Coma | |
Classificação e recursos externos | |
ICD - 10 | R40.2 |
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CIM - 9 | 780,01 |
Aviso médico | |
Na medicina , o coma é uma perda de consciência (abolição da consciência e vigilância ) que não é reversível por estimulação. Ele atesta uma grave disfunção cerebral (de origem traumática, tóxica ou médica). Constitui uma emergência diagnóstica e terapêutica. É distinta da síncope , perda súbita e breve da consciência de origem cardiovascular.
Em caso de emergência, deve-se, sobretudo, distingui-la da parada cardiorrespiratória , cujo tratamento é muito diferente.
Coma é a abolição da consciência e do estado de alerta em resposta à estimulação. Mais precisamente, trata-se de uma abolição da vida de relação (consciência, sensibilidade) enquanto as funções vegetativas estão mais ou menos bem preservadas.
Existem várias classificações. Por muito tempo, quatro estágios de coma foram identificados:
Atualmente essa classificação tem pouca relevância clínica para os médicos, pois não permite o desenvolvimento de algoritmos etiológicos ou manejo. No entanto, na cultura médica, o termo estágio 4, ou coma passado, é usado para denotar morte encefálica (EME), que é uma forma particular de morte clínica. O estado de morte encefálica deve ser diferenciado do coma, mesmo que o quadro clínico se aproxime antes de uma avaliação clínica médica precisa, em particular dos reflexos do tronco encefálico.
A GCS ( Glasgow Coma Scale GCS), desenvolvida no Glasgow Neurochirugicale Resuscitation Hospital Service por Teasdale e Jennet, foi o assunto de um artigo publicado no Lancet em 1974. Originalmente desenvolvida para vigilância de trauma cranioencefálico, esta escala vai de 3, a mais grave, até 15, é atualmente usado para avaliar a profundidade de um coma.
Por exemplo, no caso de traumatismo cranioencefálico (TC), costuma-se dizer que um paciente com DC e cuja GCS é avaliada continuamente aos 15 anos é dito que sofre de DC menor se não apresentar déficit neurológico. O cuidado geralmente consiste na simples supervisão de parentes. Por outro lado, um paciente que sofre de DC cuja GCS é avaliada em 5, por exemplo, é dito que sofre de um traumatismo cranioencefálico grave e deve se beneficiar urgentemente de tratamento médico agressivo (ventilação mecânica, hipnose intravenosa de alta dose, etc.) e deve continuar por um lado, ser internado em terapia intensiva e, por outro, ser submetido a uma avaliação neurocirúrgica.
Consciência e vigilância são funções cerebrais superiores que se manifestam, no estado normal, por estado de alerta e reatividade comportamental. Eles são fornecidos pela formação reticular ativadora ascendente (FRAA), que é um conjunto de fibras nervosas que recebem estímulos sensoriais e motores e que são projetadas em todo o córtex cerebral, diretamente ou através do tálamo . O coma é, portanto, consecutivo a uma lesão focal extensa do FRAA (compressão, destruição) ou (o caso mais frequente) a sofrimento cerebral difuso. As lesões FRAA podem estar localizadas no tronco cerebral ou nos hemisférios cerebrais (especialmente durante o envolvimento cerebral , onde a região mesencéfalo-diencefálica é mecanicamente comprimida pela hipertensão predominante na caixa craniana).
Existem áreas no cérebro normal e não lesado que estão mais conectadas do que as outras (chamadas de “ hubs ”). O estudo comparativo de ressonância magnética funcional de pessoas em coma comparadas (por 417 áreas do cérebro) e pessoas saudáveis, mostrou uma reorganização das redes cerebrais durante a fase "aguda" do coma. Porém, se a conectividade geral do cérebro de pessoas com lesões cerebrais for preservada, observamos nelas que esses hubs perdem sua densidade de conexão, enquanto as áreas normalmente menos conectadas se transformam em “ hubs ”. A perda e os distúrbios de consciência sofridos pelos pacientes em coma persistente podem ser devidos a desconexões entre certas áreas do cérebro, incluindo o pré - cuneiforme , e a essa deslocalização dos “ centros ”. Cada caso pode ser diferente; o mapeamento cerebral por ressonância magnética funcional pode ajudar a diagnosticar e tratar melhor o paciente.
É um diagnóstico mais frequentemente óbvio, dependendo do contexto: acidente de viação, agressão, queda, etc. (um choque violento). Porém, em alguns casos, a ligação entre o trauma e o coma (bem como a cronologia dos acontecimentos) é mais difícil: no alcoólatra, no velho, na criança, o trauma pode passar despercebido (choques mínimos podem, nestes populações frágeis, levam à hemorragia cerebral ), e pode haver um atraso entre o trauma e o coma. Em todos os casos duvidosos, uma varredura cerebral de emergência é essencial e depois transferida para a neurocirurgia para tratamento terapêutico.
O estado de inconsciência está ligado a uma disfunção mais ou menos profunda da substância reticulada ascendente (SRA) localizada nas profundezas do cérebro e danificada pela concentração de ondas de choque traumáticas (fenômenos estereotáxicos).
O prognóstico depende principalmente da extensão do dano cerebral inicial (profundidade do coma), da idade e do estado geral do paciente antes do trauma. Quanto mais superficial for o coma, quanto mais jovem for o paciente e em bom estado geral (estado geral de saúde) antes do acidente, maiores as chances de recuperação.
Essas causas são comuns, levando ao coma por distúrbio agudo e difuso da função cerebral. Eles são suspeitos quando o coma é de início progressivo (muitas vezes precedido por uma síndrome confusional ), associado a fenômenos motores ( asterixis , mioclonia , hipertonia de oposição, tremores, fasciculações), sem sinais focais (exceto por hipoglicemia ), associados a crises convulsivas, com reflexo fotomotor preservado.
HipoglicemiaCausa extremamente frequente, por vezes de evolução fatal, embora o seu tratamento seja simples e imediato: absorção de açúcar . O coma é agitado e está associado a sudorese profusa, sinais de irritação piramidal ( sinal de Babinski bilateral) e convulsões. Isso justifica a injeção sistemática de soro de glicose em face de um coma sem causa óbvia. O retorno à consciência após a re-adição de açúcar é um argumento muito bom para manter o diagnóstico de hipoglicemia a posteriori .
Desordens iônicas Hipóxia cerebralPor choque cardiogênico , insuficiência respiratória aguda ou anemia aguda.
Encefalopatia Gayet-WernickeA encefalopatia Wernicke é devido a uma grande deficiência de vitamina B1 (no alcoólatra e / ou desnutrido frequentemente). O delírio pré-comatoso é comum, os fenômenos motores são proeminentes.
Encefalopatia hepáticaÉ secundária à insuficiência hepatocelular avançada, que faz com que as toxinas (especialmente ácidos nucléicos e proteínas) se acumulem no sangue normalmente eliminado pelo fígado. Um dos tratamentos, não validado, consiste na administração de lactulose.
Encefalopatia renal (chamada "urêmica")No contexto da doença renal em estágio terminal .
Causas endocrinológicasComa hiperosmolar ou acidose láctica ou cetoacidose diabética em diabéticos , coma mixedematoso de hipotiroidismo , insuficiência adrenal aguda.
Hipotermia severaOs humanos entram em estado de hipotermia quando a temperatura corporal está abaixo de 35 ° C.
A intoxicação alcoólica aguda ou "coma etílico" ocorre após uma dose variável dependendo da pessoa. Varia entre dois e quatro gramas de álcool por litro de sangue dependendo das condições físicas de cada um: a massa gorda varia entre os sexos e uma refeição ingerida ou não durante a ingestão de álcool. O limite de quatro gramas é o limite geralmente aceito para definir a entrada em coma etílico. Adolescentes e jovens são particularmente vulneráveis a essa forma de intoxicação durante um episódio de consumo excessivo de álcool .
O médico deve sempre procurar outra causa para o coma no caso de consumo de álcool: hipoglicemia, traumatismo craniano, hemorragia subaracnóidea.
Envenenamento por drogasPor barbitúricos , benzodiazepínicos , sais de lítio , antidepressivos tricíclicos , etc.
Morfina e derivados (heroína em particular)O coma é calmo e profundo, com insuficiência respiratória ligada a uma alteração no funcionamento dos centros respiratórios cerebrais. Os alunos são muito apertado miose . O coma também pode ser etílico.
Monóxido de carbonoO monóxido de carbono é um gás incolor e inodoro que escapa de caldeiras ou outros aparelhos (especialmente aquecimento) defeituosos ou mal conservados. É particularmente perigoso porque não pode ser detectado por humanos sem um dispositivo que permita sua detecção. O monóxido inalado liga-se muito rapidamente à hemoglobina (um pigmento nos glóbulos vermelhos, um transportador de oxigênio), especialmente o oxigênio, para formar um composto denominado carboxihemoglobina, HbCO. As consequências diretas são a redução do fornecimento de oxigênio por todo o corpo, levando à asfixia dos órgãos e, portanto, do cérebro.
A maioria dos acidentes registrados na França e em outros países são frequentemente fatais, principalmente à noite, quando as pessoas estão dormindo. No entanto, vários casos de intoxicação foram relatados nas notícias e ocorreram em instalações aquecidas apenas ocasionalmente por dispositivos auxiliares, como locais de culto. As primeiras vítimas são então as pessoas com capacidade respiratória atenuada em relação ao peso e devido a um metabolismo mais elevado: os mais expostos são então as crianças, a começar pelos bebés (com os quais não nos preocupamos imediatamente. Que parecem cair adormecidos), pessoas com muito excesso de peso e que sofrem de insuficiências cardiopulmonares (de origem patológica ou tóxica ou na sequência de uma operação).
O gás é então inalado e as pessoas rapidamente ficarão sem oxigênio sem perceber; então, gradualmente cairão em diferentes categorias de coma, eventualmente chegando a parada cardíaca.
Assim que surgirem os primeiros sintomas, evacue a sala em questão, abra os canais de ventilação (janelas, portas e aberturas previstas para o efeito), consulte um médico para avaliar o grau de nocividade deste gás às pessoas e, a seguir, chame uma equipa especializada. Finalmente, para evitar este fenômeno, é necessário verificar regularmente as instalações domésticas.
Inseticidas organofosforadosO coma é calmo, profundo, pupilas em miose.
ÁguaÀs vezes referido como "coma hidráulico", este tipo de coma afeta principalmente os jovens e os idosos. É causada pela absorção maciça de água; geralmente a seguir a jogos que consistem em beber vários litros de água, sendo o vencedor aquele que mais bebe pelos jovens; ou tomando grandes quantidades de água sem despesas físicas para os idosos. É devido a uma redução considerável do nível de sódio no plasma sanguíneo, causada por uma diminuição da osmolaridade efetiva e uma entrada maciça de água no meio intracelular.
Por infarto cerebral, hemorragia subaracnóidea, hemorragia intraparenquimatosa, tromboflebite cerebral .
Por meningoencefalite de origem viral (herpética), bacteriana ou parasitária (malária) ou abscesso cerebral compressivo.
Tumores benignos ou malignos ( câncer ) que se desenvolvem às custas do parênquima cerebral.
Tanto por déficit pós-crítico (coma profundo com bradipneia após uma convulsão generalizada) ou por estado de mal epiléptico .
Coma é um diagnóstico médico; a intervenção de uma testemunha ( primeiros socorros ) não tem a possibilidade de distinguir o coma de uma inconsciência transitória. A inconsciência é caracterizada por:
Assim que o salvador perceber a inconsciência, ele deve:
Nota : a doutrina do Conselho Europeu de Ressuscitação é nunca deixar uma vítima inconsciente deitada de costas, portanto, colocá-la em posição lateral de segurança é sistemática se a vítima for encontrada de costas, mesmo em caso de suspeita de espinha trauma , e tanto mais facilmente no caso de ingestão de álcool ou produtos tóxicos nas horas anteriores (devido ao risco de afogamento em caso de vômito, inconsciência acelerando os efeitos químicos no trato digestivo descontrolado que pode então evacuar seu ácido conteúdo por ação reflexa de uma forma nem sempre visível para outras testemunhas, ou em caso de salivação significativa). Por outro lado, a inconsciência induz a interrupção das contrações naturais da língua, cujo dorso recai exclusivamente sobre o efeito de seu peso desde sua posição no palato duro em direção ao palato mole, o que impede então a passagem de ar ainda mais facilmente quando o corpo está deitado de costas sem levantar o pescoço. A posição lateral de segurança é a solução simples que evita esses dois riscos fatais em poucos minutos. A doutrina pode ser diferente dependendo do país. Consulte o artigo sobre Desobstrução das vias aéreas .
Ao final dessa avaliação, as funções vitais devem estar estabilizadas (insuficiência respiratória: oxigenoterapia, ou mesmo intubação orotraqueal e ventilação mecânica; insuficiência circulatória: infusão de macromoléculas e vasopressores; etc.), paciente internado em serviço adequado ( departamento médico da UTI ).
Para orientar o diagnóstico , uma noção de traumatismo craniano, uma história evocativa (epilepsia, doença endócrina, alcoolismo , toxicodependência , etc.), as drogas habitualmente ingeridas (em particular as drogas psicotrópicas ), as circunstâncias do início do coma , sinais, sinais de aviso, quaisquer sinais que os acompanhem, a noção de episódios anteriores semelhantes, devem ser especificados.
Órgão por órgão, dispositivo por dispositivo: procura sinais de trauma, cheiro de álcool no hálito, pontos de ardência (dependência de drogas), sinais de infecção, etc.
Deve ser completo, cuidadoso, exaustivo, repetido, suas conclusões devem ser registradas por escrito.
Pesquisa por síndrome meníngeaManifesta-se por rigidez do pescoço (resistência à flexão da cabeça no tronco) e impõe uma avaliação infecciosa ( hemoculturas e punção lombar ) possivelmente complementada por uma tomografia cerebral.
Exame de reflexos Procure movimentos anormaisFocal ou geral que ocorre por breve crise: sugere uma crise epiléptica; ou permanente ou provocado como asterixia ou mioclonia difusa: sugere um distúrbio metabólico.
Estudo das vias sensitivomotorasÉ realizada avaliando a resposta do paciente à dor (pinçamento das unhas, mamilo, fricção esternal). A reação motora e comportamental ao estímulo nocivo é observada cuidadosamente. Uma reação bilateral adaptada (retirada do membro, evitar a dor, grunhido) indica a integridade das vias sensitivomotoras. Uma reação adaptada de um lado sugere apenas hemiplegia. Os comas mais graves causam reações de dor inadequadas:
O novo teste de " neuroimagem cognitiva" baseado na resposta do cérebro a estímulos auditivos pode permitir aos médicos medir o nível de consciência (ou pelo menos a presença de vida mental consciente) de pacientes em terapia intensiva, emergindo de estados inconscientes (coma, estado vegetativo, geral anestesia). Baseia-se na resposta do cérebro ao ouvir sons com irregularidades locais e depois globais.
A hospitalização em unidade de terapia intensiva é essencial para garantir o melhor atendimento e acompanhamento. O tratamento etiológico, quando possível, é prioritário: tratamento anticonvulsivante em caso de epilepsia, re-sugaring em caso de hipoglicemia, antibióticos em caso de meningoencefalite, etc.
Também chamado de "sedação", o coma artificial é aquele provocado pelo médico pela administração de um sedativo ou hipnótico cuja função é adormecer o paciente. O coma artificial pode durar de algumas horas a alguns dias e pode tratar um paciente gravemente enfermo, na maioria das vezes quando o paciente está em um ventilador e não o está suportando bem.
Testemunhos foram fornecidos sobre estados de consciência alterados durante comas neurossedativos, como o do escritor Philippe Labro , que descreve, em La Traversée, uma percepção distorcida do ambiente médico que o rodeava, e da psicanalista Diane Chauvelot , em 47 jours hors la vie, hors la mort: Le coma, uma viagem no inconsciente que descreve uma experiência semelhante e que a teoriza com a ajuda da psicanálise , ela fala sobre o tema de um inconsciente "desamarrado", "no abrir".