Especialidade | Oncologia ( d ) |
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CIM - 9 | 171 |
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DiseasesDB | 31472 |
Malha | D018204 |
Os sarcomas de tecidos moles compreendem todos os tumores malignos desenvolvidos às custas do tecido conjuntivo ou não de suporte extra-esquelético, como tecido adiposo, muscular, vascular, fibroso e do sistema nervoso periférico.
Os sarcomas dos cânceres de tecidos moles são raros, ocorrendo tanto em crianças quanto em adultos. Eles podem ocorrer em qualquer parte do corpo. O diagnóstico e o manejo dos sarcomas de partes moles, como os sarcomas viscerais ou ósseos, são responsabilidade de equipes altamente especializadas desde o início do tratamento.
Sarcomas de tecidos moles são cânceres raros. Na França, sua incidência anual é de 3,6 por 100.000 habitantes e representam 1% dos cânceres. 4.000 novos casos são diagnosticados a cada ano na França.
Os únicos fatores de risco conhecidos para sarcomas de tecidos moles são doenças genéticas excepcionais e exposição a certas toxinas.
As principais doenças genéticas que podem causar o aparecimento de sarcomas são neurofibromatose tipo I , a síndrome de Li-Fraumeni , a síndrome de Gardner e síndrome de Werner .
As exposições a tóxicos que podem causar o aparecimento de sarcomas são:
O principal sintoma do sarcoma de tecidos moles é o aparecimento de um caroço ou inchaço que pode se desenvolver em todo o corpo. A distribuição dos sarcomas de tecidos moles é a seguinte:
O diagnóstico é muito difícil devido à raridade desse tipo de câncer. Muitas vezes, é após a retirada de uma massa de natureza desconhecida, confundida com um tumor benigno, que se faz o diagnóstico. O problema é que a qualidade inicial da cirurgia é um elemento essencial no manejo dos sarcomas.
Certos elementos, no entanto, evocam o caráter maligno do tumor: a profundidade em relação à aponeurose superficial, a velocidade de crescimento e o tamanho do tumor. A dor continua sendo um elemento pouco discriminador. A ultrassonografia ou a radiografia podem ajudar a suspeitar do diagnóstico, mas ainda são inadequadas na avaliação inicial. O scanner e a ressonância magnética parecem ter um interesse equivalente.
A fim de melhorar o tratamento, a Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO) publicou em 2004 recomendações, que são atualizadas regularmente. Essas recomendações internacionais incluem:
O diagnóstico é feito pela análise anatomopatológica da peça cirúrgica de excisão ou durante a biópsia .
Os sarcomas são tumores malignos que se desenvolvem às custas do tecido de suporte (tumor mesenquimal). O tipo histológico obviamente depende da natureza do tecido a partir do qual o tumor se desenvolveu. Se o sarcoma se desenvolver às custas do tecido adiposo, será lipossarcoma ; se vier de um músculo estriado, será rabdomiossarcoma .
A classificação anatomopatológica de referência dos sarcomas de partes moles é a da Organização Mundial da Saúde (OMS) atualizada em 2012. Ela relaciona os tumores benignos e malignos dos tecidos moles em 12 classes principais, posteriormente subdivididas em 113 subtipos histológicos. Esta classificação é baseada em argumentos de microscopia óptica com análise imunohistoquímica adicional. Para alguns pacientes, nenhuma linha de diferenciação é claramente identificável e as anormalidades moleculares específicas encontradas em metade dos casos permitem uma classificação objetiva. Os sarcomas de tecidos moles podem atualmente ser classificados em cinco grandes categorias moleculares: sarcomas com translocações, sarcomas com mutações ativadoras, sarcomas com mutações inibitórias, sarcomas com amplificações simples e sarcomas com anormalidades genômicas complexas.
A classificação patológica por si só não fornece informações suficientes para determinar os tratamentos. Vários sistemas de gradação para agressividade tumoral foram propostos desde o primeiro trabalho de Broders em 1939. O mais preciso, o mais reprodutível e o mais preditivo é o grau da Federação Nacional dos Centros de Luta contra o Câncer (FNCLCC), descrito por Trojani em 1984.
Além das características intrínsecas do tumor, um conjunto de informações relativas à extensão da doença permite classificar a doença de acordo com o tamanho e a extensão do tumor primário, a invasão linfonodal regional e a presença de metástases.
O tratamento dos sarcomas de partes moles requer cuidados muito especializados e, se possível, antes mesmo da primeira amostra de biópsia. Infelizmente, muitos sarcomas são descobertos acidentalmente após a excisão e, apesar do tratamento especializado subsequente, com perda de chance em termos de cura e complicações.
O tratamento multimodal complexo é freqüentemente necessário. Depende de muitos fatores, como o tipo histológico do tumor, a presença de metástases à distância, a localização e o tamanho do tumor, a taxa de progressão, a idade e o estado geral do paciente e os tratamentos anteriores adequados, ou não. Os 3 tratamentos disponíveis são cirurgia, radioterapia e quimioterapia.
A excisão cirúrgica adequada e completa é a pedra angular do tratamento curativo de sarcomas de partes moles não metastáticos. Seu planejamento é complexo e depende de muitos fatores. O manejo em um centro especializado diminui o risco de recidiva local em sarcomas de tecidos moles dos membros e melhora a taxa de sobrevivência em sarcomas de tecidos moles do tronco. As deficiências de uma cirurgia inicial inadequada nunca são corrigidas por um tratamento adicional, às vezes com consequências dramáticas, como morte ou amputação.
A taxa de amputação no tratamento de tumores primários é hoje inferior a 1% em centros especializados, principalmente graças a técnicas avançadas como a perfusão isolada de membros. Nas formas avançadas, a cirurgia pode ser realizada para fins sintomáticos. Na França, a Rede de Referência Clínica para sarcomas-GIST-desmoïdes ( NetSarc ) garante cuidados cirúrgicos adequados em seus 26 centros especializados.
A radioterapia pode ser administrada no pré ou pós-operatório para reduzir a reincidência. Também pode ser administrado exclusivamente quando um tumor local não está acessível para cirurgia.
A injeção prévia de uma solução à base de nanopartículas de óxido de háfnio demonstrou uma melhora na eficácia da radioterapia.
A quimioterapia pré-operatória (denominada neoadjuvante), à base de antraciclinas, pode ser utilizada para tumores de alto grau das extremidades ou da parede do tronco, para facilitar o procedimento cirúrgico. A quimioterapia pós-operatória não é um padrão.
A quimioterapia é o tratamento padrão para sarcomas de tecidos moles localmente avançados ou metastáticos. Os medicamentos mais ativos e de primeira linha nessa área são doxorrubicina, ifosfamida e dacarbazina. Eles podem ser administrados como monoterapia exclusivamente ou em combinação.
Desde 2007, a trabectidina está disponível para pacientes com sarcoma metastático de tecidos moles após falha do tratamento com doxorrubicina ou ifosfamida ou se esses dois medicamentos forem contra-indicados. Dependendo do subtipo histológico dos sarcomas, outras drogas podem ser administradas, preferencialmente para leiomiossarcomas, como o paclitaxel para angiossarcomas. Finalmente, o pazopanibe (inibidor multicinase, terapia molecular direcionada aos receptores VEGF) também possui uma Autorização de Introdução no Mercado (AMM) para o tratamento de sarcomas de tecidos moles (excluindo lipossarcomas) da 2ª linha metastática.
A quimioterapia perioperatória até a cirurgia não é um padrão no tratamento de sarcomas de partes moles e deve ser discutida em uma consulta multidisciplinar com especialistas na área de sarcomas.
Alguns sarcomas de tecidos moles carregando uma mutação específica podem ser objeto de terapia direcionada, como tumores estromais gastrointestinais (GIST), cuja mutação ativadora de c-kit é o alvo de vários inibidores de tirosinequinases, com resultados espetaculares e uma sobrevida média superior a 7 anos em uma situação metastática. Imatinibe, sunitinibe e regorafenibe possuem Autorização de Introdução no Mercado para o tratamento de GIST na 1ª, 2ª e 3ª linha metastática. Novos medicamentos estão sendo desenvolvidos nesta área.
Os fatores prognósticos mais importantes no tratamento dos sarcomas de partes moles são a qualidade do manejo inicial, se a doença é metastática ou não, o subtipo histológico do sarcoma e o grau de acordo com o FNCLCC.
Em uma situação metastática, a sobrevida global mediana oscila entre 3 e 27 meses, dependendo desses fatores e da resposta ao tratamento. Em um estágio inicial, a cirurgia adequada combinada sabiamente com outras modalidades terapêuticas (radioterapia, quimioterapia) tornou possível reduzir a taxa de recorrência local para menos de 20% em sarcomas de membros e sarcomas de tronco. A taxa de pacientes que desenvolverão metástases à distância após a cirurgia é de 21%, independentemente do tipo de tumor.
Cânceres raros apresentam problemas específicos diretamente, ligados à sua raridade. Além de uma longa divagação no diagnóstico, os pacientes com ela apresentam um risco maior de diagnósticos incorretos e, conseqüentemente, de tratamento inadequado. Poucos repositórios estão disponíveis. O acesso a certos tratamentos complexos é restrito a apenas alguns estabelecimentos. Organizar o atendimento em nível nacional limita esses problemas. No campo dos sarcomas de tecidos moles, a França possui duas redes nacionais certificadas pelo Instituto Nacional do Câncer (INCa) operando em paralelo.