Ventilação mecânica na medicina

Ventilação mecânica Data chave
Sinônimos Ventilação artificial
Órgão Pulmões
Olhe primeiro Tratos respiratórios
Indicações Para complementar a ventilação espontânea que se tornou insuficiente ou para prevenir um colapso iminente das funções vitais.
CIM-9-CM Volume 3 "  96,7  "
Malha "  D012121  "

A ventilação mecânica (VM) na medicina é uma ventilação artificial (em oposição à respiração espontânea ) que compensa ou auxilia a respiração espontânea com um respirador , comumente chamada de "ventilador" pelos profissionais de saúde. É mais frequentemente realizado em um contexto de cuidados intensivos ( medicina de emergência ou reanimação ) e anestesia , mas também pode ser dispensado em casa em pacientes com insuficiência respiratória crônica . A VM é chamada de “invasiva” se for feita por meio de uma interface que entra nas vias aéreas pela boca ( tubo de intubação endotraqueal ) ou pela pele (tubo de traqueostomia ). A “  ventilação não invasiva  ” (VNI) envolve uma máscara selada (facial ou nasal).

Existem dois tipos principais de ventilação mecânica: ventilação com pressão positiva, onde o ar (ou uma mistura de gases) é "empurrado" para a traqueia, e ventilação com pressão negativa, onde o ar é "puxado" através da traqueia . Se o segundo tipo foi o início do VM e ainda é, embora raramente, usado hoje, a grande maioria dos fãs está sob pressão positiva. Existem muitos modos ventilatórios , cuja nomenclatura e características estão mudando rapidamente conforme a tecnologia médica continua a se desenvolver, mesmo nos últimos anos tendendo a algoritmos automatizados (em vez de predefinidos) que se adaptam continuamente às necessidades do paciente. o paciente.

Aplicativo

Indicações

A ventilação mecânica é indicada em pacientes com ventilação espontânea insuficiente para mantê-los vivos. Também é usado como profilaxia antes de um colapso iminente de outras funções fisiológicas (antes da anestesia) ou no caso de a troca gasosa se tornar ineficaz. Em teoria, como a ventilação mecânica é uma substituição temporária de órgãos e não trata propriamente uma doença, a situação do paciente deve ser reversível para justificar seu início.

As principais indicações são:

Riscos e complicações associados

Como qualquer mecanismo de substituição de órgãos, a ventilação mecânica apresenta riscos. Estes podem ser classificados em duas categorias: riscos relacionados às propriedades físicas da ventilação artificial e aqueles relacionados às interfaces.

Riscos associados à ventilação mecânica Riscos associados a interfaces

Respirador artificial

Um respirador artificial , comumente chamado de "ventilador" pelos profissionais de saúde, é um dispositivo médico para auxiliar na respiração . Tem como objetivo fornecer ventilação artificial dos pulmões de um paciente durante uma operação cirúrgica ou durante a insuficiência respiratória aguda.

Interfaces

Existem várias maneiras de evitar a obstrução das vias aéreas , inalação ou vazamento de ar:

Fisiologia

Ao respirar espontaneamente, o abaixamento do diafragma e uma expansão da caixa torácica criam uma diminuição na pressão do favo de mel (pressão negativa quando comparada à pressão atmosférica ). É essa pressão negativa que faz com que o ar entre nos pulmões.

A ventilação mecânica usada na medicina é antifisiológica; é a chamada ventilação de "pressão positiva" (VPP). Isso significa que a entrada de ar nos pulmões não é mais causada por uma diferença de pressão entre o exterior e o interior dos pulmões, mas por um aumento na pressão dentro dos pulmões.

Enquanto em respiração espontânea, a pressão intratorácica gira em torno de zero mais ou menos alguns hectopascais (1 hPa = 1 cm H 2 O), O PPV cria pressões intratorácicas que podem ir além de 40 hPa (ou 40 cm H 2 O) Os efeitos colaterais dessa pressurização do tórax são:

Sob ventilação mecânica, o aumento da FiO 2ou a pressão expiratória positiva permite aumentar a oxigenação ou, mais precisamente, corrigir um déficit de oxigenação (hipoxemia). O ajuste da ventilação alveolar minuto modifica diretamente a PCO 2.

Vocabulário

Conceitos Básicos

Existem vários modos de ventilação.

Para se orientar, lembre-se de que a ventilação mecânica tenta complementar ou auxiliar a ventilação do paciente com dois objetivos:

Além dos vários modos, existem várias interfaces. A interface com o paciente é invasiva:

seja não invasivo ( ventilação não invasiva , NIV):

Não há um vínculo estritamente obrigatório entre o modo e a interface; no entanto, é comum usar apenas os modos espontâneos na VNI.

Acionar

Gatilho inspiratório

O limite de disparo inspiratório representa a sensibilidade com a qual a máquina reconhece o esforço inspiratório do paciente. Se o paciente acionar a máquina (ou seja, produzir uma força maior que o limite de acionamento), a máquina acionará um ciclo assistido se o paciente estiver em VAC ou espontâneo se o paciente estiver em VS ajudando. Seu ajuste é opcional no VAC (dependendo do nível de excitação do paciente), por outro lado é fundamental no modo espontâneo.

Gatilho expiratório (sensibilidade expiratória)

Na ventilação controlada, o fechamento das válvulas inspiratórias e / ou a abertura das válvulas expiratórias são simplesmente o resultado dos parâmetros de volume corrente e frequência. Nos modos ventilatórios espontâneos, o final da inspiração (abertura da válvula expiratória) ocorre quando o fluxo inspiratório atinge um determinado percentual do pico de fluxo inspiratório. Por exemplo, com uma sensibilidade expiratória de 20%, uma inspiração que atingiu uma taxa de fluxo inspiratório de pico de 70  l / min terminará quando o fluxo inspiratório cair para 14  l / min . Vários respiradores recentes permitem que esse limite seja ajustado.

Alarmes

Esta funcionalidade essencial do ventilador tem dois propósitos:

  • Notifique a equipe clínica quando certos parâmetros atingirem valores críticos.
  • Cessar a inspiração no caso de alguns desses valores.

Existem vários alarmes. Na prática, apenas alguns são fundamentais para resolver. São eles: Seja qual for o modo:

  • Pressão máxima. Quando essa pressão é atingida, a inspiração sempre termina.
  • Pressão mínima. O alcance desta pressão indica desconexão e / ou extubação do paciente

No modo espontâneo:

  • Freqüência máxima
  • Ventilação mínima por minuto
  • Apnéia (tempo máximo)

Configurações básicas

  • Pressão expiratória positiva (PEP)
  • Fração inspirada de oxigênio (FiO 2): é ajustado ao mínimo para obter hematose suficiente. Altos níveis de FiO 2são conhecidos por causar atelectasia. No entanto, você deve antecipar e não hesitar em colocar um FiO 2a 1 em caso de indução. Idem em caso de transporte (período de risco de extubação).
  • Volume minuto (VM): Vt e f são ajustados em ventilação controlada para que haja normocapnia. No modo espontâneo, o que mais participa da VM é o nível de atendimento (AI).
  • Limiar de disparo: existem duas maneiras pelas quais o paciente ventilado pode “disparar” uma respiração, ou seja, pela qual o ventilador pode perceber que o paciente está fazendo um esforço respiratório; a maioria dos ventiladores modernos oferece ambas as possibilidades. Observe que, por motivos técnicos, não é possível usar os dois ao mesmo tempo.
    • Disparo de pressão: a inspiração é disparada quando o paciente cria pressão negativa (ou abaixo do nível de PEEP) enquanto inspira. É o mais antigo dos modos de disparo.
    • Gatilho de fluxo: o ventilador permite que um determinado fluxo de gás flua através do circuito durante a pausa respiratória. Quando a taxa de fluxo no lado expiratório do circuito é menor do que no lado inspiratório, o ventilador sabe que o paciente iniciou uma respiração. Este modo de disparo foi desenvolvido com o objetivo de reduzir o trabalho que o paciente deve realizar para disparar uma inspiração.
    • Ajuste: embora seja geralmente aceito que o ponto de gatilho mais baixo possível é desejável para minimizar o esforço do paciente, é importante estar ciente de que um ponto de gatilho excessivamente sensível pode ser a causa. Falamos de auto-disparo quando o ventilador interpreta o que não é um esforço respiratório como um esforço respiratório ( por exemplo: batimento cardíaco, tubo agitado, movimento não respiratório do paciente, ...).
  • Suporte de Pressão (AI): É uma pressão constante que o ventilador aplica durante o tempo inspiratório para facilitar a respiração do paciente. Seu nível é ajustado pelo médico de acordo com os volumes correntes desejados e a eficiência das respirações espontâneas do paciente. Algumas máquinas oferecem controle automático do nível de suporte inspiratório para determinados parâmetros ventilatórios: a lógica do algoritmo é se adaptar às necessidades do paciente aumentando a assistência em caso de cansaço e vice-versa. O servocontrole é feito no volume corrente (Siemens) ou na frequência (Taema).

configurações avançadas

  • Relação I / E: o tempo expiratório é aumentado no caso de auto-PEEP significativa.
  • Taxa de fluxo de insuflação: está ligada à relação I / E e ao tempo de platô.
  • Forma da curva de fluxo inspiratório: este parâmetro só se aplica à ventilação volumétrica:
    • Fluxo constante
    • Fluxo crescente
    • Fluxo decrescente (de acordo com um algoritmo de software do ventilador); foi projetado pela empresa Puritan-Bennett para imitar a curva de fluxo da respiração espontânea e evitar o pico de pressão no final da inspiração
    • Fluxo sinusoidal (de acordo com um algoritmo de software do ventilador)
  • Pausas: Uma pausa inspiratória é um período entre a inspiração e a expiração quando as válvulas inspiratória e expiratória estão fechadas. É usado apenas para medir a pressão de platô e derivar a complacência pulmonar dela . Uma pausa expiratória é um período entre a expiração e a inspiração, quando as válvulas inspiratória e expiratória estão fechadas. É usado apenas para medir o nível de PEP automático.
  • Suspiros: configuração específica para alguns respiradores antigos (obsoleto). Na ventilação mecânica, um suspiro é uma respiração de maior volume em que um pico de pressão mais alto é tolerado (o ventilador altera temporariamente o nível de seu alarme de pressão de pico .

Modos de ventilação

Um modo de ventilação é a soma de um conjunto de características. Existem três categorias principais: ventilação controlada por volume, ventilação controlada por pressão e ventilação espontânea. Como as nomenclaturas não são padronizadas, os nomes e abreviaturas variam de um fabricante para outro ou de um país para outro.

Escolhendo um respirador

  • Em terapia intensiva / terapia intensiva. A escolha de um respirador de alto desempenho é essencial, especialmente no caso de síndrome do desconforto respiratório agudo.
  • Na sala de cirurgia, as necessidades são relativamente menores. Os modos espontâneos nem sempre são necessários. Por outro lado, os respiradores devem permitir a administração de anestésicos halogenados voláteis.
  • No pré-hospitalar e no transporte, as características de autonomia energética e consumo de oxigênio são os principais determinantes da escolha de um respirador.

Seja qual for a escolha, é necessário adicionar ao lado de qualquer respirador algo para lidar com uma falha de energia ou oxigênio.

Notas e referências

  1. "  Ventilação artificial  " , em Infirmiers.com
  2. Esteban A, Anzueto A, Alía I, et al. Como a ventilação mecânica é empregada na unidade de terapia intensiva? Uma revisão internacional de utilização. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450.

Veja também