Síndrome de Boerhaave
Síndrome de Boerhaave
| Especialidade | Gastroenterologia |
|---|
| ICD - 10 | K22.3 |
|---|---|
| CIM - 9 | 530,4 |
| DiseasesDB | 9168 |
| MedlinePlus | 000231 |
| eMedicine | 171683 |
| eMedicine | med / 233 |
| Malha | D004939 |
Aviso médico
A síndrome de Boerhaave corresponde a uma ruptura da parede esofágica sob vômito excessivo (barotrauma) em esôfago saudável.
Esta síndrome foi descrita pela primeira vez por Herman Boerhaave em 1724, após a morte do Barão Jan Gerrit van Wassenaer.
A Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência publicou uma atualização em Maio de 2019 no diagnóstico e tratamento desta condição.
Epidemiologia
A síndrome de Boerhaave representa 15% das causas de perfuração de esôfago, 2 e decorrente de perfurações iatrogênicas.
A área perfurada fica mais frequentemente (90% dos casos) na parte inferior do esôfago, classicamente em sua borda esquerda.
Diagnóstico
O diagnóstico da síndrome de Boerhaave é baseado em:
- um contexto clínico sugestivo: dor torácica ou abdominal resultante de esforços para vomitar ;
- a tomografia computadorizada tóraco-abdominal com opacificação digestiva que pode mostrar sinais diretos (vazamento do produto de contraste ingerido na perfuração) e indiretos ( pneumomediastino , enfisema subcutâneo , pleurisia esquerda, pneumoperitônio ), e descartar diagnósticos diferenciais: dissecção aórtica , pancreatite aguda , volvo gástrico ...
- a endoscopia digestiva alta , já discutida anteriormente no manejo diagnóstico da perfuração esofágica por poder agravar o piercing aumentando a pressão intraluminal, é imprescindível localizar a perfuração, avaliando principalmente o estado do esôfago, sadio ou patológico, do qual dependerá o tratamento.
Prognóstico
O prognóstico para a síndrome de Boerhaave é sombrio. A mortalidade é de 100% na ausência de tratamento e varia entre 10 e 50% nas séries de pacientes tratados. Depende do terreno e da rapidez do tratamento, devido ao agravamento muitas vezes rápido do estado séptico ( mediastinite com choque séptico ).
As modalidades de tratamento cirúrgico dependem da condição local que evolui ao longo do tempo ( necrose com deterioração das bordas da perfuração podendo requerer esofagectomia).
A taxa de mortalidade dobra se o tempo de tratamento for superior a 24 horas .
Para isso, é preciso saber evocar o diagnóstico rapidamente, confirmá-lo por exames complementares e propor um tratamento adaptado, quando muito em equipe médico-cirúrgica especializada.
Tratamento
Devido à sua raridade, não há consenso no manejo terapêutico da síndrome de Boerhaave, sendo a série retrospectiva e, portanto, não randomizada.
O tratamento endoscópico proposto por algumas equipes com a endoprótese esofágica associada à drenagem torácica percutânea deve ser reservado para casos muito selecionados e com poucos sintomas, pois podem retardar o manejo cirúrgico e piorar o prognóstico.
O tratamento é uma emergência médica e cirúrgica. Isto combina:
- tratamento médico da sepse , combinando antibioticoterapia de amplo espectro e terapia antifúngica , com possíveis medidas de reanimação dependendo da condição clínica do paciente: ventilação , aminas vasopressoras , diálise , etc.
- tratamento cirúrgico que combina a drenagem mediastinal, pleural ou abdominal com o tratamento da perfuração. A cirurgia por laparotomia ou mesmo toracotomia permite combinar uma sutura esofágica em dois planos, mucosa e músculo após desbridamento das bordas da perfuração. Esta sutura é mais bem coberta por uma epiplooplastia , um retalho de músculo intercostal ou frênico, pleural ou fundoplicatura . Isso envolve a abertura transhiatal da pleura , drenagem torácica percutânea bilateral, drenagem mediastinal transhiatal, instalação de gastrostomia de descarga e jejunostomia de alimentação . Não é essencial manter uma sonda nasogástrica pós - operatória na presença de uma gastrostomia de alta.
As consequências pós-operatórias devem combinar nutrição enteral precoce, tratamento médico anti-infeccioso e cuidados intensivos ou monitoramento de cuidados intensivos. Dependendo da evolução clínica, alimentação por via oral pode ser reintroduzido em torno do 10 º dia pós-operatório após a verificação da ausência de fístula esôfago por um scanner com opacificação digestivo.
Notas e referências
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- (em) Brinster CJ, Singhal S, L Lee, Marshall MB, Kaiser LR, Kucharczuk JC, " Evolving Options in the management of esophageal perforation " , Ann Thorac Surg , vol. 77, n o 4,2004, p. 1475-83 ( PMID 15063302 )
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