Especialidade | Neurologia e neurocirurgia |
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CISP - 2 | K90 |
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ICD - 10 | I60 a I69 |
CIM - 9 | 430 a 438 |
OMIM | 601367 |
DiseasesDB | 2247 |
MedlinePlus | 000726 |
eMedicine | 1159752, 1916852, 1916662 e 323662 |
eMedicine | neuro / 9 emerg / 558 emerg / 557 pmr / 187 |
Malha | D020521 |
Medicamento | Pentoxifilina |
Paciente do Reino Unido | Eventos cerebrovasculares |
Um derrame (derrame), anteriormente derrame (LCA) e popularmente chamado derrame , enfarte cerebral ou derrame (derrame e derrame são ambas terminologias aceitas), é um déficit neurológico súbito vascular original causado por um ataque cardíaco ou hemorragia no cérebro . O termo " acidente " enfatiza o aparecimento súbito ou repentino dos sintomas, mas na maioria dos casos as causas dessa condição são internas (relacionadas à idade, dieta ou estilo de vida, em particular).
Os sintomas variam muito de caso para caso, dependendo da natureza do acidente vascular cerebral ( isquêmico ou hemorrágico ), a localização e o tamanho da lesão cerebral: nenhum sinal perceptível, perda de habilidades motoras, perda de tato, distúrbio da fala, perda de visão, perda de consciência , morte.
Os sintomas são brutais: eles aparecem em segundos. Eles podem ir embora muito rapidamente; se desaparecerem dentro de uma hora, falamos de AIT , se durarem mais de uma hora, falamos de AIC . Em caso de sobrevivência, o processo de recuperação (ainda mal compreendido) passa por uma fase de recuperação espontânea que dura algumas semanas a alguns meses, seguida de um período de evolução mais lenta, de vários anos.
Nos países ocidentais - Europa, Estados Unidos , etc. - uma em cada 200 pessoas tem um AVC todos os anos. Na França em 2019, ocorrem mais de 140.000 novos casos de AVC todos os anos, ou um a cada quatro minutos, de acordo com o INSERM . 80% desses casos são isquemia e 20% são hemorragias. A probabilidade de acidente vascular cerebral isquêmico aumenta com a idade, enquanto a probabilidade de acidente vascular cerebral hemorrágico é independente da idade .
O AVC é a principal causa de deficiência física em adultos e a segunda principal causa de morte na maioria dos países ocidentais.
No Canadá , era chamado de Acidente Cerebrovascular ( AVC ), mas a sigla AVC é usada atualmente.
A apoplexia ou acidente vascular cerebral é um termo antigo e mais geral que aponta para o efeito visível do acidente vascular cerebral, incluindo perda de consciência, com desligamento parcial ou total das funções cerebrais , ou um ataque que causa perda de consciência ou morte súbita do paciente (acidente vascular cerebral ) Em alguns livros médicos, o nome " derrame apoplético" é usado.
AVC pode ser
Existem dois tipos de AVC:
Os derrames são, portanto, classificados como ataques isquêmicos e acidentes hemorrágicos .
Os acidentes vasculares isquêmicos são devidos à oclusão de uma artéria cerebral ou destino cerebral ( carótida interna ou vertebral ). O cérebro é, portanto, parcialmente privado de oxigênio e glicose . Essa oclusão leva a um infarto cerebral (também chamado de amolecimento cerebral ). O mecanismo dessa oclusão é na maioria das vezes um ateroma obstrutivo ou um coágulo (de formação local ou por embolia , neste caso, na maioria das vezes de origem cardíaca); A embolia cerebral representa cerca de 30% dos casos. No entanto, outras causas podem existir: ruptura da parede da artéria ( dissecção ) , compressão por um tumor. O déficit diz respeito a uma área bem definida do cérebro: diz-se que está sistematizada.
O amolecimento cerebral de origem isquêmica pode complicar-se secundariamente por sangramento ao nível da lesão: trata-se então de amolecimento hemorrágico. A trombose venosa cerebral é uma obstrução da veia cerebral (e não de uma artéria). É muito mais raro. A deficiência cerebral é uma complicação da hipertensão e é caracterizada por várias pequenas áreas afetadas pelo infarto cerebral.
Os acidentes com hemorragia são causados pela ruptura de um vaso sanguíneo, muitas vezes danificado ou em mau estado no início e sujeito a pressão arterial excessiva. Isso é particularmente verdadeiro quando a hipertensão arterial está presente e na presença de uma anormalidade na vascularização do cérebro, como malformação arteriovenosa ou então aneurismas . O fumo e o álcool são fatores particularmente debilitantes dos vasos sanguíneos.
Dependendo da localização do vaso, a hemorragia pode ser meníngea por ruptura de um aneurisma arterial dentro da subaracnoide, espaços intracerebrais (também chamados de intraparenquimatosos) e pode estar associada a inundação ventricular. O hematoma se forma rapidamente, dando sinais neurológicos focais de início súbito relacionados a estruturas destruídas ou comprimidas pela lesão. Além disso, há um edema ao redor do hematoma, que agrava a compressão do cérebro na caixa craniana, causando ou agravando a hipertensão intracraniana (HTIC). O hematoma pode se romper em um ventrículo cerebral .
Às vezes, durante os acidentes hemorrágicos, ocorre também a liberação de íons cálcio que induzem um vasoespasmo súbito na origem dos acidentes isquêmicos. A hemorragia cerebral é responsável por cerca de 20% dos casos.
O AVC é causado por uma diminuição ou mesmo uma parada repentina no fluxo sanguíneo nos ramos da rede vascular em conexão com o vaso (geralmente uma artéria ) que sofre uma ruptura de sua parede (caso de hemorragia cerebral ) ou um bloqueio parcial ou total por um coágulo (caso de enfarte cerebral ). Assim, as células nervosas fornecidas por esses ramos são repentinamente privadas de oxigênio e açúcares, o que em poucos minutos causa sua deterioração ou morte. A cada minuto que passa, ocorre a destruição de dois milhões de neurônios, em média.
No caso hemorrágico, a diminuição se deve principalmente também à compressão das células nervosas pelo hematoma decorrente do sangramento. Como resultado, os axônios dos neurônios podem ser cortados pelo deslocamento em massa do tecido nervoso . Sendo as naturezas isquêmica ou hemorrágica diferentes, segue-se que as causas subjacentes são diferentes, assim como os tratamentos.
O AVC continua sendo uma doença grave, com consequências sempre dramáticas, com risco de morte de 20 a 30% no primeiro mês e necessidade de institucionalização por invalidez em mais de 10% dos sobreviventes. O prognóstico de médio e longo prazo depende principalmente do grau da crise. O risco de vida se estende muito além do período agudo, pois a mortalidade em um ano chega a quase 40%.
No geral, essas estatísticas são válidas para países estáveis e desenvolvidos. Entre as pessoas que sofreram AVC, 80% têm origem isquêmica e 20% têm origem hemorrágica (15% como hematoma intraparenquimatoso , 5% como hemorragia subaracnóidea ). O AVC é a segunda causa de morte em todo o mundo (o primeiro de desenvolvimento levando países , o segundo em países desenvolvidos ) e a sexta causa, em termos de anos de incapacidade. Globalmente, 10,1 milhões de pessoas foram vítimas de um derrame em 1990 e 4,7 milhões morreram a cada ano; em 2010, os números subiram para 16,8 milhões de vítimas e 5,9 milhões de mortes; as projeções em 2030 dão 23 milhões de acidentes vasculares cerebrais, 12 milhões de mortes e 200 milhões de pessoas com sequelas. 75% das vítimas têm mais de 65 anos e os homens estão mais expostos do que as mulheres, mas o AVC progride nas pessoas com menos de 65 anos devido ao estilo de vida (sedentarismo, desnutrição, o fator de stress também é mencionado). O AVC é qualificado como uma pandemia pela OMS , cuja projeção é a seguinte: aumento da incidência de AVC de 16 milhões em 2005 para 23 milhões em 2030; aumento da mortalidade de 5,7 para 12 milhões durante o mesmo período.
Na França , o acidente vascular cerebral é a terceira causa de morte (depois do infarto do miocárdio e do câncer ), responsável por uma morte por ano por 1.000 habitantes. A cada ano, afetam 150.000 pessoas, 25% das quais têm menos de 65 anos, e causam cerca de 30.000 mortes.
De acordo com um estudo publicado em 2018, a França é o país com a menor mortalidade relacionada ao AVC na Europa, com uma média de 30.000 mortes por ano para 150.000 acidentes vasculares cerebrais.
O AVC é a principal causa de deficiência adquirida e a segunda principal causa de demência. 25% das pessoas ativas com AVC um dia poderão voltar a trabalhar. A idade média de início é de 68 a 70 anos, mas o AVC pode ocorrer em qualquer idade e os jovens (com menos de 45 anos) constituem 10% dos enfartes cerebrais (apenas AVC isquêmico). Eles representam a maioria das causas de hemiplegia recente (paralisia de um lado). 25% das vítimas de AVC têm menos de 55 anos; e depois dos 55 anos, a taxa de incidência dobra a cada dez anos.
O custo corresponde a mais de 4% dos gastos com saúde nos países desenvolvidos.
A taxa de letalidade (porcentagem de pessoas com derrame que morrem algum tempo depois) é estimada em:
Intervalo de tempo desde o derrame | Taxa de letalidade |
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1 mês | 15% |
1 ano | 25% |
5 anos | 50% |
Esses dados foram atualizados (Luego Fernandez R et al., 2013; Stroke).
Os fatores de risco são classificados em três categorias: maior, médio e baixo ou discutido, de acordo com seu risco relativo (risco de ter um AVC se tiver o fator de risco comparado ao risco na ausência do fator de risco. Risco):
Um estado depressivo parece estar relacionado a um maior risco de acidente vascular cerebral.
Um estudo recente (2018), baseado na análise de mais de 2 milhões de hospitalizações por acidente vascular cerebral isquêmico em 172 cidades na China, mostrou que um aumento transitório nos níveis de poluição do ar ( PM2,5 , SO2 , NO2 e CO ) aumenta o risco de acidente vascular cerebral isquêmico, especialmente em idosos
Teoricamente, qualquer sintoma neurológico pode indicar um derrame. Os sintomas têm início súbito, focal (ou seja, específico a uma região do cérebro) e geralmente resulta em déficit.
O fundo nacional de seguro saúde ajuda as pessoas a reconhecerem um derrame pelos seguintes sinais:
Também podemos encontrar frequentemente:
Os sintomas dependem da artéria afetada e de sua vasculatura.
Como parte de uma comunicação ao público em geral, a American Stroke Association (ASA) está conduzindo uma campanha de conscientização " heróis de AVC agem RAPIDAMENTE " (lit. " heróis de AVC agem rapidamente"), FAST sendo a sigla de " rosto, braço, fala , hora " :
Em Quebec, a Heart and Stroke Foundation traduziu a ferramenta para "VITE":
O derrame também pode resultar, muito mais raramente, em uma convulsão ou em um estado de confusão mental, aparentemente isolado.
Estes sinais podem ter outra causa, por exemplo um tumor cerebral, envenenamento, edema cerebral ou traumatismo craniano . Uma das marcas do AVC é que esses sinais aparecem repentinamente. Às vezes são negligenciados, minimizados quando são breves; em alguns casos, pode parecer que a pessoa está bêbada. Nos casos mais graves, a vítima perde a consciência ( coma ). Seja qual for a causa desses sinais (acidente vascular cerebral ou outro), é uma emergência com risco de vida que deve ser tratada o mais rápido possível. Por isso, é importante ter atendimento médico imediato na ocorrência de algum desses sinais, chamando as emergências médicas . Qualquer atraso no tratamento pode levar a sequelas significativas ( paralisia ) ou mesmo à morte .
Dependendo da duração dos sintomas, é definido como:
Eles têm um duplo propósito:
Permite ver o acidente vascular, até datar em parte, conhecer seu mecanismo, para eliminar outras doenças que possam ser responsáveis pelo acidente deficitário.
A tomografia computadorizada craniana é feita, a menos que contra-indicada, com injeção de um produto de contraste iodado. Se o acidente for isquêmico, é possível visualizar a topografia, a extensão e o número de lesões. Se for hemorrágico, faz o diagnóstico.
A ressonância magnética craniana, também após a injeção de um agente de contraste, dá o mesmo tipo de informação, mas é mais sensível se o acidente for muito recente. Pode ser complementado na mesma sessão por uma angio-ressonância magnética que permite visualizar os principais eixos vasculares extra e intracranianos.
No caso de um ataque isquêmico, vários exames são feitos para procurar uma causa!
No sujeito jovem, sem causa aparente, pode ser feita a busca de trombofilia (estado de hipercoagulabilidade do sangue de origem congênita ou adquirida).
É necessária uma hospitalização , idealmente em um centro especializado ( "unidades de terapia intensiva neurológica" ou unidades Neuro-Vasculares cujos experimentos-piloto na década de 1950 finalmente mostraram, por meio de ensaios randomizados, lucros reais em relação ao atendimento convencional com risco de mortalidade e sequelas reduzido em 20% cada).
A oxigenação por máscara facial assim que você for transportado de ambulância reduziria os danos cerebrais.
Drogas trombolíticas como alteplase , uroquinase e estreptoquinase (permitem que um coágulo se dissolva por trombólise intravenosa ou fibrinólise ) são usadas em caso de acidente vascular cerebral isquêmico que deve ser tratado. Idealmente em 90 minutos e no máximo menos de 4 horas e 30 minutos após o primeiro sintomas (noção de “janela de oportunidade terapêutica”) de acordo com as recomendações das sociedades científicas neurovasculares. Permite uma recuperação completa mais frequente e diminui a mortalidade (aumento de 30% nos pacientes curados ou com sequelas mínimas). No entanto, dados seus potenciais efeitos colaterais (especialmente hemorragias intracranianas), há muito pouca margem de manobra entre os benefícios desse tratamento e seus riscos. Além disso, o pouco tempo disponível exige cuidados especiais (com, entre outros, neurologista de plantão 24 horas e possibilidade de realização de imagiologia cerebral, tomografia ou ressonância magnética, com urgência para afastar acidente hemorrágico) (recomendações segundo o NIH Stroke Scale ). Nos casos em que a imagem mostra viabilidade do tecido cerebral, pode haver interesse na fibrinólise tardia, até nove horas após o início dos sintomas. A trombectomia , quando possível (visualização de um trombo em um vaso destinado ao cérebro) pode ser uma alternativa à fibrinólise ou complementá-la. O tempo para a trombectomia pode ter aumentado em alguns pacientes até 24 horas após o AVC.
Tratamentos endovasculares complementares (injeção direta de fibrinolítico no coágulo ou dispositivos para retirada deste) permitem uma melhor taxa de reperfusão, mas sem benefício comprovado para o paciente, provavelmente pelo maior tempo necessário para o início. este tipo de intervenção.
Após uma avaliação hospitalar, o tratamento se confunde com o da causa. No agudo, propomos:
A cerbrolisina é uma mistura que supostamente tem potencial protetor e nutritivo para o cérebro. É usado principalmente na Rússia , China , Europa Oriental e em países pós-soviéticos para o tratamento de AVC isquêmico agudo, mas sua eficácia não foi demonstrada.
Em todos os casos, uma dieta mais balanceada e exercícios físicos podem reduzir o risco de recorrência. A suplementação com ômega 3 e ácido fólico pode ajudar.
A detecção e o manejo dos fatores de risco cardiovascular são imperativos na prevenção primária ou secundária . O ponto mais importante é o tratamento da hipertensão . Certos medicamentos anti-hipertensivos, como o perindopril , demonstraram diminuir significativamente o risco de recorrência. Parar de fumar, equilibrar diabetes ou hipercolesterolemia por meio de dieta ou medicamentos também são necessários para a prevenção secundária. No entanto, o controle do diabetes parece ser mais eficaz na redução de ataques cardíacos do que na recorrência de um derrame. A aplicação de estatinas reduz o risco de ataque cardíaco, mas não de recorrência do derrame.
A aspirina em pequenas doses reduziu em quase um quinto o risco de ocorrência de um novo acidente. O dipiridamol (em combinação com aspirina) e o clopidogrel também mostraram alguma eficácia. Tomar um antidepressivo da classe IRS, como fluoxetina (Prozac), pode trazer uma recuperação mais rápida e intensa
No caso de fibrilação atrial , a prescrição de medicamentos anticoagulantes, como o antivitamina K, continua essencial. Além do rastreamento de complicações neurológicas (especialmente edema cerebral), possíveis infecções (pulmão, rim) são pesquisadas.
Após o episódio agudo, a cirurgia carotídea deve ser discutida se houver estenose carotídea (endarterectomia).
A reabilitação após o AVC é parte integrante do tratamento: dependendo do caso, fisioterapia , terapia ocupacional , fonoaudiologia , alimentação, atividades físicas adaptadas .
Esse atendimento ao paciente pode ser feito por meio de jogos sérios . Esses jogos terapêuticos visam reeducar o paciente de uma forma mais divertida e motivadora do que as sessões clássicas, executando os mesmos movimentos:
O apoio médico-social em caso de sequelas também é uma parte importante do plano de vida após um AVC.
No caso de um déficit pequeno a moderado, uma técnica de reabilitação amplamente usada em países anglo-saxões parece ser particularmente adequada: terapia de restrição induzida .
Em pacientes vítimas de acidente vascular encefálico (AVC), a correlação anátomo-clínica é muito frequente e pode ser observada de várias maneiras. Nos derrames do tipo isquêmico (80% dos derrames), estima-se que os distúrbios que persistem por mais de 6 meses se tornarão permanentes e irreversíveis, enquanto nos derrames do tipo hemorrágico (20%) (OMS) uma melhora permanece plausível mesmo para vários meses, até vários anos após a lesão cerebral. Afecções cerebrovasculares serão expressas através de vários distúrbios comportamentais e cognitivos no sujeito afetado. Esses distúrbios e suas manifestações dependem da região do cérebro afetada / afetada e da gravidade da lesão em si. Notamos que os distúrbios comportamentais são causados por ataques hemisféricos localizados à direita.
A síndrome do lobo frontal (também chamada de " demência frontotemporal " (DFT) é uma complicação comum de acidente vascular cerebral. É definida como "um transtorno de personalidade e comportamento devido a doença, dano ou disfunção cerebral" em transtornos orgânicos de personalidade (CIM 10, Capítulo V ) Esta síndrome pode ser de dois tipos, sendo inibida causando hipoatividade geral ou não inibida , pelo contrário causando hiperatividade generalizada , caracterizada em particular por impulsividade acentuada.
A demência vascular é 2 e causa de demência, após a doença de Alzheimer e representa um risco de 40% no caso de acidentes vasculares cerebrais recorrentes. É qualificado como “imediato ao AVC” (atingido após a lesão) tanto no aparecimento da demência quanto em sua expressão. Ao contrário da FTD, é uma demência não sujeita a degeneração , muitas vezes causada por hipertensão cerebral resultante de acidente vascular cerebral. Sua expressão comportamental mais frequente e marcante é a tímica com o que se denomina " síndrome atimórmica " impactando principalmente o nível motivacional. Os outros sintomas associados são principalmente depressivos. Em termos de imagem, em uma ressonância magnética, podemos observar uma destruição das áreas lacunares (ao contrário da doença de Alzheimer ).
De forma recorrente, uma lesão hemisférica direita dá lugar a distúrbios do tipo tímico, como impulsividade, raiva ou mesmo a falta de controle (em conexão com um distúrbio de inibição ) das emoções (hiper ou hipoemotividade). Costumamos falar sobre “embotamento emocional”. Também podemos encontrar falta de tolerância e paciência. As oscilações de humor são doenças muito recorrentes e desproporcionais porque (em termos de expressão) .
A amnésia é considerada transtorno de conversão dissociativa . É um distúrbio de memória patológico causado por um fator físico, como uma ruptura de aneurisma , geralmente como resultado de envolvimento do hemisfério direito. A amnésia pode ser parcial ou total e de 2 tipos, anterógrada (incapacidade de codificar e registrar novas memórias) ou retrógrada (incapacidade de recuperar informações na memória). No caso de acidente vascular cerebral, geralmente é reversível .
Os distúrbios de linguagem são dominados pela afasia , a afasia e a disartria . Encontramos esse tipo de distúrbio principalmente em casos de lesões do hemisfério esquerdo e podem afetar tanto a expressão (lesão da região de Broca ) quanto a compreensão da linguagem (lesão da região de Wernicke ). Esses distúrbios podem causar uma deficiência mais ou menos acentuada.
Distúrbios na atenção e concentração estão presentes em 80% a 90% das pessoas que tiveram um AVC. Eles são caracterizados por uma dificuldade em focar a atenção de uma maneira fixa e duradoura. Eles, portanto, causam um "efeito de déficit" por meio da dificuldade de codificação da memória e da fadiga cognitiva e física .