Hipotermia

A hipotermia é situação acidental e anormal onde a queda na temperatura de um animal de sangue quente (“sangue quente”) já não consegue garantir adequadamente as funções vitais.

Para hipotermia fisiológica e normal, consulte:

Definições

Os humanos, assim como os mamíferos e as aves, são endotérmicos homeotérmicos , ou seja, mantêm uma temperatura geralmente superior à de seu ambiente, por si próprios produzindo calor ( termogênese ). Essa produção consome energia obtida de seu próprio metabolismo.

Nos seres humanos, a temperatura interior normal é de 37  ° C . Pode ser ajustada entre certos limites, e essa termorregulação é uma das funções que permite garantir o bom andamento das reações químicas e biológicas necessárias à vida ( homeostase ).

Falamos de hipotermia quando a temperatura central está abaixo de 35  ° C  :

A hipotermia mais grave foi registrada a 12  ° C em um menino de dois anos que sobreviveu de qualquer maneira. Da mesma forma, pudemos observar a recuperação de um suíço ferido em hipotermia após uma certa parada cardíaca de quase cinco horas.

Defesas contra o frio

Limite a perda de calor

Quando a temperatura ambiente cai, a primeira reação é a vasoconstrição da pele (superficial e extremidades). Os pequenos vasos superficiais diminuem de diâmetro para limitar a perda de calor. A pele esfria para formar uma barreira isolante passiva. Esta reação é acompanhada por arrepios (piloereção ou piloereção), um reflexo que só é eficaz em animais com pelagem grossa (maior poder isolante do pelo).

Essa economia de calor é feita às custas do suprimento sanguíneo, com falta de oxigenação dos tecidos periféricos e risco de ulceração . Esse risco é retardado em humanos por oscilações no fluxo sanguíneo cutâneo, que restabelecem periodicamente a irrigação enquanto isso ainda é possível.

Em humanos, o resfriamento das extremidades resulta em dormência. Em populações adaptadas ao frio ( Inuit , pescadores do Mar do Norte, etc.), ao contrário, ocorre vasodilatação e redução da dor de frio. O hábito pode manter a função à custa da economia de calor.

Em mamíferos adaptados ao frio ártico, como o cão de trenó, a temperatura subcutânea pode cair para cerca de 0  ° C nas pernas e no focinho. Os músculos e nervos das extremidades permanecem capazes de funcionar graças aos trocadores de calor. As artérias e veias estão tão fortemente unidas que permanecem em equilíbrio térmico, permitindo que o calor seja desviado sem interromper o suprimento de oxigênio para os músculos das pernas.

Aumentar a produção de calor

Em humanos adultos, a principal fonte de aquecimento é a emoção térmica. É um tremor dos músculos estriados esqueléticos , consistindo em contrações oscilantes a uma taxa de 10 a 20 por segundo.

O frio pode aumentar a produção de calor de 3 a 5 vezes, mas é desconfortável e perturbador. Também não é muito lucrativo, pois boa parte do calor produzido é perdido no meio ambiente. O limiar de temperatura corporal que desencadeia o frio diminui com a repetição e o hábito de exposição ao frio. Quando as reservas de carboidratos se esgotam, a emoção térmica cessa, o sujeito passa do estado de homeotérmico para o de poiquilotérmico .

Em populações humanas adaptadas ao frio e em recém-nascidos, há uma termogênese sem tremores (que aumenta o metabolismo em repouso em 20 a 25%), de origem desconhecida. Os índios Alacalufs da Terra do Fogo podiam dormir nus em abrigos de luz a 3  ° C à noite, sem tremer, graças a um metabolismo aumentado de 30 a 40%.

Em pequenos mamíferos (como ratos), esta termogênese livre de frio demonstrou originar-se do tecido adiposo marrom .

Causas

Na maioria das vezes, é uma hipotermia acidental por exposição prolongada do corpo a um ambiente frio, como o ar externo no inverno ou uma permanência prolongada em água fria ( afundar , nadar ou cair em um estado de intoxicação em água doce), mais raramente nas montanhas (em uma avalanche , caminhantes fora das pistas).

Os sujeitos de maior risco são os sem - teto (especialmente alcoólatras ou viciados em drogas), inclusive para temperaturas externas acima de 10  ° C  ; idosos isolados com aquecimento insuficiente; bebês e crianças pequenas mais sensíveis ao frio (termorregulação imatura).

Em um ambiente frio, a hipotermia é uma complicação comum para uma pessoa que sofreu um acidente ou não está bem . A exposição ao frio pode causar ou piorar, em indivíduos predispostos, angina , ataques de asma , ulceração pelo frio , síndrome de Raynaud , ataques de células falciformes . Requer atendimento de emergência imediato, pois também apresenta risco de trombose coronariana ou cerebral ( acidente vascular cerebral ).

Pode ser causada ou facilitada por hipotireoidismo , intoxicação por certas substâncias ( álcool , barbitúricos ) ou também por tipos de infecção como candidíase sistêmica por imunodeficiência .

Sinais clínicos

Hipotermia acidental é definida por uma diminuição da temperatura de base inferior a 35  ° C . Causa uma depressão do sistema nervoso, linear com a diminuição da temperatura.

Medido

Os locais de medição de referência são o terço inferior do esôfago e a artéria pulmonar. Na prática, em contexto de emergência, ou em pediatria, ficamos satisfeitos com a medição da temperatura atrial (timpânica). O reto, a axila ou a nasofaringe não são locais confiáveis ​​para medição em hipotermia. Os termômetros médicos usuais não medem baixas temperaturas, é necessário usar termômetros hipotérmicos que podem descer até 15  ° C (na maioria das vezes termômetro elétrico medindo a temperatura continuamente, por termistor ou por termopar ).

A vítima pode ter pele fria, mas com temperatura interna correta, a hipotermia ainda não está instalada mas ocorrerá se a vítima permanecer em ambiente frio.

Hipotermia leve (35 ° C a 32,2 ° C)

O paciente permanece consciente, mas com fases de amnésia, apatia ou dificuldade para falar. Ele tem problemas para julgar e se adaptar à situação.

Há vasoconstrição cutânea com pele pálida e fria, calafrios e piloereção. A pressão arterial e a frequência cardíaca estão altas. Respiração rápida (taquipnéia), mas com baixa amplitude torácica.

A ausculta mostra congestão brônquica, às vezes associada a broncoespasmo . Os reflexos osteotendinosos são vivos. Distúrbios urinários são observados: poliúria (urina abundante), disúria (dificuldade em urinar).

Hipotermia moderada (32,2 a 28 ° C)

Ocorre uma desaceleração global e contínua da psique ( bradipsiquia ), com perturbação permanente das funções superiores e da fala. A condição do paciente varia de turvação ao coma . Ocorre dilatação das pupilas e desaparecimento do reflexo fotomotor .

A entrada em coma pode ser precedida por uma fase de excitação cerebral (sensação de embriaguez) e depois de bem-estar com sono eufórico.

A pele fica gelada e cianótica. Marmoreio pode aparecer no colapso cardiovascular . Não há mais calafrios, mas uma hipertonia muscular com tremulações (tremores localizados muito finos). Os reflexos osteotendinosos são reduzidos.

A freqüência cardíaca é reduzida, a pressão arterial baixa ou mesmo inexpugnável. A frequência respiratória é reduzida. A congestão brônquica é abundante com risco de inalação das secreções.

O EKG mostra bradicardia sinusal (ritmo normal, mas lento). Os distúrbios do ritmo podem aparecer como fibrilação atrial .

Hipotermia grave (menos de 28 ° C)

O paciente está em coma. Abaixo de 28  ° C, existe o risco de parada cardíaca por fibrilação ventricular . Abaixo de 25  ° C , pode estar em apnéia.

Abaixo de 20 ° C, o paciente pode estar em estado de morte aparente com um traçado de eletroencefalografia plana (EEG) que não deve interromper a ressuscitação adicional. De fato, nesta situação, a sobrevivência foi relatada, especialmente em crianças. Na Dinamarca, sete crianças cuja temperatura caiu para valores entre 15,5 e 20,2  ° C após imersão em um fiorde a 2  ° C sobreviveram após aquecimento gradual.

A morte forense por parada cardiorrespiratória e / ou EEG plano deve ser declarada em normotermia, ou seja, uma pessoa em hipotermia só pode ser considerada morta após reaquecimento médico em ambiente hospitalar.

Tratamento

O manejo da hipotermia é objeto de publicação de recomendações apenas em caso de parada cardiorrespiratória . Essas, americanas, datam de 2010, as, europeias, do mesmo ano.

Em situação de hipotermia, o corpo humano pode ser representado por um núcleo central (órgãos principais, principalmente o sistema nervoso central) e um envelope (a pele e a circulação sanguínea periférica). O núcleo central deve absolutamente permanecer a uma temperatura constante (homeotermia), o envelope periférico se comporta como um calor térmico , desempenhando um papel defensivo. Para proteger o núcleo central e manter sua temperatura, o corpo sacrifica suas extremidades (congelamento, até mesmo perda de dedos das mãos e dos pés).

O principal risco é, portanto, a transferência de sangue frio periférico para o interior do corpo, o que causaria uma redução ainda maior da temperatura central. Isso pode ocorrer se a vítima for obrigada a fazer movimentos, se a movermos sem precaução, ou se tentarmos aquecê-la de forma ativa (fricção, contato com um objeto quente): isso ativa a circulação ao nível do corpo pele.

O exercício muscular, como caminhar, certamente aumenta a produção de calor (multiplicação por três), mas em uma atmosfera muito fria, as perdas por convecção podem levar a um déficit. A pior situação é a água gelada, onde o exercício muscular só piora a hipotermia, sendo as perdas de condução muito grandes (a condução térmica da água é 32 vezes maior que a do ar).

No local

A luta contra a hipotermia é, portanto, essencialmente realizada por reaquecimento passivo: a vítima é colocada em um ambiente quente e aquece por conta própria. Caso contrário, deve ser isolado ( manta de sobrevivência ) do frio externo. O objetivo imediato não é tanto aquecer a vítima, mas evitar que ela esfrie ainda mais. Na verdade, se fornecermos ativamente calor de fora, isso causa reações prejudiciais ("síndrome pós-gota  " dos anglo-saxões):

Lá fora, a vítima está coberta enquanto espera a chegada de ajuda. Será transferido com cuidado para a célula sanitária aquecida do veículo de intervenção. Se uma pessoa esteve em água fria, ela é despida uma vez em um ambiente quente (em um ambiente frio, roupas, mesmo molhadas, limitam as fugas de calor).

A hipotermia, ao diminuir as reações químicas, também diminui a degradação celular na anóxia  ; uma parada de cardioventilatoire, portanto, com maior probabilidade de ser recuperada em caso de hipotermia grave, apenas relata uma falha nas manobras de ressuscitação cardiopulmonar após um tempo mais longo do que no caso de uma vítima normotérmica (casos que requerem quase três horas de massagem cardíaca externa , terminando em recuperação total, sem sequelas). No entanto, é difícil distinguir a hipotermia grave de um cadáver frio sem esperança de ressuscitação.

Ao hospital

O aquecimento ativo é realizado no hospital, sob supervisão médica, incluindo:

Nos casos mais graves, o estabelecimento de circulação extracorpórea ou ECMO pode ser discutido. A lavagem pleural com líquido aquecido pode ser uma alternativa.

Prevenção

Para prevenir a hipotermia, é vital fornecer cobertura adequada dos órgãos vitais (como o coração e o cérebro ) durante baixas temperaturas. Na verdade, o corpo , para lutar contra a hipotermia, monopolizará e fará o sangue fluir para o coração e o cérebro . É por isso que primeiro as pontas dos dedos e dos pés são vítimas do congelamento , porque o sangue já não irriga essas partes do corpo, para manter os órgãos vitais na temperatura certa. Portanto, se os órgãos vitais não estiverem bem cobertos, por uma boa jaqueta para o tronco e um boné na cabeça , por exemplo, a perda de calor provavelmente será muito importante, pois é onde está. A maior quantidade de sangue. Portanto, não faz sentido ter luvas nas mãos se os órgãos vitais não forem mantidos aquecidos.

No ambiente marinho, durante os naufrágios e, de forma mais geral, o abandono, recomenda-se a colocação de roupa de imersão para retardar o estabelecimento da hipotermia. Na verdade, o corpo esfria 25 vezes mais rápido na água do que no ar, por isso é essencial se isolar dele. Convenção SOLAS especifica uma combinação de imersão é suficientemente isolar o utente de modo que a temperatura do corpo não cair em mais de 2  ° C em uma imersão de seis  horas em água a 0  ° C . Observe que sem essa proteção e na água nessa temperatura, a morte ocorre em cerca de quinze minutos.

Hipotermia induzida

Em alguns casos, a configuração da hipotermia (hipotermia induzida) é voluntária e feita de maneira controlada: o metabolismo do organismo (ou de um órgão específico) é então desacelerado, permitindo que este último resista melhor à falta de oxigênio .

Esse tipo de tratamento é muito utilizado em cirurgia cardíaca (o termo utilizado é então cardioplegia fria , que traz a temperatura para menos de 35  ° C ): após a instalação da circulação extracorpórea , o cirurgião resfria o coração permitindo sua parada e intervenção no isto. O reaquecimento desse órgão, ao final da operação, na maioria das vezes permite a retomada dos batimentos cardíacos.

Também foi proposto durante certos comas com anoxia do cérebro (por exemplo, após uma parada cardiorrespiratória ). Em casos de traumatismo cranioencefálico grave, o tratamento com hipotermia é decepcionante. Também parece promissor no tratamento de insultos cerebrais.

Riscos: exceto em casos de parada cardíaca, seu valor clínico e eficácia não foram demonstrados e devem ser balanceados com os efeitos colaterais cardiovasculares, eletrólitos e infecciosos, aos quais se somam as dificuldades e falta de feedback de experiência do resfriamento e aquecimento. De acordo com G. Fran concepts et al. , ensaios randomizados ainda são necessários “antes de recomendar o uso de hipotermia terapêutica no trauma cranioencefálico. "

Morte hipotérmica

Por exemplo, os Estados Unidos têm 1.500 mortes anuais por hipotermia.

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Bibliografia

Veja também

Artigos relacionados

links externos