Eletrocardiografia

O eletrocardiograma (ECG) é uma representação gráfica da atividade elétrica do coração . Esta atividade elétrica está ligada a variações no potencial elétrico de células especializadas em contração (miócitos) e células especializadas no automatismo e condução de impulsos. É coletado por eletrodos na superfície da pele .

O EKG é o traço de papel da atividade elétrica no coração. O eletrocardiógrafo é o dispositivo usado para fazer um eletrocardiograma. O eletrocardioscópio , ou osciloscópio , é um dispositivo que exibe a forma de onda em uma tela.

É um exame rápido, de poucos minutos, indolor e não invasivo, sem nenhum perigo. Pode ser feito no consultório médico , no hospital ou mesmo em casa. No entanto, sua interpretação permanece complexa e requer uma análise metódica e uma certa experiência do clínico. Permite evidenciar diversas anomalias cardíacas e tem lugar de destaque nos exames diagnósticos em cardiologia , como na doença arterial coronariana .

História da eletrocardiografia

As correntes elétricas que fluem pelo coração causam potenciais elétricos e são responsáveis pela atividade do músculo cardíaco. Esses potenciais elétricos são conhecidos desde o trabalho de Carlo Matteucci em 1842 . Os primeiros experimentos foram realizados em 1878 por John Burden Sanderson e Frederick Page que detectaram as fases QRS e T usando um eletrômetro capilar.Em 1887 o primeiro eletrocardiograma humano foi publicado por Augustus D. Waller . Em 1895 Willem Einthoven destaca as cinco deflexões P, Q, R, S e T, usa o galvanômetro de corda em 1901 e publica as primeiras classificações de eletrocardiogramas patológicos em 1906 . Em 1924 ele ganhou um Prêmio Nobel por seu trabalho em eletrocardiografia. Eletrodos precordiais são usados para diagnóstico médico a partir de 1932 e eletrodos frontais unipolares a partir de 1942 , permitindo que Emanuel Goldberger fizesse o primeiro rastreamento de 12 pistas.

É uma conferência transatlântica internacional que fixou em 1938 a posição das derivações precordiais V1 a V6.

Hoje eletrocardiografia é uma técnica relativamente barata, permitindo que com a ajuda de um exame indolor e seguro, para monitorar o sistema cardio-circulatório, em particular para a detecção de arritmias ea prevenção de coração falha. Infarto do miocárdio .

O eletrocardiógrafo

O sinal elétrico detectado é da ordem de um milivolt . A precisão de tempo necessária é inferior a 0,5 ms (ordem de magnitude da duração de um pico do marcapasso .)

Os dispositivos eram, até recentemente Analógicos. Os mais recentes são digitais. A frequência de amostragem atinge quase 15 kHz.

A filtragem digital elimina os sinais de alta frequência secundários à atividade muscular não cardíaca e à interferência de dispositivos elétricos. Um filtro de baixa frequência reduz as ondulações da linha de base secundárias à respiração.

A qualidade do sinal pode ser melhorada calculando a média de vários complexos, mas esta função causa artefatos no caso de batimentos cardíacos irregulares ou extrassístoles , especialmente ventriculares. Esta técnica de cálculo da média é particularmente usada em dispositivos adequados para testes de estresse, onde o traçado é fortemente afetado pelo paciente em movimento.

O rastreamento digital pode então ser armazenado em uma mídia de computador. O padrão SCP-ECG tende a se desenvolver. O padrão DICOM (usado em imagens médicas ) também possibilita o armazenamento de dados do tipo oscilograma, incluindo ECGs.

Muitos dispositivos são acompanhados por software para interpretação dos gráficos. No entanto, este último permanece duvidoso e não pode substituir o conselho de um profissional.

As doze derivações

O ECG de 12 derivações foi padronizado por uma convenção internacional. Eles fornecem uma ideia tridimensional da atividade elétrica do coração.

Seis cabos frontais

D I : medida bipolar entre o braço direito (-) e o braço esquerdo (+).
D II : medida bipolar entre o braço direito (-) e a perna esquerda (+).
D III : medida bipolar entre o braço esquerdo (-) e a perna esquerda (+).

A letra D para derivação não é usada nos países anglo-saxões que simplesmente os chamam de I , II e III .

aVR: medição unipolar no braço direito.
aVL: medida unipolar no braço esquerdo.
aVF: medida unipolar na perna esquerda.

A letra "a" significa "aumentado".

D I , D II e D III descrevem o triângulo de Einthoven e podemos calcular o valor de todas essas derivações a partir do sinal de duas delas. Por exemplo, se conhecermos os valores de (D I ) e (D II ): Enunciado da Teoria de Einthoven: o coração está no centro de um triângulo equilátero formado pelos membros superiores e a raiz da coxa esquerda.

$III = II-I$
$aVF = II-I / 2$
$aVR = -I / 2-II / 2$
$aVL = I-II / 2$

Essas equações explicam que os eletrocardiogramas digitais, na verdade, registram apenas 2 derivações e restauram as outras 4 delas por meio de cálculo simples.

Seis derivações precordiais

V1: 4 e espaço intercostal direito, lado direito do esterno (paraesternal).
V2: 4 th espaço intercostal, deixou fronteira, esquerda do esterno (-esternal).
V3: meio caminho entre V2 e V4.
V4 5 º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular.
V5: mesma horizontal que V4, linha axilar anterior.
V6: mesma horizontal que V4, linha axilar média.

Outras derivações

Eles são feitos em alguns casos para refinar, por exemplo, o diagnóstico topográfico de um infarto do miocárdio .

V7: mesma horizontal que V4, linha axilar posterior.
V8: mesma horizontal que V4, abaixo da ponta da escápula (escápula).
V9: mesma horizontal que V4, a meio caminho entre V8 e as plantas espinhosas posteriores.
V3R, simétrico a V3 em relação à linha média.
V4R, simétrico a V4 em relação à linha média.
VE, ao nível do xifóide esternal .

O eixo elétrico do coração

É o ângulo do campo elétrico gerado pelas células do coração durante a ativação ventricular. Este campo é comparado a um único vetor no plano frontal. O eixo é medido comparando as respectivas amplitudes (idealmente superfícies) do segmento QRS (positividade - negatividade) nas derivações frontais. A maior positividade do QRS (onda R) dá uma boa ideia do eixo do coração. Como a despolarização fisiológica ocorre do nó AV até a ponta dos ventrículos, o eixo médio do coração está entre 30 e 60 °, mas pode ser normal entre −30 ° e +100 ° . Falamos de desvio axial esquerdo além de −30 ° e desvio axial direito além de +100 ° . Em certas configurações, o eixo elétrico não pode ser medido, pois está localizado em um plano perpendicular ao plano frontal, não sendo sinal de traço patológico. O eixo elétrico do coração no plano horizontal é muito menos usado na prática. Um eixo anormal pode ser um sinal de distúrbio na sequência de ativação dos ventrículos ou mesmo de dano celular.

Eixo direito . Eixo do coração entre +90 e +120 ° (superfície QRS em D3> D2, em VF comparável a D3, negativo em VR). Esta angulação é fisiológica em crianças e em indivíduos magros, é anormal no caso de sobrecarga ventricular direita (como em um cor pulmonale agudo ou crônico ou estenose mitral).

Eixo esquerdo . Eixo do coração entre +30 e −30 ° (superfície QRS em D1> D2, em VL comparável a D2, quase isoelétrico em VF). Essa angulação é fisiológica em adultos com mais de 50 anos e em pacientes obesos, é patológica em caso de sobrecarga ventricular esquerda (como na hipertensão arterial, doença valvar aórtica, insuficiência mitral).

Eixo hiper-direito . Eixo cardíaco> 120 ° (superfície QRS em D3> D2, negativo em D1 e positivo em VR). Essa angulação é sempre patológica e pode sugerir uma cardiopatia congênita, um hemibloqueio posterior esquerdo além de 100 ° ou uma sobrecarga do ventrículo direito.

Eixo hipergauche . Eixo do coração < −30 ° (superfície QRS positiva em D1 e negativa em D2-D3). Esta angulação sugere uma sobrecarga ventricular esquerda ou um hemibloqueio anterior esquerdo além de −45 ° .

Eixo indiferente . Eixo cardíaco médio, entre +30 e +60 ° (superfície QRS em D2> D1> D3, positivo em VL, em D1 comparável a VF), que é fisiológico.

Eixo em terra de ninguém . Eixo na terra de ninguém (180- 270 ° ). Se não houver erro na posição dos eletrodos, tal eixo sugere uma origem ventricular do QRS em favor da taquicardia ventricular. Ele reflete uma ativação da ponta do coração até a base e, portanto, o oposto do que ocorre no caso de ativação via feixe de His.

Eixo perpendicular . Eixo do coração incalculável porque perpendicular ao plano frontal (todos os QRS têm substancialmente a mesma amplitude e a mesma morfologia). Este aspecto é secundário a uma oscilação do coração em direção ao plano sagital.

Eixo vertical . Eixo do coração entre 60 e 90 ° (superfície do QRS em D2> D3> D1, negativa em VL e em D2 comparável a VF), fisiológico em adolescentes ou indivíduos magros. Em pacientes idosos ou obesos, pode sugerir uma sobrecarga no coração direito.

Uso médico de ECG

O que é um bom ECG?

Deve incluir:

as 12 derivações com alguns complexos, bem como um traçado mais longo de pelo menos uma derivação, tornando possível visualizar claramente a frequência cardíaca ,
a identidade do paciente,
a data e hora do rastreamento e, possivelmente, as circunstâncias do último (sistemática, dor, palpitações, etc.),
calibração correta: calibração da velocidade de desenrolamento do papel de 25 mm / se calibração da amplitude de 1 cm / mV. Essas duas informações são relatadas sistematicamente no traçado, e a calibração da amplitude é comprovada por um sinal de calibração visível no traçado. Uma boa calibração é essencial para a análise do traço. A unidade Ashmann é definida por 0,1 mV igual a 0,04 s, que corresponde a um quadrado com um lado de 1 mm . Qualquer modificação da calibração modifica a amplitude das deflexões e torna o ECG não interpretável em relação às referências convencionalmente utilizadas.

A rota também deve ser o mais livre possível de interferência elétrica em todos os cabos e com uma linha de base reta (e não ondulada).

Deve-se realizar a busca de mau posicionamento dos eletrodos. A onda P deve ser negativa em aVR e positiva em D1, D2 e V6. Além disso, os complexos QRS devem ter morfologia e amplitude progredindo harmoniosamente nas derivações precordiais.

Noções básicas de interpretação de um ECG

Ler e interpretar um ECG requer um grande hábito que só pode ser adquirido pelo médico com a prática regular. Existem softwares que acompanham alguns eletrocardiógrafos que podem ajudar no diagnóstico, mas não substituem o médico.

Um ECG normal não descarta doença cardíaca . Um ECG anormal também pode ser inofensivo. O médico utiliza este exame apenas como uma ferramenta entre outras, possibilitando fornecer argumentos para apoiar o seu diagnóstico .

Após as verificações mencionadas acima sobre a interpretabilidade do traçado, a análise do ECG continua estudando o ritmo e a frequência cardíaca (número de QRS por unidade de tempo):

Um ritmo cardíaco normal é um chamado ritmo "sinusal": a atividade cardíaca sob o controle do nó sinusal é caracterizada por:

um ritmo regular com um espaço RR constante;
a presença de uma onda P antes de cada QRS e de um QRS após cada onda P;
Ondas P de eixo normal e morfologia;
um intervalo PR constante.

Se o ritmo for regular, podemos determinar a freqüência cardíaca que é igual ao inverso do intervalo RR (multiplicado por 60, expresso como o número de batimentos por minuto). Na prática, pode ser determinado dividindo 300 pelo número de pequenos quadrados de 5 mm que separam dois complexos QRS; memorizar a sequência "300, 150, 100, 75, 60, 50" permite, assim, uma estimativa rápida da frequência, por exemplo, se houver 2 quadrados entre 2 QRS, a frequência é 150 batimentos por minuto, s 'há 4 quadrados isso é 75, se houver 6 quadrados é 50.

O trajeto elétrico apresenta vários acidentes repetitivos chamados "ondas", e diferentes intervalos entre essas ondas. As principais medidas a serem tomadas na análise de um ECG são as da onda P, espaço PR, complexo QRS, tempo de registro da deflexão intrinsecóide, ponto J, espaço QT, segmento ST e finalmente a onda T.

A onda P corresponde à despolarização (e contração) dos átrios , direito e esquerdo. Analisamos sua morfologia (positiva ou bifásica em V1 ou mesmo V2 e monofásica em todas as outras derivações), sua duração (que é de 0,08 a 0,1 segundos), sua amplitude (menor que 2,5 mm em D2 e 2 mm em V e V2), seu eixo (determinado da mesma forma que o eixo do QRS, normalmente localizado entre 0 e 90 ° , geralmente em torno de 60 ° ) e sua sincronização com a onda QRS.
O intervalo PR (ou PQ) é o tempo entre o início de P e o início de QRS. Ela testemunha o tempo necessário para a transmissão do impulso elétrico do nó sinusal dos átrios para o tecido miocárdico dos ventrículos (condução atrioventricular). Sua duração normal, medida desde o início da onda P até o início do complexo QRS, é de 0,12 a 0,20 segundos. A duração do espaço PR diminui à medida que a freqüência cardíaca aumenta. Normalmente é isoelétrico.
A onda QRS (também chamada de complexo QRS) corresponde à despolarização (e contração) dos ventrículos direito e esquerdo. A onda Q é a primeira onda negativa do complexo. A onda R é o primeiro componente positivo do complexo. A onda S é o segundo componente negativo. Dependendo da derivação e da sua forma, falamos assim de aspecto “QS”, “RS”, mesmo “RSR '” (para uma forma M com duas positividades). A forma e a amplitude do QRS variam dependendo das derivações e da possível patologia do músculo cardíaco subjacente. O complexo QRS tem uma duração normal de menos de 0,1 segundos, na maioria das vezes menos de 0,08 s. O eixo do QRS normal está entre 0 e 90 ° . A zona de transição correspondente ao shunt precordial em que os QRS são isoelétricos está normalmente localizada em V3 ou V4.
O ponto J corresponde ao ponto de transição entre o complexo QRS e o segmento ST. Normalmente é isoelétrico.
O segmento ST corresponde ao tempo entre o final da despolarização ventricular representada pelo complexo QRS e o início da onda T. O segmento ST normal é isoelétrico do ponto J ao início da onda T.
O intervalo QT medido desde o início do QRS até o final da onda T corresponde a toda a despolarização e repolarização ventricular (tempo de sístole elétrica). A sua duração varia de acordo com a frequência cardíaca, diminui quando a frequência cardíaca aumenta e aumenta quando a frequência cardíaca diminui. Assim, usamos o QTc (QT corrigido) que é a medida do intervalo QT corrigido pela frequência de acordo com a fórmula QTc = QT / raiz quadrada do espaço RR. O seu alongamento ou mesmo encurtamento está relacionado, em certas circunstâncias, ao aparecimento de um distúrbio complexo do ritmo ventricular denominado "torsades de pointes", que é potencialmente fatal. Hipóxia cardíaca e distúrbios nos níveis de cálcio no sangue afetam esse intervalo.
A onda T corresponde à parte principal da repolarização (relaxamento) dos ventrículos, esta partindo do QRS para algumas células. Sua duração é de 0,20 a 0,25 segundos, a análise de sua duração está incluída na análise da duração do intervalo QT. O eixo normal da onda T, calculado da mesma forma que o eixo do QRS, está entre -10 e 70 ° , geralmente em torno de 40 ° . A onda T é normalmente nítida, assimétrica e ampla na maioria das derivações. Pode ser negativo em V1 ou mesmo em D3 e aVF. Sua amplitude geralmente depende da onda R que a precede, está entre 1/8 e 2/3 daquela da onda R e geralmente não ultrapassa 10 mm.
A onda T atrial é mascarada pela onda QRS e corresponde à repolarização (relaxamento) dos átrios. Isso é negativo.
A onda U é uma pequena deflexão às vezes observada após a onda T nas derivações precordiais de V a V4. É positivo em todas as derivações, exceto em aVR; sua origem é debatida.

No caso de uma anormalidade, o traçado deve ser idealmente comparado com um ECG antigo no mesmo paciente: uma repolarização ventricular anormal não tem o mesmo significado se existe há vários anos como se fosse recente.

ECG normal

Características de um chamado ECG normal

Características de um chamado ECG normal:

Ritmo : seio (a maioria dos complexos QRS são impulsionados por uma onda P do seio de Keith e Flack)
Onda P : duração <0,12 s; Amplitude <0,25 mV; Positivo e monofásico em todas as derivações, exceto aVR (onde é negativo) e V1 (onde é bifásico); Eixo entre 0 e 90 °
Espaço PR : isoelétrico; entre 0,12 e 0,20 s
Complexos QRS : Duração <0,11 s; Tempo para o início da deflexão intrinsecóide <0,04 s em V1 e 0,06 s em V6; Eixo entre 0 e 90 ° ; Zona de transição em V3 ou V4
Repolarização : Ponto J e segmento ST isoelétrico; ondas T positivas e assimétricas com eixo próximo ao do QRS. Ondas U ausentes ou menores que ondas T. Intervalo QT previsto pela freqüência cardíaca.

NB. Existem muitas variações do normal e tornam a interpretação difícil.

Técnicas complementares

Holter Cardíaco

É um dispositivo portátil que permite o registro de uma ou mais derivações do ECG por várias horas.

ECG durante o teste de estresse

Monitor de vigilância

O monitor de monitoramento permite que o ritmo do paciente seja monitorado. O número de eletrodos é variável, variando de três (dois eletrodos permitindo um eletrodo bipolar e um neutro), a 5 (permitindo o registro de eletrodos padrão: quatro eletrodos mais um neutro), ou até mais. O console de monitoramento pode ser localizado nas imediações do paciente ou deportado remotamente (em um posto de saúde, por exemplo) conectado a este último por um sistema cabeado ou não. Isso é então denominado "telemetria". O aparelho também permite monitorar outros parâmetros fisiológicos como frequência respiratória , pressão arterial, etc. e inclui um computador para processar os dados e apresentá-los em forma de relatórios. Várias frequências de transmissão sem fio foram reservadas para uso estritamente médico, a fim de minimizar o risco de interferência com outros dispositivos. Entre os filhos sem frequências de transmissão para uso médico, encontramos principalmente as bandas ISM e WMTS (in) .

ECG de alta amplificação

Este tipo de registro é usado principalmente para detectar o início da arritmia e a mudança no segmento ST-T em um período de 24 horas. Os eletrodos usados são, como para todos os ECGs, eletrodos de Ag / AgCl. As recomendações relacionadas à escolha dos canais registrados durante a aquisição do Holter ECG têm sido objeto de diversos estudos. As gravações são analógicas ou digitais.

Eletrofisiologia percutânea

O exame eletrofisiológico cardíaco percutâneo é freqüentemente referido como um "Estudo Eletrofisiológico". Este é um exame realizado sob anestesia local. Os cateteres são geralmente inseridos em uma veia femoral e guiados sob um intensificador de imagem até o coração. Esses cateteres são fornecidos com um ou mais eletrodo (s) conectado (s) a um amplificador, o que possibilita o registro das diferenças de potencial. O sinal é interpretado de acordo com a localização do cateter e do eletrocardiograma de superfície.

Notas e referências

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