A fertilização in vitro ou FIV (em inglês, fertilização in vitro ou FIV ) é uma técnica de procriação medicamente assistida e transferência de embriões. Em 2007-2008, cerca de 2% dos bebês nos países ricos resultaram da fertilização in vitro , imaginada e desenvolvida na década de 1970 e operacional a partir da década de 1980. Estima-se o número de bebês nascidos com o uso dessa técnica, todos os países combinados , em 4 milhões de crianças em 2012, aumentando para cerca de 8 milhões em 2018 .
A primeira fertilização in vitro é realizada nos Estados Unidos por Miriam Menkin, enquanto ela trabalha neste assunto ao lado do Dr. John Rock . A técnica é desenvolvida no Reino Unido pelos Drs Patrick Steptoe e Robert Geoffrey Edwards . O primeiro “bebê de proveta”, Louise Brown , nasceu em25 de julho de 1978. Na Índia , o segundo na FIV mundo deu à luz Durga e foi realizado em Calcutá pelo Dr. Subhash Mukhopadhyay (em) o3 de outubro de 1978. Nos Estados Unidos , após os primeiros testes malsucedidos do Landrum Brewer Shettles , a primeira FIV do país (que deu à luz Elizabeth Carr) ocorreu em 1981 . Desde essa data, estima-se em 1% dos nascimentos o número de recém-nascidos concebidos por esta técnica. A primeira FIV na França deu à luz Amandine, o24 de fevereiro de 1982no hospital Antoine-Béclère em Clamart ( Hauts-de-Seine ). Foi realizado graças à colaboração do biólogo Jacques Testart , do ginecologista René Frydman e do chefe do departamento Émile Papiernik .
Essa técnica é frequentemente comentada devido aos riscos de abusos éticos que pode gerar ( bebês à la carte , remédios para bebês ).
Desde Louise Brown ( 1 r tubo de ensaio de bebé), em 1978, o número de fertilização in vitro, tem vindo a aumentar. No início dos anos 2000, quase 300.000 tentativas foram feitas a cada ano na Europa, com uma taxa de gestações concluídas de cerca de um terço. No entanto, as taxas de sucesso variam de país para país.
Esta técnica é eficaz na concepção em 50 a 70% dos casos após 6 ciclos, os números diminuem rapidamente com a idade da mulher.
Na França, desde " Amandine " (em 1982 ) no final de 2008, em 26 anos, cerca de 200.000 bebês (0,5% dos nascimentos) foram produzidos por fertilização in vitro , com uma taxa que aumenta ano a ano. (Na França , cerca de 11.000 nascimentos em 750.000); Na maioria das vezes, tratava-se de estimulação ovariana, mas para 0,8% da inseminação artificial e para 1,7% dos casos de fertilização in vitro (FIV, cuja taxa de sucesso melhorou muito (20 a 25%). As tentativas dão pelo menos um filho vivo. ) A FIV aumentou mais de 1998 a 2008 (de 0,52% dos nascimentos em 1988 para 1,74% em 2006). Em 2005-2006, 3% apenas as crianças de FIV na França não eram dos gametas de seus "pais biológicos" (304 crianças concebidas por doação de espermatozóides em 2006, 106 por doação de óvulos e 10 por recepção de embriões). 18% dos nascimentos resultantes de FIV dão origem a gêmeos (em comparação com 2% de todos os nascimentos). Na França, 70% dos casais que tentaram FIV tornam-se pais.
Em agosto de 2007, a equipe de D r Ernestine Gwet Bell foi responsável pelo nascimento de 500 bebês por fertilização in vitro em Camarões .
A agência de biomedicina, responsável por regulamentar essas práticas na França, publica um relatório oficial a cada ano sobre o número, tipo e resultado das tentativas de fertilização in vitro realizadas em centros públicos e privados franceses.
Em um ciclo normal não estimulado, um único ovócito contendo um óvulo é produzido em um dos dois ovários da mulher . Como parte da FIV, os ovários são estimulados a desenvolver simultaneamente vários oócitos. Normalmente, são necessárias injeções diárias. A estimulação é monitorada por vários exames de sangue e ultrassons. Essas injeções de hormônios também permitem induzir o crescimento e, em seguida, a maturação dos oócitos. Uma injeção destinada a acelerar o amadurecimento dos ovos é dada 36 horas antes da punção do oócito. A punção do oócito é geralmente realizada em ambulatório em ambiente hospitalar, sob luz ou anestesia geral local. O esperma é coletado no dia da punção do oócito (às vezes mais cedo se tiver sido congelado), é então "limpo" de seu plasma seminal e preparado para coletar os espermatozoides mais móveis e típicos (normais). O esperma do homem , tecnicamente preparado para melhorar a qualidade do esperma, é colocado em contato, em um laboratório de análises médicas especialmente autorizado, com os óvulos da mulher. Cerca de 100.000 espermatozoides são colocados em contato com cada oócito coletado. A fertilização ocorre em 12 horas. O aparecimento de pró-núcleos indica o início da fertilização. O embrião então se desenvolve por divisão celular. É comum a obtenção de 5 a 6 embriões em média, embora esse número possa chegar a 30. Os embriões são cultivados por 48 horas a 6 dias. Dois, três ou cinco dias ( blastocistos ) após o dia da fertilização , um ou mais embriões são transferidos para o útero da mulher.
Os embriões são classificados de acordo com sua qualidade celular, a saber: seu número de células, sua regularidade (diferentes tamanhos de células ou não) e sua fragmentação. Os embriões prioritariamente utilizados são aqueles cuja cronologia de divisão celular seja respeitada, com células muito regulares e sem fragmentação, sendo estes parâmetros considerados indicadores das melhores hipóteses de gravidez.
A transferência de embriões é uma operação que visa substituir um ou mais embriões dentro da cavidade uterina, é realizada na maioria dos casos através da introdução de um cateter no útero através do colo cervical. A transferência de embriões não é dolorosa e não requer anestesia.
Em caso de estenose cervical (impossibilidade de atravessar o colo do útero), algumas equipes realizam uma transferência excepcional pela chamada via transmiometrial (introdução de uma agulha no músculo uterino e, em seguida, depósito dos embriões na cavidade uterina).
ImediatoOs embriões são geralmente transferidos assim que as primeiras divisões são obtidas . A transferência de embriões pode ser realizada no dia seguinte à punção (estágio de zigoto), no dia seguinte (transferência para "D2"), no dia seguinte (transferência para "D3") ou, cada vez mais, cinco dias após a fertilização ( blastocistos ).
As chances de gravidez aumentam no caso de transferência na fase de blastocisto, mas nem todos os embriões se desenvolvem até esta fase.
Uma empresa suíça oferece uma alternativa descrita como “fertilização assistida in vivo ” por seus promotores, em que a fertilização ocorre em um tubo de ensaio (portanto in vitro ), mas onde o embrião é implantado temporariamente no útero duas horas após as primeiras divisões. . Esse implante é feito com um pequeno tubo de 1 cm de comprimento e 1 milímetro de diâmetro. O embrião é colocado neste tubo dotado de 280 orifícios com diâmetro de 40 mícrons. Após 18 horas, o tubo é removido do útero; os embriões são separados e reimplantados no útero. Esse método aumentaria a qualidade dos embriões, sem aumentar a probabilidade de gravidez.
AtrasadoA transferência pode ser tardia e a fase de cultivo se estende de cinco a seis dias após a fertilização. Os embriões são mantidos em cultura até a fase de blastocisto . Essas culturas prolongadas requerem o uso de meios especiais. A vantagem da transferência para a fase de blastocisto é que permite o controle do início do crescimento embrionário, ultrapassando a fase do terceiro dia de desenvolvimento embrionário, fase crítica do desenvolvimento onde ocorrem inúmeras paradas de mitose do embrião (bloqueio da divisão ) Blastocistos também têm melhores taxas de implantação do embrião porque fisiologicamente chega na cavidade uterina 4 th dias após a fertilização. Implantação do embrião, um fenómeno que engloba o blastocisto incubação (saída da membrana transparente), então o implante real (adesão do embrião no endométrio, seguido pelo enterramento do embrião dentro da mucosa endometrial), tendo lugar a 6 th - 7 th dia após a fertilização. Como parte de um diagnóstico pré-implantação , os blastômeros são removidos do embrião para análise 3 por dia. Embriões saudáveis podem ser transferidos a partir da entrega de resultados, geralmente em 5 º - 6 º dia.
DiferidoOs embriões não transferidos no estado fresco podem ser armazenados por congelação , para posterior substituição, desde que, no entanto, sejam de qualidade suficiente. Os embriões previamente congelados na primeira transferência são descongelados e selecionados na véspera ou no dia da transferência, que ocorre de acordo com o mesmo protocolo. A taxa de implantações bem-sucedidas após a transferência de embriões congelados é equivalente à da transferência de embriões frescos. Essa técnica permite aumentar o número de transferências (e, portanto, as chances de gravidez) em uma única punção.
Normalmente, um máximo de dois embriões são transferidos para o útero, a fim de limitar o risco de gravidez múltipla. Dependendo da qualidade dos demais embriões obtidos, estes podem ser congelados para posterior transferência. Estes podem ser reutilizados em caso de falha ou se os pais desejarem ter outro filho. Essa técnica é chamada de "transferência de embrião congelado". É possível congelar zigotos (ovo fertilizado com 2 pronúcleos ), embriões na fase de 4 a 8 células ou blastocistos.
Desde 2012, a maioria dos centros franceses estão equipados com equipamentos que permitem o congelamento rápido de embriões: a vitrificação embrionária. Esta técnica permite o congelamento instantâneo dos embriões e reduz o aparecimento de cristais nos embriões. Ao descongelar embriões para transferência, há menos perda de embriões que foram vitrificados do que aqueles que foram congelados em baixa velocidade.
O congelamento de todos os embriões sem transferência de embriões frescos pode ser realizado se houver risco de a paciente apresentar hiperestimulação ovariana, se as condições de implantação não forem ideais (progesterona aumentada no início da ovulação, endométrio deficiente), se for necessário um estudo genético dos embriões.
A vitrificação de oócitos está na França desde 2012 uma alternativa à vitrificação de embriões.
Após essa transferência, leva cerca de 12 dias para ter certeza de que a gravidez está se desenvolvendo. Esse é, na verdade, o tempo necessário para que o β-HCG , o hormônio secretado pelo embrião, apareça no sangue, em concentração detectável , que sirva como diagnóstico de gravidez.
• Se o nível de β-HCG for claramente superior a 50 mIU / ml após 10 dias, isso é um sinal do início da gravidez.
• Se o nível de β-HCG for inferior a 50 mIU / ml: pode ser um nível de hormônio residual ligado à estimulação. É aconselhável repetir uma dosagem de controle 48 horas depois para verificar se a taxa aumenta ou, ao contrário, diminui.
A implantação continua sendo o estágio limitante para o sucesso da fertilização in vitro . Várias técnicas foram testadas para tentar aumentar as chances de sucesso e ter eficácia moderada: uso de gonadotrofinas , modificação mecânica da zona pelúcida ao redor do embrião ou implantação múltipla. A acupuntura também pode ser uma técnica dotada de alguma eficácia.
A injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) é uma técnica que tenta remediar os casos em que o esperma não consegue fertilizar um óvulo espontaneamente. Ocorre in vitro e consiste na injeção direta de um espermatozóide no óvulo. A transferência dos embriões obtidos é então idêntica à de uma fertilização in vitro.
Verificou-se que a implantação de um único embrião falha em 86,34% dos casos. Por isso, para aumentar as chances de gravidez, a equipe médica às vezes transfere 2 a 3 embriões, isso dependendo dos parâmetros clínicos e biológicos em sua posse e após discussão com o casal.
A endometriose (independentemente de seu tipo e estágio) não parece afetar o resultado da fertilização in vitro em termos de taxa de gravidez e número de nascidos vivos. No entanto, o número de oócitos coletados é menor (especialmente se a endometriose for grave).
De acordo com a literatura médica, na endometriose grave é mais provável a ocorrência de gravidez.Há um bloqueio ovariano antes da estimulação para FIV por um análogo agonista de GnRH ou por contracepção estrogênio-progestogênio. A cirurgia não é necessária para endometriose leve que não afeta a fertilidade, mas pode ser útil em caso de falha de fertilização in vitro para obter melhores resultados de TARV. Se a endometriose é recorrente, a cirurgia não dá melhores resultados do que a fertilização in vitro, podendo a escolha ser feita durante uma consulta médico-cirúrgica. E a estimulação da ovulação para fertilização in vitro não parece piorar os sintomas das lesões de endometriose, nem acelerar sua progressão ou aumentar a taxa de recorrência.
As técnicas de procriação medicamente assistida podem ser postas em prática de acordo com duas fórmulas:
Existem muitas questões bioéticas relacionadas à FIV :
IMSI (Injeção intracitoplasmática de espermatozóides morfologicamente selecionados) é a técnica mais recente de reprodução medicamente assistida , IMSI é uma evolução da ICSI que permite uma melhor seleção do esperma que é injetado no oócito graças ao uso de um microscópio de alta ampliação (acima a 6000X). O IMSI tem muitas vantagens, especialmente no caso da teratozoospermia, quando a maioria dos espermatozoides tem uma forma atípica.
A Igreja Católica defende os métodos de procriação medicamente assistida que combinam a concepção de uma criança com as relações sexuais entre os cônjuges. (Alguns teólogos consideram lícita a transferência intratubária de gametas - apesar do claro desacordo da congregação com a doutrina da fé - sob certas condições, porque a fertilização ocorre dentro do corpo da mulher e não em uma caixa. De Petri ).
Ela apela aos casais sem filhos para " prestar outros serviços importantes à vida dos seres humanos, como, por exemplo, adoção, várias formas de trabalho educacional, ajuda a outras famílias, crianças pobres ou deficientes , ou usar métodos naturais de tratamento da infertilidade , como o método FertilityCare criado pelo Dr. Thomas Hilgers em resposta ao apelo do Papa Paulo VI na Humanae Vitae .
Segundo a Igreja Católica, as técnicas de procriação medicamente assistida, quando recorrem a um doador (fecundação heteróloga), “infringem o direito do nascituro de um pai e de uma mãe conhecidos por ele e vinculados entre si pelo casamento” .
A Igreja Católica também se opõe à fecundação homóloga (sem um doador fora do casal) por causa da dissociação entre a sexualidade no casal e a procriação. Segundo as considerações de Pierre Olivier Arduin, diretor da comissão de bioética do Observatório Sociopolítico da Diocese de Fréjus-Toulon, em resposta a uma pergunta sobre Aleteia , os protagonistas do desenho não são mais os pais se entregando. o outro, mas um técnico.
Além disso, os embriões são removidos por esses métodos, causando sua morte, ou então congelados. Os católicos vêem os embriões como vidas humanas com tantos direitos quanto os outros e, por isso, consideram a destruição de embriões inaceitável. Outras religiões (islamismo, judaísmo, igreja ortodoxa) têm opiniões semelhantes; O protestantismo é a religião mais aberta sobre este assunto.
Um estudo suíço de 2012 descobriu um risco aumentado de desenvolver doenças cardiovasculares em crianças concebidas por meio de técnicas de reprodução assistida . Todas as crianças da coorte estudada (67 crianças) apresentavam comprometimento das funções do sistema cardiovascular em comparação ao grupo controle de 57 crianças nascidas pelo método natural: pressão sistólica da artéria pulmonar superior em média 30% em altitude elevada, dilatação com a fluxo das artérias braquiais menor em média 25%, maior velocidade da onda de pulso carotídeo-femoral e maior espessura da íntima e média da artéria carótida.
Estudos anteriores mostraram um risco dobrado de defeitos congênitos .
A pesquisadora Laura Hercher destaca os riscos que a medicina genética e a manipulação de DNA representam para a pesquisa médica. Essas técnicas estão, nos Estados Unidos , disponíveis apenas para as famílias mais ricas (a fertilização in vitro custa US $ 20.000 por ciclo, mais US $ 10.000 em custos de laboratório, já que os embriões não transmitem a doença).
Segundo a pesquisadora: “Famílias abastadas fazem chuva e sol na luta contra as doenças de seus membros, criam associações, atraem a atenção da mídia. As famílias de baixa renda não têm esse poder. Sem dúvida sairão perdedores da "Olimpíada da doença", este jogo de soma zero em que grupos de pressão procuram direcionar os fundos destinados à investigação da doença que os preocupa. Além disso, eles podem enfrentar um déficit crescente de empatia. Se uma parte da população se sente protegida, talvez não tenha o reflexo de compaixão que geralmente leva à ideia de que se poderia estar no lugar de um doente ou deficiente. Proteger seu filho pareceria, então, uma questão de competência e responsabilidade dos pais. Onde a sociedade viu má sorte, veria falhas e relutaria em "pagar pelos erros dos outros". "
A fim de se beneficiar da fertilização in vitro ou injeção intracitoplasmática de esperma , as seguintes condições devem ser atendidas:
Na França, a fertilização in vitro é autorizada para um casal com infertilidade patológica , ou para prevenir a transmissão de uma doença de certa gravidade para a criança. Os regulamentos instituídos pelo Estado estipulam que, para ter acesso ao procedimento, um homem e uma mulher devem viver juntos, estar vivos e em idade fértil. O casal não pode legalmente realizar o procedimento se a mulher já tiver chegado à menopausa .
O embrião deve ser concebido a partir dos gametas de pelo menos um membro do casal. Um embrião não pode ser armazenado por mais de 5 anos. A doação de gametas é gratuita e anônima. Se o doador for um casal, tanto o casal doador quanto o casal receptor devem dar seu consentimento.