Especialidade | Doença infecciosa |
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CISP - 2 | A77 |
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ICD - 10 | A95 |
CIM - 9 | 060 |
DiseasesDB | 14203 |
MedlinePlus | 001365 |
eMedicine | 232244 |
eMedicine | med / 2432 |
Malha | D015004 |
Incubação min | 3 dias |
Incubação máxima | 6 dias |
Sintomas | Febre , bradicardia , cansaço , dor de cabeça , vômito , cianose , icterícia , sinais de Faget ( em ) , tremores ( em ) , artralgia , anorexia , hiperemia , inchaço , taquicardia , sinal de Ferrari ( d ) , melena , pressão arterial , hepatomegalia , esplenomegalia , oligúria , anúria , encefalite e hemorragia |
Doença transmitida | Transmissão de mosquito ( d ) |
Causas | Vírus da febre amarela |
Tratamento | Cuidados de suporte ( d ) |
A febre amarela , anteriormente chamada de febre amarela , tifo, febre amarela ou vômito preto (vômito preto), é uma doença zoonótica causada por um flavivírus , o vírus da febre amarela . É um arbovírus dos macacos da floresta tropical e é transmitido de macaco a macaco por vários mosquitos do gênero Aedes . O mosquito desempenha o papel de reservatório e vetor, o macaco, de hospedeiro amplificador .
O homem que cruza esses focos endêmicos selvagens é esporadicamente picado por mosquitos infectados e, em seguida, desenvolve uma febre amarela humana chamada forma silvestre . Voltando aos centros habitados, desempenha o papel de reservatório do vírus e, picado pelo mosquito comensal que é o Aedes aegypti , hospedeiro vicário muito eficiente, está na origem de uma febre amarela puramente humana e epidêmica: a forma urbana .
A febre amarela há muito tempo é um obstáculo à colonização da América do Sul e da África. Ainda é uma importante causa de doenças hemorrágicas em vários países da África e da América do Sul, apesar da existência de uma vacina eficaz. Em 2010, matava cerca de 29.000 a 60.000 pessoas por ano nos territórios da África e da América do Sul e é a doença mais grave transmitida por mosquitos nos trópicos. Não pode ser erradicado, devido à presença de um reservatório natural permanente (mosquitos-macacos) na floresta tropical.
A filogenética dos flavivírus indica que o vírus da febre amarela teria divergido de um flavivírus ancestral 1.500 a 3.000 anos atrás na África Oriental. Uma nova divergência ocorre na África Ocidental, 300 anos antes do descobrimento da América, a ser introduzida ali, com o inseto vetor, por meio do tráfico de escravos.
Uma velha hipótese que sugeria uma origem americana da febre amarela americana permaneceu em minoria por muito tempo até os anos 1990. Desde então, foi invalidada por estudos de genética molecular.
Marinheiros encontro europeu febre amarela no XVI th século, para as Ilhas Canárias, Cabo Verde, São Tomé e no Golfo do Benin.
A primeira epidemia conhecida parece datar de 1648 e ocorreu em Yucatan , sendo mencionada sob o termo de vomito negro ( vômito de sangue - preto - ou hematêmese ) . O vírus e seu inseto vetor foram introduzidos nas Américas por meio do tráfico de escravos da África Ocidental.
Desde então, muitas epidemias foram descritas. O termo "febre amarela" é usado pela primeira vez durante uma epidemia em Barbados em 1750. No XVIII th século, a febre amarela é um obstáculo durante a colonização na América Central e do Sul, e África do oeste. Atinge preferencialmente os recém-chegados europeus, em particular as tropas militares (afluxo maciço de pessoas não imunizadas). No XIX th século é uma das principais razões para o fracasso de perfuração francesa de Canal do Panamá (1881-1889, entre os trabalhadores, mais de 5 600 mortes de acordo com os franceses, mais de 22 000 de acordo com os norte-americanos).
A febre amarela é repetidamente inserido em portos por navios mosquitos infestados até o início do XX ° século. As epidemias mais notáveis foram:
Na Europa, a primeira aparição da febre amarela ocorreu em Lisboa em 1723. Espanha é regularmente afectada durante o XVIII th século XIX th século ( Cadiz , Barcelona ); Grã-Bretanha de 1777 ( Falmouth , Southampton , Swansea ); França em 1802 ( Brest , Marselha ) e em 1861 ( Saint-Nazaire ). O último aparecimento de febre amarela ocorreu em Saint-Nazaire em 1908 (11 casos incluindo 7 mortes).
Os médicos franceses no início do XIX E século , e em particular Pierre Lefort e Jean Guyon na Martinica a partir de 1818, ou Nicolas-Pierre Gilbert e Antoine Dalmas em Saint-Domingue , buscar a origem desta doença, então chamado de "mal de Siam ”, Na transmissão aérea de miasmas de águas sujas e residuais, ou de matéria orgânica em decomposição, sem fazer ligação direta com os mosquitos.
A hipótese de transmissão por mosquitos foi levantada já em 1881 por Carlos Finlay , em Cuba . Essa hipótese foi demonstrada por Walter Reed em 1901, que também especificou o papel do mosquito Aedes aegypti , agente transmissor de um vírus filtrante. As campanhas de erradicação desse vetor na América Central (eliminação de criadouros em áreas urbanas) permitem que a doença quase desapareça nessas áreas ( Havana , Panamá ).
Porém, em 1920, as mesmas campanhas da Fundação Rockefeller fracassam no norte do Brasil e em países que compartilham grandes porções da floresta amazônica , levando o epidemiologista Fred Soper (in) a descobrir, em 1933, a existência de uma floresta ou febre amarela silvestre.
Em 1925, a Fundação Rockefeller estabeleceu um centro de estudos da febre amarela em Lagos , Nigéria. O vírus foi isolado em 1927 por Adrian Stokes (1887-1927), a cepa isolada é chamada de cepa Asibi em homenagem ao paciente ganense original. Ao estabelecer esta cepa através de passagens em macacos de laboratório, Stockes contraiu a doença e morreu no mesmo ano. O Institut Pasteur de Dakar também isolou uma cepa, no mesmo ano, conhecida como cepa francesa .
Nos anos 1925-1930, foram realizadas pesquisas, entre outras coisas, no sentido de atenuar essas duas cepas para a obtenção de uma vacina viva atenuada. Acidentes de contaminação de laboratórios vão causar 32 casos de febre amarela, incluindo 6 mortes, entre pesquisadores: além de Stockes, encontramos entre as vítimas conhecidas: Lazear e Noguchi .
A partir da década de 1930, Max Theiler conseguiu atenuar a cepa Asibi que retinha o poder imunogênico, abrindo caminho para a vacina em 1936. Em 1951, este último recebeu o Prêmio Nobel de Medicina por seu trabalho. A outra cepa francesa atenuada deu origem a uma segunda vacina, desenvolvida e introduzida em 1934 por Jean Laigret , do Institut Pasteur , e amplamente utilizada na África até 1982 , onde complicações neurológicas ( encefalite em crianças) o fazem desistir.
O vírus foi sequenciado em 1985 . Estudos subsequentes mostram que as cepas Asibi e French são 99,8% idênticas na sequência.
A doença é causada por um arbovírus da família Flaviviridae (que também inclui os vírus que causam a dengue , a encefalite de Saint Louis e a febre do Nilo Ocidental ). É um dos menores vírus de RNA que foram isolados com sucesso em humanos.
O ciclo de transmissão envolve macacos arbóreos ( colobus , cercopithecus , babuínos ... na África) e mosquitos simiofílicos (preferencialmente mordendo o macaco), como Aedes africanus na África, ou Hæmagogus na América do Sul. Esses mosquitos se desenvolvem em ocos das árvores no dossel da floresta tropical .
A maioria dos macacos africanos pode apresentar viremia transitória (presença de vírus no sangue), suficiente para ser transmitida de macaco para macaco por mosquitos, mas sem apresentar doença grave (infecção inaparente). Isso indica uma adaptação africana muito antiga do vírus como parte de uma coevolução entre macaco, mosquito e vírus.
Não é o mesmo para macacos sul-americanos ( bugio , atele , prego ...) que podem apresentar infecções fatais, como em humanos. Também na América tropical, as epidemias humanas são sempre precedidas por uma alta mortalidade de macacos da floresta, indicando uma má adaptação do vírus ao seu hospedeiro.
Durante a estação chuvosa, a densidade dos mosquitos aumenta e eles podem se espalhar para áreas de savana fora do bloco florestal ( matas de galeria , mosaicos floresta-savana ). Os meios de sobrevivência do vírus durante a estação seca não são totalmente conhecidos. Há transmissão de mosquitos fêmeas infestados para seus ovos (transmissão trans ovariana). Esses ovos podem resistir à dessecação em buracos de árvores por muito tempo, enquanto aguardam o retorno das chuvas. O verdadeiro reservatório natural do vírus seria então o mosquito. Uma hipótese secundária envolve o papel dos carrapatos na manutenção do ciclo durante a estação seca.
Os vírus da febre amarela são, portanto, mantidos em um sistema tropical natural, composto por uma longa cadeia de mosquitos, de um ano para outro, desempenhando o duplo papel de vetor e reservatório, e de uma curta cadeia de mosquitos. , desempenhando o papel de amplificador (o vírus se multiplica no sangue - viremia - durante a fase de infestação).
Há poucas evidências que sugiram que outros mamíferos, além dos primatas, possam desempenhar um papel no ciclo natural de transmissão. Em laboratório, em condições experimentais, os roedores (ratos, hamsters, porquinhos-da-índia, etc.) são espécies sensíveis que desenvolvem complicações cerebrais ( encefalite ), enquanto o ouriço europeu apresenta mais complicações viscerais (hepáticas e renais). Macacos asiáticos como o macaco rhesus são muito sensíveis e têm sido usados como modelos de estudo.
Existem dois ciclos principais de transmissão em humanos: o ciclo da febre amarela silvestre (macaco - mosquito - homem), em que os humanos entram acidentalmente no ciclo (casos isolados ou esporádicos), e o ciclo da febre amarela urbana. (Homem - mosquito - homem), onde o epidemia humana está evoluindo por conta própria.
A febre amarela silvestre ocorre em pessoas que vivem ou trabalham em florestas: a caça intensiva ou o desmatamento podem reduzir a população de macacos e os humanos servem como hospedeiros alternativos. Também pode existir na orla de uma floresta, onde macacos vivem perto de fazendas. Cepas virais de mosquitos que vivem em florestas são muito menos virulentas para humanos do que aquelas de áreas rurais, evoluindo longe da floresta ( febre amarela rural , intermediária entre silvestre e urbana).
A febre amarela urbana envolve a transmissão por mosquitos diurnos que picam preferencialmente humanos (mosquitos “domésticos”), como o Aedes aegypti na África, bem como Hæmagogus e Sabethes na América do Sul. O Aedes aegypti se desenvolve em recipientes e qualquer objeto que possa conter água parada. A febre amarela depende então de várias variáveis: densidade humana (crescente urbanização), movimentos humanos (pessoas não imunes, meios de transporte que transportam mosquitos), áreas periurbanas degradadas (promovendo a ligação entre as áreas silvestre e urbana), o relaxamento da higiene e precauções de vacinação, aquecimento global e chuvas excessivas. Todos esses são fatores que podem aumentar a transmissão da febre amarela.
Distribuição geográficaEm 2016, a febre amarela era endêmica em 47 países tropicais da África e América do Sul, representando 900 milhões de habitantes. 90% dos casos ocorrem na África Subsaariana. Existem países onde a febre amarela está ausente, mas suscetível de propagação devido à presença do mosquito ægypti , esses países podem exigir um certificado internacional de vacinação .
A febre amarela nunca foi observada nos trópicos úmidos da Ásia (Índia, Sudeste Asiático) e Pacífico, onde o vírus permanece ausente (população original sero-negativa). Porém, estão reunidas todas as condições para que o vírus se espalhe: presença do vetor, crescente urbanização, viagens aéreas ... Essa ausência de febre amarela na Ásia ainda não tem explicação. Pelo menos três hipóteses foram sugeridas:
Segundo TP Monath, “é provável que os três mecanismos se combinem para reduzir o risco”. Uma quarta hipótese é a da ausência de macacos amplificadores. Para a OMS e as autoridades sanitárias dos países em questão, o risco de introdução da febre amarela continua real e potencial.
Dados recentesApós a infecção durante uma picada de mosquito, o vírus se replica nos gânglios linfáticos e, em particular, infecta as células dendríticas .
O vírus tem duas propriedades biológicas principais, "viscerotropismo" com dano sanguíneo e visceral preferencial (hemorrágico, hepato-renal, etc.) e " neurotropismo " com dano cerebral (encefalite). Qualquer uma dessas duas propriedades pode ser predominante dependendo da cepa do vírus, da espécie hospedeira envolvida e da idade do hospedeiro individual.
Na lesão hepática, provavelmente indiretamente via células de Küpffer , ocorre degradação dos granulócitos eosinofílicos e liberação de citocinas , com aparecimento de corpos de Councilman no citoplasma dos hepatócitos.
O curso fatal da doença leva à insuficiência cardíaca ou falência de múltiplos órgãos associada a níveis acentuadamente elevados de citocinas (choque de citocinas ).
A febre amarela pode ser assintomática ou de gravidade variável. Na forma plena e grave, o quadro é de febre hemorrágica viral .
Após a mordida infecciosa, a incubação silenciosa, muito curtos 3 a 6 dias, seguido por uma invasão brutal com mal-estar, dores de cabeça, sensação de "mudança de curso" e volta febril a 39 ° C .
Classicamente na forma completa (cerca de 15% das pessoas infectadas), o período do estado apresenta 2 fases febris separadas por uma defervescência em V de 24 horas:
A avaliação biológica é muito perturbada: leucopenia , aumento das transaminases hepáticas, aumento constante da proteinúria .
A fase crítica da doença ocorre entre os dias 5 e 10 ° dias após o início, quando as matrizes de pacientes ou recupera. Em caso de evolução favorável, a defervescência da lise em 48 horas, acompanhada de retomada da diurese , traz a recuperação após 10 dias de doença, duração patognomônica máxima da febre amarela. Essa recuperação geralmente é completa: os pacientes que sobrevivem à febre amarela não apresentam complicações hepáticas, renais ou outras complicações crônicas.
Em 20-50% dos casos, a morte ocorre por hepática aguda e insuficiência renal, hipotermia , após a remissão ou súbita início da recuperação, ou hipertermia ao 8 º dia, sem remissão. Este quadro se assemelha a uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica com falência de múltiplos órgãos .
O diagnóstico é clínico, mas as formas muito variáveis da doença podem dificultar, principalmente no início da doença, em um caso isolado. Essa dificuldade leva a uma subestimação da morbidade (taxa de pacientes em uma população) e a uma superestimação da mortalidade (taxa de mortalidade) ao levar em consideração apenas as formas completas e preenchidas da febre amarela.
O diagnóstico é guiado pelo aparecimento da curva de temperatura (bifásica ou trifásica), conjuntivite, língua vermelha brilhante, icterícia e dissociação da temperatura de pulso, em indivíduo não vacinado residente ou recém-viajado em área endêmica de febre amarela.
Será necessário eliminar:
A confirmação pode ser obtida em um laboratório especializado ou centro de referência da OMS :
Não existe um tratamento específico para a febre amarela , por isso a vacinação preventiva é tão importante.
O paciente deve ser isolado sob uma rede mosquiteira por pelo menos 5 a 6 dias.
Apenas o tratamento sintomático é possível, especialmente contra febre e desidratação. Além disso, melhora o curso da doença. Nos casos mais graves, ações mais pesadas são necessárias, como transfusões de sangue ou diálise, mas dificilmente estão disponíveis em áreas desfavorecidas.
O risco de um viajante não vacinado contrair febre amarela depende da área geográfica, estação do ano, tempo de permanência, atividades que expõem picadas de mosquito e a intensidade da transmissão viral. Em situação de epidemia (risco máximo), para uma permanência de 2 semanas, esse risco foi estimado em 1 em 267 e o de óbito em 1 em 1333.
Em uma situação endêmica (interepidêmica), para uma estadia de duas semanas, o risco de um viajante não vacinado contrair e morrer de febre amarela foi estimado em 50/100.000 e 10/100.000, respectivamente, na África do Sul. Oeste e 5 / 100.000 e 1 / 100.000 para uma viagem à América do Sul.
Os inseticidas , roupas de proteção e instalação de telas nas janelas são medidas individuais úteis, mas nem sempre suficientes, contra essa doença. As campanhas de controle do mosquito nas áreas afetadas também estão reduzindo o número de casos.
Após o isolamento do vírus, em 1927, três países (Estados Unidos, França, Brasil) iniciaram a busca por uma vacina inativada, mas a pesquisa não teve sucesso.
A partir de 1932, o Institut Pasteur desenvolveu uma vacina de vírus vivo atenuada por passagens no cérebro de camundongos (chamada vacina neurotrópica). Esta vacina é amplamente utilizada na África de língua francesa (um total de 14 milhões de pessoas vacinadas em 1947). Em 1948, essa vacina foi aprovada pela OMS . Em 1953, 56 milhões de doses foram administradas, levando à redução da febre amarela nos países de língua francesa, ao contrário da Nigéria e Gana, países que não vacinaram.
No entanto, essa vacina vem acompanhada de efeitos colaterais graves, como a encefalite pós-vacinal, cujo risco foi estimado na década de 1950 em 1 em dez mil, risco inicialmente considerado aceitável, sendo a encefalite na maioria das vezes reversível. Na década de 1960, o risco de encefalite era avaliado entre 1 e 2 em mil, com mortalidade de 9%. O uso da vacina neurotrópica foi restringido, e sua produção foi interrompida definitivamente em 1982.
As causas desta encefalite não foram esclarecidas: originalmente, foi considerada a contaminação por um vírus murino (de camundongos), posteriormente parecia que a instabilidade genética da cepa da vacina era mais provável.
Vacinas atuaisAs vacinas atuais contra a febre amarela - vacina contra a febre amarela - são vacinas vivas derivadas de uma cepa viral atenuada pela passagem por um embrião de galinha, conhecida como 17D. Essa vacina 17D foi descoberta em 1936 por Max Theiler e Smith, pela qual Theiler recebeu o Prêmio Nobel em 1951. O médico alemão Eugen Haagen colaborou com Theiler em 1932, para o desenvolvimento da cultura do vírus.
Ele fornece proteção imunológica eficaz em 95% dos indivíduos vacinados em uma semana. Algumas fontes aumentam a proteção de 85% para 95% e um período de dez dias para que a proteção seja eficaz.
Convencionalmente, a duração da proteção era avaliada em dez anos, mas uma única dose da vacina daria proteção duradoura por pelo menos trinta a trinta e cinco anos, ou mesmo por toda a vida.
Os efeitos colaterais são bastante comuns: dor no local da injeção, febre ou dor de cabeça em pouco menos de um terço dos casos. Eventos adversos graves após a imunização (AEFI) (doença viscerotrópica, doença neurológica, reações de hipersensibilidade) são raros de acordo com as estimativas da OMS publicadas em 2008. Excepcionalmente (menos de um caso por 100.000 vacinações) ocorre "viscerotrópico" com sintomas semelhantes aos da febre amarela e que pode levar à morte em cerca de metade dos casos. Uma vacina inativada e, portanto, teoricamente sem esse risco, está sendo testada.
Políticas de vacinasA vacinação pode ser tornada obrigatória pelos países em questão, para os viajantes que entram em países onde a febre amarela é predominante e para aqueles onde a febre amarela tem probabilidade de se espalhar. De fato, o RSI ( Regulamento Sanitário Internacional ) autoriza qualquer Estado localizado em zona receptiva a exigir de qualquer pessoa com idade mínima de 1 ano que entre em seu território um certificado internacional de vacinação atualizado.
Um país pode solicitar a quarentena de um viajante proveniente de um país onde existe o risco de transmissão, se não puder apresentar um certificado de vacinação válido ou de contra-indicação à vacinação. A duração máxima desta quarentena é de 6 dias.
As políticas de retirada de vacinas estão sendo reavaliadas, após uma emenda ao RSI, adotada em maio de 2014 pela Assembleia Mundial da Saúde . Esta alteração declara que o prazo de proteção das vacinas contra a febre amarela é prorrogado por toda a vida e que o período de validade do certificado internacional deve ser prorrogado em conformidade. Esta mudança é, em princípio, aplicável a todos os países a partir de junho de 2016.
Na França, o Conselho Superior de Saúde Pública toma conhecimento dessa decisão da OMS e recomenda uma segunda dose da vacina (um reforço único dez anos após a vacinação) em casos especiais. Outros países assumiram posições semelhantes, como os Estados Unidos.
Na França, Bélgica, Suíça, Alemanha e Quebec, esta doença está na lista de doenças infecciosas de notificação obrigatória (MADO).