Especialidade | Oncologia |
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CISP - 2 | X75 |
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ICD - 10 | C53 |
CIM - 9 | 180 |
OMIM | 603956 |
DiseasesDB | 2278 |
MedlinePlus | 000893 |
eMedicine | 253513 e 402329 |
eMedicine | rádio med / 324/140 |
Malha | D002583 |
Este artigo trata principalmente de formas invasivas de câncer cervical. Para os estágios anteriores, displasia e carcinoma in situ, consulte também o artigo Prevenção e rastreamento do câncer cervical
O câncer cervical (CCU) é uma capacidade invasiva do câncer que se desenvolve a partir do epitélio escamoso do colo do útero . O câncer cervical só cresce muito lentamente, mas na grande maioria dos casos após infecção persistente com um papilomavírus humano oncogênico (HPV), um vírus sexualmente transmissível . Este vírus tem um tropismo para epitélios escamosos . Dos mais de 200 tipos conhecidos de HPV, apenas 12 são oncogênicos (16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58, 39, 51, 56, 59).
Em 2018, na França, 1.177 mulheres morreram por causa desse câncer. No entanto, o câncer cervical é o único câncer para o qual existe um exame de triagem, um esfregaço cervical e / ou triagem direta para o papilomavírus que permite detectar lesões pré-cancerosas e cânceres em um estágio que permite uma cura mais fácil e uma vacina contra o principal fator de risco , o papilomavírus, conforme destacado no French Cancer Plan 2014-2019. O câncer cervical é um dos cânceres raros em que o estágio precursor (lesão pré-cancerosa) persiste por muitos anos antes de progredir para um câncer invasivo autêntico, o que oferece tempo suficiente para detectá-lo e tratá-lo.
Associada ao esfregaço e: ou teste de HPV, a vacinação é uma arma muito eficaz para eliminar o câncer cervical.
A presença de uma infecção oncogênica por HPV é essencial para o desenvolvimento de câncer cervical, mas não é suficiente por si só. O desenvolvimento de um CCU requer fatores associados.
A ocorrência de câncer cervical é mais frequentemente o resultado de um processo que ocorre ao longo de 10-15 anos e em quatro estágios:
O câncer cervical é um dos cânceres raros em que o estágio precursor (lesão pré-cancerosa) persiste por muitos anos antes de progredir para um câncer invasivo genuíno, o que oferece tempo suficiente para detectá-lo e tratá-lo. Todas as lesões pré-cancerosas, independentemente do seu grau, podem cicatrizar espontaneamente. As lesões pré-cancerosas menos graves (CIN I também chamadas de lesão intraepitelial escamosa de baixo grau na nomenclatura de Bethesda de 2014) cicatrizam espontaneamente em 90% dos casos após 10 anos. Assim, estima-se que apenas 2% dos NIC I se transformarão em câncer invasivo. Mesmo as lesões intraepiteliais de alto grau podem cicatrizar espontaneamente, mas em um número muito pequeno de casos (menos de 5%).
Em 2018, ocorreram aproximadamente 570.000 casos de câncer cervical e 311.000 mortes pela doença. O câncer cervical foi o quarto tipo de câncer mais comum em mulheres, atrás do câncer de mama (2,1 milhões de casos), câncer colorretal (0,8 milhões) e câncer de pulmão (0,7 milhões). A incidência padronizada por idade de câncer cervical foi de 13,1 por 100.000 mulheres em todo o mundo e variou amplamente entre os países, com taxas variando de menos de 2 a 75 por 100.000 mulheres. O câncer cervical foi a principal causa de mortes relacionadas ao câncer entre as mulheres na África Oriental, Ocidental, Central e Meridional. A maior incidência foi estimada em Eswatini , com cerca de 6,5% das mulheres desenvolvendo câncer cervical antes dos 75 anos.
A China e a Índia juntas respondem por mais de um terço da carga cervical global, com 106.000 casos na China e 97.000 casos na Índia, e 48.000 mortes na China e 60.000 mortes na Índia. Globalmente, a idade média no diagnóstico do câncer cervical foi de 53 anos, variando de 44 anos (Vanuatu) a 68 anos (Cingapura).
A idade média global na morte por câncer cervical foi de 59 anos, variando de 45 (Vanuatu) a 76 (Martinica). O câncer cervical foi classificado entre os três principais tipos de câncer que afetam mulheres com menos de 45 anos em 146 (79%) em 185 países avaliados.
O número absoluto de casos de câncer cervical em todo o mundo aumentou ao longo do tempo (471.000 em 2000, 529.000 em 2008 e 570.000 em 2018). Esse aumento pode ser devido ao crescimento e envelhecimento da população.
Como a idade média no diagnóstico do câncer cervical é bastante baixa em comparação com a maioria dos outros tipos de câncer, isso resulta em uma perda proporcionalmente maior de anos de vida, durante os quais as mulheres adultas têm muitas responsabilidades econômicas e familiares para com suas famílias.
A mortalidade por câncer cervical é o tumor maligno com a maior variação entre os países entre todos os cânceres. O câncer cervical continua sendo a principal causa de morte por câncer em mulheres em 42 países com poucos recursos, ao contrário da 19ª causa mais comum na Finlândia (país com muitos recursos).
Há uma grande disparidade na incidência de UCC em todo o mundo com base na renda nacional bruta (RNB) do país. Em países com alto RNB, como a França, é o décimo quinto câncer nas mulheres. Em países com RNB baixo ou médio, é o segundo câncer em mulheres. Outros fatores putativos relacionados ao desenvolvimento socioeconômico e às transições de estilo de vida mais típicos de países de alta renda (incluindo fatores reprodutivos e sexuais) parecem estar subjacentes a grandes mudanças no risco de câncer, cujo efeito foi observado na redução das taxas de câncer cervical ao longo do tempo e o aumento concomitante do câncer de mama em vários países com economias emergentes.
Partes da Ásia Ocidental e do Norte da África onde a incidência de câncer cervical tem uma baixa prevalência de HPV, o que é mais provavelmente explicado por fatores sociais relacionados ao comportamento sexual. Esses países também apresentam baixas taxas de outras infecções relacionadas ao sexo, como o HIV. Em contraste, nas regiões da África Subsaariana, América Latina e Sul da Ásia, as altas taxas de câncer cervical provavelmente refletem um alto risco, explicado pelas altas taxas de transmissão de HPV e HIV.
As baixas taxas de câncer cervical na América do Norte, no norte e no oeste da Europa, bem como na Austrália e na Nova Zelândia são provavelmente o resultado de um exame citológico bem-sucedido. Esses programas de triagem neutralizaram o aumento da exposição a fatores de risco entre as gerações nascidas depois de 1945. No entanto, durante a triagem, o manejo de pacientes com resultados de triagem positivos, ou ambos eram de baixa qualidade, resultando em má qualidade resultou em ligeira diminuição, estabilidade ou até aumento tendências, como visto na Irlanda, Portugal e vários países do Báltico e da Europa Oriental, onde o câncer cervical está entre os mais elevados do mundo.
A observação de uma tendência crescente na incidência de câncer do colo do útero em vários países com programas de prevenção é explicada pelo aumento da exposição ao HPV insuficientemente compensado pelo rastreamento.
O câncer cervical é o segundo tipo de câncer mais comum, depois do câncer de mama, a afetar mulheres com idade entre 15 e 44 anos na União Europeia. Todos os anos, ocorrem cerca de 33.000 casos de cancro do colo do útero na UE e 15.000 mortes
Câncer cervical na FrançaEm 2018 é o décimo quinto câncer em mulheres em número de mortes com cerca de 3.000 novos casos por ano e quase 1.100 mortes estimadas, o pico de mortalidade é aos 50 anos. Três quartos dos casos diagnosticados em mulheres idosas com menos de 65 anos.
Embora tenha caído drasticamente nas décadas de 1980 e 1990, essa tendência desacelerou até o início dos anos 2000. Atualmente, estamos testemunhando um ligeiro aumento na incidência desse câncer. Por outro lado, a análise das tendências por idade revela uma desaceleração da queda da incidência a partir da década de 2000 entre as mulheres de 50 e 60 anos, com ligeiro aumento no final do período. Essa evolução pode estar ligada a uma mudança de comportamento de risco em mulheres nascidas após 1950, com o uso de anticoncepcionais, a diminuição da idade da primeira relação sexual, o aumento do número de parceiros e mudanças nas relações sexuais. contribuiria para um aumento na prevalência de infecção persistente com o papilomavírus humano (HPV, Human Papilloma Virus) nessas mulheres [21]. A estagnação da cobertura da triagem e as limitações da triagem individual também podem ter contribuído para esse efeito. Este mesmo aumento do risco de exposição ao HPV também poderia explicar o aumento da incidência de um cancro raro, o cancro anal, cuja tendência etária também mostra um aumento principalmente em mulheres com 50 anos ou mais 60 anos.
Ano | Número de novos casos | Número de mortes | Taxa de mortalidade por 100.000 habitantes | Fonte |
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2018 | 2920 | 1177 | 1,7 |
Vários fatores de risco são identificados:
Por outro lado, o uso por toda a vida de um DIU ( dispositivo intrauterino ou DIU) reduz pela metade o risco de desenvolver câncer cervical ( carcinoma de células escamosas , adenoescamoso ou adenocarcinoma ). Várias hipóteses explicativas, que não são exclusivas, foram apresentadas. Em particular, as lesões induzidas pela colocação, uso e / ou remoção de um DIU podem induzir uma reação inflamatória de baixo ruído e / ou uma reação imune celular que interromperia o processo de cancerização;
A prevenção primária do colo do útero é possível por meio da vacinação . As primeiras vacinas , introduzidas em 2006, eram ativas contra o HPV 16 e o HPV 18, responsável por 70% dos CCUs. a introdução de uma nova vacina ativa contra 7 HPVs oncogênicos compreendendo 90% dos HPVs oncogênicos permite prever a erradicação. Passarão várias décadas após seu uso em uma população antes que seus benefícios completos de prevenção do câncer sejam realizados, e um impacto substancial das vacinas na incidência do câncer cervical ou nos resultados de mortalidade ainda está para ser observado. Os resultados de uma meta-análise em 60 milhões de indivíduos com um acompanhamento pós-vacinação de 8 anos publicada em junho de 2019 mostram claramente o impacto considerável dos programas de vacinação contra HPV nas infecções por HPV, em particular intra-neoplasias. Epitelial cervical em meninas e mulheres. Na Suécia, uma redução nas lesões pré-cancerosas de 75% foi observada em meninas vacinadas antes dos 17 anos, em comparação com outras meninas. Estudos comprovam sua eficácia. Na França, o plano contra o câncer 2014-2019 propôs atingir uma cobertura vacinal mínima de 60%.
É um meio importante para países com renda nacional bruta inferior a US $ 12.000 per capita, mas que levará décadas para ser eficaz, sujeito a cobertura de vacinação suficiente;
A prevenção secundária é baseada na detecção direta de infecção persistente (teste de HPV) ou alterações na arquitetura e no núcleo da célula por uma infecção transformadora (citologia). Esses dois meios não são acessíveis à maioria da população em países com renda nacional bruta inferior a US $ 12.000 per capita. Nesses países, a prevenção secundária é baseada na inspeção visual com ácido acético.
Por décadas, o rastreamento foi baseado na busca de anormalidades nas células malphigiais. Uma consulta é essencial para praticá-la. Muitas condições podem interferir na interpretação do citologista. (infecção, inflamação, presença de sangue) o esfregaço também deve trazer de volta as células glandulares e malphigial que atestam que a zona de junção entre o epitélio malphigial e glandular foi atingida (às vezes impossível após a menopausa). A interpretação das anormalidades celulares é bastante subjetiva. No caso de câncer invasivo, o esfregaço pode voltar ao normal; na verdade, as células retiradas são todas necróticas, as células cancerosas são encontradas nas profundezas. A sensibilidade do esfregaço citológico é média (cerca de 50%).
O aparecimento de um teste de HPV (alta sensibilidade, mas baixa especificidade) torna possível detectar muitos outros cânceres. Sua previsibilidade em longo prazo também é maior (5 anos em vez de 3 anos para o esfregaço citológico). Sua superioridade em relação ao esfregaço citológico em termos de sensibilidade agora é demonstrada principalmente após 30 anos, mas deve ser acompanhada de citologia reflexa em caso de resultado positivo devido à sua baixa especificidade. Na França, o HAS recomenda o teste de primeira linha do HPV como meio de rastreamento para mulheres de 30 a 65 anos, com confirmação por esfregaço citológico. Antes dos 30 anos, devido à prevalência muito alta de infecção por HPV em mulheres jovens e à baixa especificidade do teste em mulheres jovens, o esfregaço citológico deve ser mantido.
A prevenção terciária baseia-se na destruição do epitélio escamoso cervical até a infecção transformadora.
O colo do útero é completamente coberto por um revestimento , feito de tecido superficial denominado epitélio e tecido conjuntivo no fundo. A fronteira entre os dois tecidos é chamada de membrana basal .
No nível da endocérvice, o epitélio contém glândulas que produzem muco (epitélio glandular). O epitélio glandular é formado por uma única camada de células altas. Ele reveste o canal endocervical e se estende para fora ao longo de uma porção variável da ectocérvice. Ao nível da ectocérvice, o epitélio é semelhante ao da epiderme da pele (epitélio escamoso). Consiste em uma camada profunda e espessa coberta por várias camadas de células cada vez mais planas que se sobrepõem como ladrilhos.
A área onde o epitélio glandular e o epitélio escamoso se encontram é a área de junção. 90% dos cânceres nascem da junção.
A transformação celular do epitélio escamoso por infecção transformadora começa no nível das células superficiais desse epitélio e segue para a membrana basal.
Diz-se que o câncer é invasivo quando as células cancerosas rompem a membrana basal.
Carcinoma in situ é a modificação celular que afeta todas as camadas celulares do epitélio escamoso, sem ruptura da membrana basal,
Nem todas as membranas mucosas do corpo possuem uma membrana basal, então a noção de câncer in situ não existe para todos os tipos de câncer.
O diagnóstico é feito durante a triagem ou por sinais clínicos.
O principal sinal é sangramento do trato genital, geralmente causado durante o sexo , fora da menstruação. Mas qualquer sangramento anormal, independentemente de suas características, pode indicar câncer.
A dor está muito tarde.
O diagnóstico clínico nem sempre é fácil nas formas avançadas, especialmente se o câncer for um câncer invasivo sem uma lesão em formação.
No exame com espéculo , vemos uma lesão ou brotamento ou ulceração do colo do útero ou mesmo brotamento ulcerativo. O médico deve absolutamente visualizar a área de junção.
No exame vaginal, o colo do útero fica duro como uma pedra quando o câncer mede vários centímetros. Irá avaliar a extensão do câncer além do colo do útero: vagina , parede lateral do colo do útero, fundo de saco lateral da vagina
Em caso de lesão invisível, a colposcopia permite que a lesão seja encontrada e direcionará a biópsia.
Na presença de colo do útero macroscopicamente anormal, um resultado de rastreamento citológico normal não é suficiente para excluir o diagnóstico de câncer cervical.
O diagnóstico de câncer cervical é baseado no exame histopatológico:
O exame histopatológico é o exame diagnóstico chave. confirma a invasividade, o seu tipo histológico e o seu grau de diferenciação.
Tipos histológicosExistem dois tipos principais de câncer cervical:
Filhas de mulheres que foram tratadas com dietilestilbestrol durante a gravidez têm maior risco de desenvolver um tipo raro de CCU, o carcinoma de células claras.
Sem tratamento, o câncer cervical quase sempre é fatal. A morte ocorre por invasão de órgãos vizinhos (bexiga, ureter, reto, vasos). O câncer cervical é um câncer que não produz muito metástase, exceto nos gânglios linfáticos.
O exame vaginal é o primeiro passo para avaliar a extensão.
A ressonância magnética (RM) pré-tratamento pélvico (iniciação ao pedículo renal e até a sínfise púbica) é o exame de referência para saber com precisão o tamanho do tumor e sua extensão para órgãos vizinhos, mas sua e Precisão para o diagnóstico de linfonodo metástases depende do tamanho do linfonodo.
A emissão de pósitrons , associada à tomografia computadorizada (TC), parece ser uma técnica promissora nesses casos.
Existem várias classificações para oferecer um tratamento:
Essas classificações são principalmente clínicas e não levam em consideração os resultados dos exames de imagem.
FIGO | TNM | Fonte: Sorbonne University |
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0 | Carcinoma in situ ("Pré-câncer") | |
eu | T1 | Carcinoma limitado ao colo do útero |
AI | T1a | Carcinoma invasivo pré-clínico (detectável apenas por histologia) Qualquer lesão macroscópica está em estágio IB |
IA1 | T1a1 | Invasão de estroma com menos de 3 mm de profundidade e menos de 7 mm horizontalmente |
IA2 | T1a2 | Invasão do estroma entre 3 e 5 mm de profundidade e menos de 7 mm horizontalmente |
IB | T1b | Lesão clinicamente visível, limitada ao colo do útero ou lesão microscópica ou maior que IA2 |
IB1 | T1b1 | Lesão limitada ao pescoço de menos de 4 cm |
IB2 | T1B2 | Lesão limitada ao pescoço de mais de 4 cm |
II | T2 | Tumor que se estende além do colo do útero, mas não atinge a parede pélvica ou o terço inferior da vagina |
IIA | T2a | Sem invasão de parâmetro |
IIB | T2b | Com invasão de parâmetro |
III | T3 | Lesão afetando a parede pélvica e / ou o terço inferior da vagina e / ou presença de hidronefrose |
IIIA | T3a | Lesão atingindo o terço inferior da vagina sem atingir a parede pélvica |
IIIB | T3b | Lesão afetando a parede pélvica e / ou presença de hidronefrose |
4 | T4 | Tumor estendendo-se além da pelve ou alcançando a bexiga ou reto |
IVA | Lesão afetando a bexiga ou reto | |
IVB | M1 | Metástase remota |
N0 | sem envolvimento de linfonodos | |
N1 | invasão de linfonodo |
O tratamento do câncer cervical tem sido o assunto de recomendações publicadas . Essas, de sociedades eruditas europeias, datam de 2018.
Já se foi o tempo em que o médico sozinho decidia um tratamento para o câncer. ele deve apresentar seu arquivo durante uma reunião multidisciplinar . Uma reunião multidisciplinar para o tratamento do cancro é a reunião de vários médicos, cada um especializado num determinado tipo de tratamento (radioterapia, quimioterapia, cirurgia, etc.) e um oncologista. Portanto, inclui pelo menos um radioterapeuta, um cirurgião, um oncologista e um quimioterapeuta, pelo menos. Qualquer médico pode apresentar o prontuário do paciente para saber o melhor atendimento possível para o paciente. Em 2020, na França, um médico que iniciasse o tratamento sem encaminhá-lo a uma reunião multidisciplinar poderia ter sua responsabilidade profissional comprometida.
Após a reunião multiprofissional, um curso de atendimento é oferecido aos pacientes.
O tratamento do câncer é geralmente da responsabilidade de estabelecimentos especializados e experientes. Não existe um tratamento único, mas várias opções de tratamento. Finalmente, o rápido desenvolvimento do conhecimento médico requer o uso de médicos com formação médica adequada.
Cirurgia e radioterapia são tratamentos locais. Outros tratamentos são tratamentos gerais que atuam em todo o corpo. O câncer cervical não é dependente de hormônios, portanto, não há terapia hormonal.
A cirurgia pode ser feita por laparotomia ou sob laparoscopia , a primeira técnica, embora tenha consequências imediatas menos simples, tendo melhores resultados a nível carcinológico.
Colpo-histerectomia alargadaFreqüentemente chamada de intervenção de Wertheim. Durante este procedimento, o cirurgião remove o útero, parâmetros, ovários e a parte superior da vagina. A colpohisterectomia alargada é oferecida para tratar tumores limitados ao colo do útero e com menos de 4 centímetros de tamanho.
Durante essa intervenção, muitas vezes realizamos a dissecção dos linfonodos ou linfadenectomia pélvica que consiste na retirada dos linfonodos da pelve, quanto mais linfonodos o cirurgião remover melhor, pois o número de linfonodos influencia no tratamento a ser feito no pós-operatório. Essa intervenção não é simples, pois os nódulos estão localizados na aorta ilíaca e nas veias ilíacas, e a técnica do linfonodo sentinela está sendo avaliada. Envolve a remoção do (s) linfonodo (s) mais próximo (s) do tumor para determinar se eles foram invadidos por células cancerosas. Essa técnica evitaria a remoção de todos os gânglios linfáticos da pelve, caso não fosse necessário.
Histerectomia total simplesCom preservação dos ovários e sem remoção de parâmetros e com ou sem dissecção de linfonodos.
TraquelectomiaA traquelectomia é uma intervenção muito delicada e praticada de forma excepcional.
A tracelectiomia envolve a remoção apenas do colo do útero e também, às vezes, da parte superior da vagina, parâmetros e linfonodos (traquelectomia aumentada). Quando o colo do útero é removido, o cirurgião faz pontos especiais para fechar parcialmente o útero onde estava o colo do útero. O novo orifício formado permite a evacuação do sangue do útero para a vagina durante a menstruação. É popular entre as pessoas que desejam engravidar, com um tumor menor que 2 centímetros. Este procedimento mantém o corpo do útero, mas é acompanhado por uma diminuição da fertilidade e um risco significativo de parto prematuro em caso de gravidez.
RadioterapiaVários tipos de radioterapia estão disponíveis:
Dependendo do estágio do câncer, a quimioterapia pode ser usada em combinação com a radioterapia. É também o único meio terapêutico em caso de metástase .
Imunoterapia Terapias direcionadasAtualmente, existem estudos de perfil molecular dos cânceres cervicais que permitem o tratamento partucular para cada CCU de cada paciente.
Globalmente, apenas pequenos cânceres podem se beneficiar apenas do tratamento cirúrgico. Para cânceres maiores, alguns países usam o tratamento apenas com radioterapia, outros uma combinação de cirurgia e radioterapia.
A recorrência do câncer, apesar do tratamento cirúrgico bem conduzido, é uma possibilidade séria com um prognóstico ruim. Um inibidor do fator de crescimento endotelial vascular , o bevacizumabe, pode prolongar a sobrevida global além de 12 meses na recorrência do câncer.
A mortalidade por câncer cervical é o tumor maligno com a maior variação entre os países entre todos os cânceres.
A taxa de mortalidade caiu drasticamente entre 1980 e 2005, de 5,4 para 1,9 por 100.000 pessoas, enquanto a incidência desse câncer caiu pela metade no mesmo período (de 14,9 para 7, 1). Em 2005, a taxa de sobrevivência média em 5 anos era de 70%, com fortes disparidades dependendo da idade de detecção (82% entre 15-44 anos contra 38% entre mulheres com 75 anos ou mais) e de acordo com o estágio de progressão no diagnóstico e tratamento (91,5% para câncer diagnosticado na fase inicial, 57,7% na fase regional e 17,2% na fase metastática).
A taxa padronizada de acordo com a estrutura etária da população mundial e expressa por 100.000 pessoas-ano é de 1,7.
O estudo da evolução da sobrevivência líquida em 5 anos dá os seguintes números:
O acompanhamento é feito com base em consultas médicas. Nessas consultas, o médico realiza um exame clínico e ginecológico e também questiona a paciente sobre seu estado de saúde.
Para pacientes que receberam tratamento conservador do útero (traquelectomia alargada ou conização), o esfregaço de vigilância é sistemático após 6 meses, depois 12 meses e, a seguir, é realizado anualmente. Em outras situações, o esfregaço não é recomendado rotineiramente. Este é particularmente o caso de pacientes que foram tratados com radioterapia porque esse tratamento torna difícil a interpretação do esfregaço.
Para pacientes com carcinoma de células escamosas, um ensaio para o marcador tumoral SCC (carcinoma de células escamosas) pode ser útil para o acompanhamento, se um nível elevado foi encontrado no momento do diagnóstico.
Não há exame de imagem sistemático como parte do acompanhamento. Dependendo da situação, às vezes é oferecida uma ressonância magnética da pelve, um PET ou um ultrassom dos rins.
Como o câncer do colo do útero não é hormônio-dependente, a terapia de reposição hormonal pode ser oferecida às mulheres para as quais o tratamento induziu a menopausa, além das contra-indicações usuais.