A coagulação do sangue é um processo complexo que leva à formação de coágulos sanguíneos. É uma parte importante da hemostasia, onde a parede danificada de um vaso sanguíneo é coberta por um coágulo de fibrina , que por sua vez para o sangramento . Os distúrbios hemorrágicos que levam ao aumento do risco de sangramento são chamados de hemofilia . Outros distúrbios hemorrágicos podem levar a um risco maior de trombose .
A coagulação é notavelmente preservada de uma espécie para outra: em todos os mamíferos , é baseada na formação de uma unha plaquetária e em um componente proteico da coagulação (esses são os fatores de coagulação ).
Na década de 1960, Davie, Ratnoff e Macfarlane descreveram o conceito de coagulação como a “teoria da cachoeira” ou “ teoria da cachoeira” . Eles descrevem o princípio fundamental da cascata de pró-enzimas que leva à ativação de enzimas a jusante.
A coagulação começa quase que instantaneamente após uma ruptura na parede endotelial dos vasos sanguíneos. A exposição do sangue ao fator tecidual inicia alterações nas plaquetas e fibrinogênio e inicia uma sequência de ativação em série dos fatores de coagulação. As plaquetas imediatamente formam uma unha que bloqueia o sangramento: esta é a hemostasia primária. A hemostasia secundária começa ao mesmo tempo: proteínas plasmáticas chamadas "fatores de coagulação" reagem em uma cascata complexa que forma fibras de fibrina , que fortalece a unha plaquetária.
O fenômeno da coagulação do sangue é geralmente modelado matematicamente pela equação de Smoluchowski (en) , o que torna possível modelar, em particular, a formação de coágulos sanguíneos durante a ocorrência do fenômeno de congelamento .
A hemostasia é o conjunto de mecanismos para parar o sangramento e prevenir o sangramento:
Quando o endotélio é danificado, o colágeno do espaço intersticial, normalmente isolado, é exposto às plaquetas circulantes. Estes ligam-se directamente ao colagénio com específicos do colagénio glicoproteína I a / II de receptores . Essa adesão é fortalecida pelo fator de von Willebrand (vWF), que é liberado pelas células endoteliais e plaquetas. O fator de Von Willebrand forma ligações adicionais entre as fibras de colágeno e as glicoproteínas I b / IX / V das plaquetas. Essas aderências ativam as plaquetas.
As plaquetas ativadas liberam o conteúdo de seus grânulos no plasma. Esses grânulos contêm ADP, serotonina, fator de ativação plaquetária, fator de von Willebrand, fator plaquetário 4 e tromboxano A2, que ativa plaquetas adicionais. O conteúdo dos grânulos ativa uma cascata de receptores acoplados à proteína G, resultando em uma maior concentração de cálcio no citosol plaquetário. O cálcio ativa a proteína quinase C, que por sua vez ativa a fosfolipase A2. A fosfolipase A2 modifica a integrina glicoproteína II b / III a, aumentando sua afinidade pelo fibrinogênio. As plaquetas ativadas mudam de formato: de esféricas para estelares, e as glicoproteínas II b / III a cruzadas de fibrinogênio promovem agregação de plaquetas adjacentes (que complementa a hemostasia primária).
A cascata de coagulação, observada in vitro , consiste em duas vias que levam à formação de fibrina . Estas são a via extrínseca (dependente do fator tecidual ) e a via intrínseca. Anteriormente, acreditava-se que essas duas vias eram de igual importância na cascata da coagulação. Sabe-se agora que a via mais importante para iniciar a coagulação é a segunda. Ambas as vias são uma série de reações nas quais uma serina protease zimogênica (produtor de enzima) e seu cofator de glicoproteína são ativados para catalisar a próxima reação. Os fatores de coagulação são normalmente identificados por algarismos romanos, com uma letra minúscula para distinguir a forma ativa.
Os fatores de coagulação são geralmente serina proteases (enzimas). Há poucas exceções. Por exemplo, o fator VIII e o fator V são glicoproteínas e o fator XIII é a transglutaminase . Serina proteases agem clivando outras proteínas em resíduos específicos de serina. Os fatores de coagulação circulam na forma de zimógenos inativos. A cascata de coagulação é convencionalmente dividida em três vias: a via extrínseca e a via intrínseca ambas ativam a via final comum para o fator X , trombina e fibrina.
Via extrínsecaO principal papel da via extrínseca é gerar uma grande quantidade de trombina muito rapidamente. O fator VIIa circula em maiores quantidades do que qualquer outro fator de coagulação ativado.
O início dessa via ocorre pelo contato do sangue com as estruturas subendoteliais. Esta etapa, chamada de fase de contato, envolve cininogênio de alto peso molecular (KHPM), pré-calicreína e fator XII . Este último, ativado, ativará ele próprio o fator XI na presença de íons Ca ++. Na presença de XIa , o fator IX é, por sua vez, ativado em IXa . Um primeiro complexo então se forma na superfície da membrana plaquetária, capaz de ativar o X a Xa. Este complexo envolve IXa , Ca ++, fator plaquetário III e cofator VIII ativados pelos primeiros traços de trombina.
Maneira comumO fator X a adsorvido à superfície de fosfolipídios de tecido e de origem plaquetária constituirá, na presença do fator V a, a protrombinase. O V a vem do V ativado pela trombina. A protrombinase é, portanto, um complexo enzimático envolvendo X a, V a, Ca ++ e fosfolipídios. Existe, portanto, uma semelhança com o X complexo activador . A protrombinase permite a formação de trombina ( II a) a partir da protrombina ( II ).
Novos modelos de coagulaçãoA cascata de coagulação explicada de acordo com a separação bidirecional é um entendimento válido in vitro . A observação de pacientes com deficiência do fator XII e ainda com ativação da cascata da coagulação tem colocado em questão esse modelo. A coagulação poderia ser explicada mais de acordo com a realidade in vivo ilustrando a ativação transversal, entre as duas vias extrínseca e intrínseca, de acordo com várias fases cujas dinâmicas são diferentes. Assim, parece mais justo separar a coagulação globalmente em quatro fases: uma fase de iniciação, uma fase de amplificação, uma fase de propagação e uma fase de estabilização.
Se por meio dessas descrições nos aproximamos da realidade in-vivo , com o fio do conhecimento os entendimentos da coagulação são refinados. Por exemplo, o mecanismo de geração de FVIIa é objeto de publicação em 2019.
Diferentes mecanismos intervêm para desacelerar e reverter a coagulação quando o coágulo não é mais necessário:
Inibidores de coagulaçãoInibidores de coagulação | |
---|---|
Sobrenome | Função |
Antitrombina | inibe II a, X a |
Proteína C | V a inativo e VIII a |
Proteína S | cofator de proteína C |
Inibidor da via do fator tecidual (TFPI) | inibe o complexo de fator de tecido - fator VII a e X a. |
Inibidor dependente de proteína Z (ZPI) | inibe X e XI . |
Protein Z | Cofator ZPI |
Cofator de heparina II | inibe II a |
Veja a revisão dos inibidores fisiológicos da coagulação, outros anticoagulantes inclusive orais (anti-vitamina K, etc.; Usos ...).
FibrinóliseA fibrinólise marca o fim do processo de coagulação e o retorno à circulação normal.
A fibrinólise é o processo pelo qual a fibrina é degradada pela plasmina e assim é dissolvida. A plasmina é ativada a partir do plasminogênio pelo ativador do plasminogênio tecidual (tPA) ou uroquinase . A via principal é a do tPA, a uroquinase atua mais como um intensificador da degradação do fibrinogênio em fibrina e produto de degradação da fibrina (PDF). Existem inibidores do processo de fibrinólise, que são o tPA inibidor do PAI e a plasmina neutralizadora da α2-antiplasmina.
Distúrbios de fibrinólise, por exemplo, defeitos funcionais de moléculas ativadoras ou um aumento na concentração de inibidores, irão gerar um estado hipercoagulável responsável por um risco de trombose .
Fatores de coagulação e substâncias relacionadas | ||
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Não. | Sobrenome | Função |
eu | Fibrinogênio | coágulos (fibrina) |
II | Protrombina | ativa I , V , VIII , XI , XIII , proteína C, plaquetas. Dependente de vitamina K |
III | Tromboplastina | cofator VII tem |
4 | Cálcio | |
V | Proaccelerin | cofactor X . |
VI | (acelerina, antigo nome de Fator V a) | |
VII | Proconvertino | activa IX , X . Dependente de vitamina K |
VIII | Fator anti-hemofilia A | cofator IX |
IX | Fator de Natal ou fator anti-hemofilia B | X ativo . Dependente de vitamina K |
X | Fator Stuart -Prower | ativo II . Dependente de vitamina K |
XI | Fator de Rosenthal, história de tromboplastina plasmática | XII , IX e pré-calicreína ativos |
XII | Fator de Hageman | ativa a pré-calicreína e fibrinólise |
XIII | Fator de estabilização de fibrina | reticula fibrina livre |
Fator de Von Willebrand | liga VIII , intermediário da adesão plaquetária | |
pré-calicreína ou fator de Fletcher | XII ativo e pré-calicreína; divide HMWK | |
Kininogênio de alto peso molecular (HPMK) | suporta ativação recíproca de XII , XI e pré-calicreína | |
fibronectina | mediador de adesão celular |