As vacinas mortais Lübeck , realizado em 1930 na cidade alemã de mesmo nome , é a maior acidente vacinal XX th século , quando vacinação preventiva contra a tuberculose , como resultado da introdução de BCG .
Calmette e Guérin desenvolveram em 1921 , após 13 anos de trabalhos preparatórios, uma vacina oral preventiva contra a tuberculose com a qual até 1928 , 150.000 crianças fora da Alemanha já haviam sido vacinadas. Com base na experiência de muitos anos no tratamento da tuberculose, o chefe do serviço de saúde de Lübeck, Ernst Altstaedt, e o diretor do Hospital Geral, Georg Deycke, também decidiram introduzir a vacinação de recém-nascidos em Lübeck . Essa iniciativa, tomada em acordo com o Senado municipal, ia contra as diretrizes do Reich Health Office formuladas em 1927 e reiteradas após o parecer favorável da Comissão de Higiene da Sociedade das Nações em 1928.
No início de agosto de 1929 , a cultura BCG de Paris foi transformada em vacina no laboratório de Deycke por Anna Schütze, uma enfermeira muito cuidadosa, mas não qualificada em bacteriologia . Posteriormente, descobriu-se que o laboratório não era adequado para a fabricação de vacinas, uma vez que não existia uma separação espacial clara entre as culturas de vacinas e as de tuberculose infecciosa que estavam sendo cuidadas ao mesmo tempo.
A vacinação começou oficialmente em 24 de fevereiro de 1930. Deycke e Altstaedt foram negligentes em não verificar por meio de testes em animais se a cultura da vacina não havia sido contaminada durante os sete meses com bacilos da tuberculose virulentos . A maioria dos pais aceitou esta vacinação gratuita por escrito. Nos dois meses seguintes, 256 recém-nascidos (84% de todos os recém-nascidos) receberam a vacina oral contra a tuberculose em Lübeck.
Como ambos acreditavam que não havia perigo, Deycke e Altstaedt se abstiveram de fazer exames de segurança médica de crianças vacinadas. Eles estavam simplesmente considerando um reforço seis meses depois para ver o quão eficaz a vacinação era.
O 17 de abrila primeira criança morreu de tuberculose. Foi após a morte de um quarto filho que Deycke parou o26 de abril vacinações.
Depois que os especialistas tiveram tempo suficiente para estabelecer as causas do acidente, o que foi chamado de julgamento de Calmette foi iniciado em 12 de outubro de 1931, perante a Segunda Câmara Criminal do Tribunal Distrital de Lübeck. Durou 76 dias, Deycke foi condenado em6 de fevereiro de 1932a dois anos de prisão por homicídio e lesão corporal negligente. Altstaedt foi condenado por homicídio e lesão corporal por negligência a 15 meses de prisão.
Como resultado da contaminação desta vacina, das 251 crianças vacinadas, 72 crianças ao todo morreram de tuberculose generalizada, 131 outras tiveram tuberculose clínica com cura e 41 não apresentaram sintomas, mas foram submetidas à conversão tuberculínica (que essas 179 crianças não tiveram que fazer sofrer mais com tal inoculação não foi suficientemente observada). Este infortúnio atrasou a introdução da vacinação BCG na Alemanha até a Segunda Guerra Mundial .
Na Alemanha, devido à raridade da tuberculose e à proteção vacinal insuficiente, bem como à possibilidade de efeitos colaterais, a Comissão Permanente de Vacinas ( STIKO ) decidiu emMarço de 1998 não recomendar mais a vacinação BCG.
O professor Lagrange (Hôpital Saint-Louis de Paris) também lembra que, de acordo com o relatório da comissão de inquérito da época, “ a cepa de BCG utilizada havia sido contaminada por uma cepa virulenta de Mycobacterium tuberculosis (cepa Kiel; facilmente identificável em cultura pelo seu caráter pigmentar) e que foram manipuladas no laboratório produtor da vacina ”, ou seja, o laboratório de Lübeck. Essa contaminação acidental da vacina por cepas virulentas é responsável por muitas mortes. Mais rigor e controles poderiam ter evitado isso, no entanto.
Esta tragédia teve consequências graves e, apesar dos resultados da comissão de inquérito afastar qualquer responsabilidade pelo BCG, foram necessárias muitas reuniões de peritos internacionais e esperou-se até 1948 para que a inocuidade do BCG fosse verdadeiramente aceite e para que se iniciassem as grandes campanhas. -Programa de vacinação contra tuberculose.
Após o julgamento de Lübeck, o 28 de fevereiro de 1931, o Conselho de Saúde do Reich publicou diretrizes destinadas a preservar a ética médica, avançando os seguintes princípios: respeito pela vida, avaliação cuidadosa dos danos humanos em caso de experimentação de um novo produto, do paciente, a prioridade à experimentação no animal e finalmente a proibição de pressões sociais.