações para melhor compreender seu tratamento. Este último teria maior adesão terapêutica.
O estudo de Rode, realizado com uma população em situação de precariedade, mostra que suas crenças sobre o cuidado podem estar em real desacordo com a concepção biomédica do médico. Ele cita um exemplo em que o paciente prefere “fortalecer suas defesas imunológicas” praticando um esporte para se curar do que seguir uma receita. A avaliação dos sintomas, pelo médico, de acordo com o contexto cultural do paciente é um ativo importante para a adesão terapêutica. Ele deve então encontrar um tratamento de acordo com as solicitações do paciente, sem negligenciar aqueles ao seu redor.
Além disso, as crenças sobre os medicamentos são numerosas e podem ter um impacto real na adesão. A representação do "veneno da droga" evidencia a ambivalência sentida por certos consultores, passando dos efeitos positivos da eficiência da ciência aos efeitos negativos dela como os efeitos colaterais ou a dependência ... ou mesmo às representações de um químico que mina o equilíbrio natural do homem.
O modelo de predição do comportamento de saúde (MPCS) enfatiza particularmente uma visão mais psicossocial do indivíduo. O grupo com seus padrões, suas convicções, sua cultura molda o comportamento de saúde do sujeito.
A qualidade da relação cuidador / paciente permite compreender e observar os elementos para compreender a representação do tratamento, as crenças a ele associadas (medicamentos, prevenção, etc.). Por exemplo, o uso de um antidepressivo pode gerar conflito interno para o paciente e prejudicar a psicoterapia iniciada? Isso é comum entre os viciados em drogas, fazendo com que os usuários pensem no tratamento de substituição como um novo vício em um produto. Essa representação é frequentemente vista como um grande obstáculo à conformidade.
Características do cuidadorA formação e a especialização dos médicos podem, portanto, ser questionadas. O trabalho da "medicina aguda" é claramente diferente da "medicina crônica". Os médicos são principalmente bem treinados em medicina aguda, pelo contrário, não é adequada para dores crônicas. O cuidador passa de um papel diretivo durante a doença aguda para o de trabalhador indireto, deixando o próprio paciente encarregar-se de sua doença. Essa pode ser uma dificuldade que o médico pode experimentar quando se depara com sua própria responsabilidade.
No acompanhamento crônico, a concha do médico, permitindo-lhe reprimir suas emoções, não pode ser uma possibilidade, pois a relação de apoio deixa um ótimo lugar para o emocional. Para certas patologias, o médico não tem outra escolha senão mobilizar diferentes saberes para melhor se adaptar à demanda e às possibilidades do paciente. Mas, além de ter adquirido conhecimentos médicos durante os estudos, deve ser alertado para uma abordagem mais social e psicológica, sendo capaz de adaptar as ações educativas ao contexto do paciente.
Dados sociodemográficos e crenças e atitudes são igualmente importantes para o cuidador.
A falta de adesão do paciente pode ser vista como uma falha do médico em estabelecer uma relação médico-paciente. Assumindo as duas formas de identidade “médicos de família e médicos especialistas”, as crenças na adesão do paciente são específicas para cada uma.
Já o clínico geral que mantém uma relação mais íntima com o paciente, muitas vezes compartilhando certa proximidade e conhecimento da vida familiar, pensa que conhece a realidade oculta do paciente. A certeza de ser “confidente” não é de forma alguma uma postura autoritária, mas sim “uma procura de confirmação da sua identidade de médico de família”. Para o médico especialista, o sentimento de fracasso é mais frequentemente explicado pela má atitude do paciente não aderente. Essa atitude alimenta que a relação assimétrica é, no entanto, atenuada por alguns médicos que entendem a importância do sentimento de autonomia do paciente ou mesmo a importância do médico se adaptar ao paciente.
Existem diferenças no tratamento oferecido pelos terapeutas, dependendo da minoria étnica do consultor ou de sua situação social precária. A percepção negativa dos médicos em relação ao paciente, percebido como menos rico e menos instruído, é um elemento discriminatório que interfere na comunicação entre cuidadores e pacientes. Esse preconceito também está ligado à percepção de que pessoas com menor nível socioeconômico são percebidas de forma mais negativa pelos médicos do que os demais pacientes.
Na psiquiatria, os resultados do terapeuta se correlacionam positivamente com suas crenças sobre a eficácia do tratamento. No MSSP, os fatores facilitadores dizem respeito mais às possibilidades técnicas, como o conhecimento relacionado à patologia, às capacidades de adaptação física e psicológica dos consultores, mas também à logística e materiais que podem ser propostos para acompanhamento.
Atualmente, os escritos sobre adesão mostram o interesse dos médicos em treinar para serem eficazes na prevenção e conscientizar sobre o tratamento. Antes da década de 1990, cerca de 8.000 artigos foram publicados sobre adesão, a maioria anglo-saxões (o termo compliance é o anglicismo da adesão) e mais 4.000 antes de 2007. Estes são baseados em vários campos do estudo do comportamento humano, como psicologia social, etnologia, antropologia, etc. Muitas ferramentas são, portanto, oferecidas aos médicos para uma melhor comunicação com o paciente.
Interação médico-pacienteExistem três pré-requisitos para adesão ao tratamento em 2006, segundo Bajcar:
Acredita-se que a falta de explicação dos médicos e a falta de compreensão dos pacientes sejam um fator que dificulta a adesão. Um estudo Constatou que cerca de 60% das informações prestadas pelo médico eram compreendidas pelo paciente, principalmente o diagnóstico e a categorização médica. Os médicos subestimam ou se sentem mal com esse problema. As estatísticas mostram que a aderência diminui pela metade quando a compreensão não é satisfatória. A insatisfação gerada por essa situação pode causar falta de confiança e um sentimento de desconfiança em relação ao cuidador.
Sendo a confiança um dos fatores determinantes do cumprimento, como não parar na transmissão de informações quando a linguagem é um obstáculo. Foi destacada a importância de um intérprete no respeito aos interesses do consultor.
Na medicina geral, existe uma ligação significativa entre o conhecimento do paciente sobre as indicações dos medicamentos e a qualidade da relação entre o médico e seu paciente quanto à adesão terapêutica. Eles também puderam observar as atitudes menos investidas: a explicação dos efeitos colaterais, a apresentação de novos tratamentos e a capacidade de fornecer conselhos de prevenção.
É necessário que o cuidador permaneça vigilante quanto aos efeitos colaterais dos medicamentos. O estudo em pacientes que tomam antipsicóticos e percebem um ganho de peso significativo destaca um mal-estar para alguns que interfere na adesão farmacológica. Só posteriormente é que uma avaliação dessa tolerância psicológica ao tratamento pode ser feita.
Pode-se fazer referência, em particular, ao modelo de crenças de Becker sobre a saúde, que está principalmente interessado na percepção do consultor sobre as vantagens e desvantagens do tratamento . Este modelo insiste na relevância de uma avaliação pelos pacientes do tratamento proposto de acordo com quatro fatores: o interesse do paciente pela saúde em geral, a aceitação de sua doença (ligada ao seu sentimento de vulnerabilidade à sua patologia), sua interpretação da gravidade da doença. a doença (fator importante na adesão ao tratamento) e a observação dos efeitos do tratamento (benefícios / inconvenientes).
A comunicação é ainda mais importante quando a doença é crônica. Como manter o paciente motivado quando o objetivo é “não ter complicações”. A ideia de falta de desejo no acompanhamento está associada à proposta terapêutica que não dá satisfação, pois é a não mudança que se preconiza. Baseia-se na “teoria da escolha intertemporal”. A motivação para atingir a meta aumentaria de acordo com a aproximação temporal desta. Compreendemos então a dificuldade de manter uma dieta doce para diabéticos quando a satisfação é imediata e tão tentadora!
Sua resposta é então sugerir “recompensas intermediárias”, permitindo que ele experimente satisfação.
O médico deve estar vigilante para conquistar a confiança do paciente, é assim que pode tirar satisfação dela, reforçando o seu acompanhamento. Seja qual for a identidade do médico, especialista ou clínico geral, o descumprimento é percebido como uma perda de controle nessa representação de "guia" que o médico tem de seu papel. Isso, então, gera uma sensação de cansaço e ineficácia para o cuidador .
Na psiquiatria, tem sido possível estudar o efeito do tempo de espera e do tempo gasto pelo profissional como influência na adesão terapêutica. Assim, quanto maior o tempo de espera, menor o tempo despendido na entrevista e menos adequada a adesão.
Frente a esse comportamento, as atitudes podem ter uma conotação negativa, deixando o paciente como não aderente enquanto outros lhe concedem esse espaço de liberdade, inclusive as estacas dessa não aderência.
A inércia clínica é uma dificuldade dos terapeutas para intensificar o tratamento em certas doenças. Para alguns autores, como Gérard Reach , a inércia clínica deixa surgir "a dúvida" do médico, seja no questionamento do sistema ou na capacidade do médico de perceber o paciente real e a relação médico-paciente e não o paciente. . Ele acrescenta a importância dos determinantes emocionais (memória dos efeitos indesejáveis dos tratamentos ...) que possibilitam o ajuste rápido dos tratamentos. Ele então questiona a inércia clínica como uma falha ou relevância do terapeuta.
Atualmente, a definição permanece vaga e variável dependendo dos autores. Concentra-se no médico, mas atualmente está se ampliando para incluir a atitude dos pacientes, a situação (doença, contexto, etc.) e o sistema de saúde. Em equilíbrio com a observância, esta última seria necessária para o ajuste relacional.
Importância do meio ambientePode haver uma diferença na socialização entre o terapeuta e o consultor. Na verdade, estes não possuem os mesmos códigos de comunicação, gerando dificuldades de interação. O que está em jogo para o cuidador é, então, se interessar pelas particularidades culturais e pelo contexto ambiental e social do paciente. Esta abordagem permite uma coconstrução mais fácil do projeto terapêutico. Em situações sociais de pobreza ou precariedade, existe um distanciamento entre o cuidador, quando este é oriundo da burguesia. O cuidador teria um discurso preventivo sobre si mesmo e seus pares, tendo a mesma formação, ao invés de adaptado às condições de vida do paciente. A linguagem profissional que carrega abstração pode permanecer inacessível para o consultor que não carrega esses códigos sociais. Um estudo focou na ligação entre conhecimento científico e estilo de linguagem.
É importante que o cuidador indague sobre a posição do grupo de escolha do sujeito e da família frente à doença e ao tratamento. Ela conhece a doença, que posição e que discurso mantém diante da doença e do tratamento? Na verdade, um paciente de AIDS não será portador da mesma representação social de um paciente cardíaco, qualquer que seja a sociedade.
Além disso, o contexto social tem um impacto significativo no compliance. Na verdade, a adesão pode ser diferente dependendo do grau de integração social do sujeito (morador de rua / gerente, etc.). Rode observa, para populações em situação de precariedade, um desinvestimento dos cuidados de saúde quando surge uma instabilidade no cotidiano que pode gerar tensões no âmbito profissional ou familiar. Somente quando a situação familiar ou financeira melhorar é que o paciente pode priorizar seu tratamento. Além disso, a maioria dos estudos descreve o apoio social como um fator importante na adesão, especialmente para as pessoas mais carentes socialmente. Estes não podem apelar para seu ambiente social.
Por exemplo, um estudo sobre uma população de dependentes químicos em situação precária destaca a importância de um local específico que pode simbolizar um momento de “cuidar de si” ao invés da fragmentação de diferentes profissionais de saúde (médico, social, psicológico, etc. ) Este local que reúne diferentes profissões e não uma só pessoa permite uma maior adequação entre o projeto terapêutico e as possibilidades do consultor ao mesmo tempo que promove "o sentimento de autodeterminação" . Com efeito, o paciente acumula os dois trabalhos individuais, deixando-lhe a possibilidade de levar o que lhe é necessário de acordo com as suas necessidades, no ritmo que ele próprio definir. Ele se confronta e, assim, aprende experiências relacionais para se posicionar diante dos outros. A ênfase está no “apoio à adesão terapêutica” por meio do apoio social (reinserção social: moradia, vínculo social, vínculo familiar etc.). A equipe multiprofissional deve, então, trabalhar em conjunto para garantir a consistência na dinâmica terapêutica do paciente. Nessas situações, os profissionais muitas vezes ficam divididos entre a adesão farmacológica para prevenir riscos muitas vezes fatais e a aceitação da oposição a esse tratamento.
Para os comportamentalistas, é necessário favorecer a frequência de entrevistas motivacionais e promover laços sociais com grupos de pares ou seus familiares.
Os grupos de pacientes também têm uma função informativa e reflexiva, permitindo que o tratamento seja ajustado às necessidades do paciente (Duncan e Roger, 1998) .Nestas trocas, são enfatizadas as diferenças de pontos de vista quanto à tolerância ao tratamento. Em 1995, Frank et al insistiam na importância de um diálogo, de um apoio entre os pacientes estando em diferentes estágios, mas também os profissionais para permitir uma melhor colaboração e um melhor ajuste (Corrigan et al. , 1990). Na Austrália, o “sistema de camaradagem” permite que um novo paciente seja acompanhado por um ex-integrante do grupo.