Glaucoma crônico

O glaucoma crônico de ângulo aberto é uma doença do olho caracterizada por destruição progressiva e nervo fibroso insidioso que constitui o nervo óptico, geralmente sob o efeito de uma pressão intraocular elevada. Esta doença é freqüentemente hereditária e se distingue de outros tipos de glaucoma pela presença de um ângulo iridocorneal aberto.

É uma das principais causas da cegueira .

Fisiopatologia

O ângulo aberto crônico do glaucoma está relacionado a vários fatores:

• Fatores hereditários estabelecidos, mas mal compreendidos. Em particular, uma mutação no gene que codifica a miocilina seria responsável por menos de 5% dos casos em adultos
• Hipoperfusão do nervo óptico, ela própria associada a anomalias dos vasos sanguíneos (anomalias da microcirculação ).
• Alta pressão no globo ocular (hipertonia ocular) (o limite superior normal da pressão ocular é 21 mmHg ).

Epidemiologia

É a segunda principal causa de cegueira nos Estados Unidos e a principal causa entre os negros americanos.

Os principais fatores de risco são idade, "população negra", história familiar de glaucoma, miopia, presença de hipertonia ocular.

Existem predisposições genéticas: portanto, variantes dos genes TXNRD2 , ATXN2 , FOXC1 , LMX1B , HMGA2 , MAP3K1 , FNDC3B , LMX1B e LOXL1 são encontrados com mais frequência em pacientes com glaucoma. Em pacientes de origem africana, uma variante do gene APBB2 está correlacionada ao aparecimento desse envolvimento ocular.

Diagnóstico

É uma doença assintomática, que constitui o seu principal perigo: a lesão nervosa evolui discretamente e não conduz à deterioração da acuidade visual até após longos anos de evolução da doença, que então se torna significativa. Enquanto as lesões são estabelecidas e irreversíveis . Felizmente, o diagnóstico é mais frequentemente feito durante um exame oftalmológico sistemático, quando a pressão do olho é medida ou durante um fundo de olho (por exemplo, ao monitorar a miopia ) ou mesmo em uma pessoa com histórico familiar.

Assim que houver suspeita de glaucoma crônico, os seguintes testes serão realizados:

• Exame da acuidade visual de perto ( escala de Parinaud ) e de longe ( escala de Monoyer ) procurando acuidade visual reduzida: este é o teste menos confiável para detectar glaucoma porque a acuidade não é alcançada apenas no final da doença quando o dano é catastrófico.

• Exame do campo visual por perimetria automatizada, exame diagnóstico fundamental que permite objetivar uma alteração do campo visual, ela própria ligada à perda de fibras nervosas. A deterioração do campo visual é um sinal muito melhor do que a perda da acuidade visual, mas supõe que cerca de 25 a 35% das fibras ópticas já estejam destruídas.

Também é possível obter um campo visual Azul-Amarelo que permite detectar distúrbios mais cedo, mas o problema é que é um exame longo e tedioso que só pode ser realizado concretamente em sujeitos jovens. É, portanto, de interesse limitado em termos da prática atual dos oftalmologistas.

• Medição do tônus ​​ocular (também chamada de pressão intraocular ): esta medição da pressão ocular é feita exercendo pressão sobre a córnea com um jato de ar e calculando a pressão real dentro do olho a partir da deformação observada: quanto mais o olho está sob pressão, menos ela se deforma. A medição da pressão ocular depende muito da espessura da córnea, que varia de pessoa para pessoa. Além disso, medir a espessura da córnea, ou paquimetria da córnea, (550 mícrons em média) deve fazer parte do exame para avaliar a extensão da pressão ocular. A medida da pressão ocular considerada isoladamente não é suficiente para avaliar se é excessiva ou não. Aplicar pressão no olho sem saber a espessura da córnea é como dar o peso de uma pessoa sem saber seu tamanho.

• O fundo procura uma escavação anormal da papila (correspondendo à origem anatômica do nervo óptico no olho). No entanto, a repercussão papilar é especialmente visível nas papilas grandes, as papilas pequenas são posteriormente escavadas.

• O exame do ângulo iridocorneal (ou gonioscopia) mostra a abertura do ângulo iridocorneal e permite a diferença com outros tipos de glaucoma.

• O exame direto de fibra ótica que é o exame mais recente. A tomografia de coerência óptica (OCT) permite visualizar a espessura retiniana das fibras ópticas, de forma a avaliar diretamente o capital das fibras ópticas. Podemos dizer que esse exame permite o diagnóstico na origem do problema. Parece hoje cada vez mais um exame que permite um diagnóstico precoce. A OCT e o campo visual representam os exames mais confiáveis ​​para a avaliação da gravidade ou não da doença.

O diagnóstico de glaucoma crônico de ângulo aberto costuma ser difícil (exceto em casos avançados em que o quadro é completo). Baseia-se num conjunto de parâmetros e nos casos difíceis, sobretudo no início, por vezes é apenas a monitorização e a observação de uma evolução negativa dos parâmetros de monitorização que permitem que o diagnóstico seja feito com segurança.

Formas clínicas

• Glaucoma crônico de pressão normal  : neste caso, não há hipertensão intraocular, o que significa que o dano ao nervo está relacionado a anormalidades vasculares. Existem fatores de risco cardiovascular ( tabagismo , diabetes , obesidade , estilo de vida sedentário, hiperlipidemia) cujo tratamento irá retardar o glaucoma. A pressão arterial e a síndrome de Flammer estão fortemente associadas.
• Glaucoma pigmentar  : ligado à presença de pigmentos na câmara anterior (ângulo iridocorneal, superfície posterior da córnea, cristalino)
• Glaucoma esfoliativo (ou com síndrome de esfoliação capsular )
• As formas juvenis são raras e caracterizadas por pressão intraocular muito alta.

Tratamento

O tratamento visa atingir um nível de pressão intraocular que permita interromper o processo de deterioração das fibras ópticas. Esse nível de pressão protetora varia de pessoa para pessoa: falamos de pressão-alvo.

O tratamento médico baseia-se na prescrição de um ou mais colírios hipotonizantes, reduzindo a síntese do humor aquoso pelo corpo ciliar ou aumentando sua eliminação por diversas vias de excreção. Requer tratamento prolongado, o que pode causar problemas de adesão. É escolhido a partir de quatro classes terapêuticas:

• beta-bloqueador ,
• inibidor da anidrase carbônica,
• agonista α-adrenérgico,
• análogo de prostaglandina.

Em caso de falha, é proposta uma ação física, seja sobre o trabéculo (local de absorção do humor aquoso para os espaços subconjuntivais), ou sobre os corpos ciliares (local de produção do humor aquoso). Na malha trabecular são praticados tanto o laser ( trabeculoplastia em laser de argônio laser ou SLT (Trabeculoplastia Seletiva a Laser)) ou uma cirurgia de trabeculectomia ou esclerectomia profunda não perfurante. Os corpos ciliares são praticados tanto a laser (diodo laser) ou por meio de ultrassom focalizado de alta intensidade , pelo método UC3 ( ultrassom circular ciclo-coagulação ).

Notas e referências

1. Fingert JH, Heon E, Liebmann JM et als. Análise de mutações de miocilina em 1.703 pacientes com glaucoma de cinco populações diferentes , Hum Mol Genet, 1999; 8: 899-905
2. Kwon YH, Fingert JH, Kuehn MH, Alofsen WL, [360: 1113-1124 primária glaucoma de ângulo aberto ], N Eng J Med, 2.009.360: 1.113-1.124
3. Bailey JN, Loomis SJ, Kang JH et al. A análise de associação de todo o genoma identifica TXNRD2, ATXN2 e FOXC1 como loci de susceptibilidade para glaucoma primário de ângulo aberto , Nat Genet, 2016; 48: 189-194
4. Gharahkhani P, Burdon KP, Cooke Bailey JN et al. Análise combinando traços de glaucoma correlacionados identifica cinco novos loci de risco para glaucoma de ângulo aberto , Sci Rep, 2018; 8: 3124
5. Consórcio da Genética do Glaucoma em Afrodescendentes (GGLAD), Associação de variantes genéticas com glaucoma primário de ângulo aberto entre indivíduos com ascendência africana , JAMA, 2019; 322: 1682-1691
6. Kerrigan-Baumrind LA, Quigley HA, Pease ME, Kerrigan DF, Mitchell RS, Número de células ganglionares em olhos de glaucoma em comparação com testes de campo visual limiar nas mesmas pessoas , Invest Ophthalmol Vis Sci, 2000; 41: 741-748
7. Johnson AT, Richards JE, Boehnke M et als. Fenótipo clínico de glaucoma primário de ângulo aberto de início juvenil ligado ao cromossomo 1q , Ophthalmology, 1996; 103: 808-814
8. Schwartz GF, Quigley HA, Adherence and persistence with glaucoma therapy , Surv Ophthalmol, 2008; 53: S57-S68
9. Garg A, Gazzard G, trabeculoplastia seletiva a laser: passado, presente e futuro , olho, 2018; 32: 863-876

links externos

• Sociedade Francesa de Glaucoma SFG
• SFG - tratamento UC3