A glomerulonefrite membranosa (ou GEM ) é uma doença renal caracterizada pelo espessamento da membrana basal glomerular, espiculada, frequentemente recoberta em seus depósitos urinários opostos imunoglobulinas e fragmentos de suplementos ( fração C 3 ) na biópsia renal. Pode se manifestar como uma síndrome nefrótica impura (presença de hematúria , hipertensão ou insuficiência renal , isoladamente ou simultaneamente).
É a causa mais comum de síndrome nefrótica em adultos. Sua origem é geralmente indeterminada, chamada primária ou idiopática, mas há 15% das formas secundárias revelando uma doença de base.
A ultrafiltração do sangue que dará a urina primária ocorre na unidade funcional elementar do rim : o néfron . Por um mecanismo físico ( pressão hidrostática , pressão colóide osmótica ) e biológico (seletividade dos componentes sanguíneos da membrana glomerular), o plasma é filtrado através da membrana basal glomerular e extensões podocitárias que formam o forro para a urina primitiva, que será então sucessivamente modificado pelas diferentes estruturas renais para dar a urina final.
A síndrome nefrótica é devida a anormalidades anatômicas ou funcionais da membrana basal glomerular, que normalmente é impermeável a proteínas de peso molecular (60.000 daltons, ou 60 kDa): a perda da seletividade resulta na passagem de proteínas na urina ( que aparece quando as capacidades fisiológicas de reabsorção tubular de proteínas são excedidas) e, portanto, proteinúria e hipoprotidemia (apesar do aumento da síntese de proteínas pelo fígado).
As anomalias presentes na glomerulonefrite extramembranosa são anatômicas, destacadas pelo exame patológico do resultado da biópsia renal essencial : encontra-se uma membrana basal glomerular espiculada espiculada, frequentemente coberta em sua superfície urinária com depósitos de imunoglobulinas e fragmentos dos complementos ( fração C 3 ). Essas lesões do MBG causam um vazamento de proteínas do sangue para a urina primária (por definição), mas também (e são esses sintomas adicionais que fazem falar de síndrome nefrótica impura) um vazamento de glóbulos vermelhos ( glóbulos vermelhos ), responsável por ' hematúria . Às vezes, está associada a hipertensão ou até mesmo a insuficiência renal aguda .
As causas primárias, denominadas "idiopáticas" representam a maioria dos casos. É então provável que se trate de uma doença autoimune : os anticorpos circulantes dirigidos contra o "receptor da fosfolipase A2 do tipo M" (PLA2R) localizado na membrana dos podócitos ( células epiteliais diferenciadas e ramificadas que compõem o folheto da cápsula visceral de Bowman ) são encontrados em uma grande proporção de pacientes com a forma primária. 10% dos casos têm anticorpos para THSD7A .
Pode haver um fator genético: uma mutação no gene PLA2R1 , alvo do anticorpo, bem como a presença de um antígeno HLA- DQA1 são freqüentemente encontrados em portadores da doença.
As causas secundárias representam 15% dos casos e devem ser sempre detectadas. São mais frequentes nas formas de idosos.
Esta glomerulonefrite pode estar associada a certos tipos de câncer (incluindo leucemia linfóide crônica ). Também pode estar relacionado a certos tratamentos específicos para esses cânceres ( inibidores da tirosina quinase , interferons, etc.). Os tumores sólidos mais frequentemente associados são o câncer de pulmão e o câncer do trato digestivo.
Outras doenças concomitantes são possíveis: sarcoidose , lúpus , certas infecções ( AIDS , sífilis , lepra , etc.)
Certos medicamentos , como sais de ouro , D-penicilamina , captopril , AVKs , antidiabéticos orais , antiinflamatórios não esteróides , podem causar danos renais desse tipo.
O diagnóstico clínico nunca é óbvio: não há nenhum sinal específico quando o GEM é primário. No entanto, podemos observar, associados em vários graus, como em qualquer síndrome nefrótica impura:
As formas idiopáticas podem ter um prognóstico muito bom, às vezes com remissão espontânea (total em um terço dos casos, parcial em outro terço). no entanto, a doença pode progredir para piora e o início de insuficiência renal em estágio terminal que requer diálise .
Os fatores de mau prognóstico são, no momento da descoberta da doença, insuficiência renal, presença de síndrome nefrótica , idade e sexo masculino.
A indicação de tratamento sistemático com corticosteroides e / ou imunossupressores permanece em debate. Os imunossupressores não melhoram o prognóstico renal. No caso de síndrome nefrótica, a combinação de metilprednisolona e clorambucil ajuda a preservar a função renal. Da mesma forma, nas formas progressivas, a administração da ciclosporina permite retardar a degradação para a insuficiência renal, mas em menor grau do que com a combinação de metilprednisolona e clorambucil . O rituximabe é igualmente eficaz à ciclosporina na proporção de remissões, mas permite dominar a proteinúria por mais tempo.
A trombose venosa tem um lugar especial na GEM: a trombose de uma (ou ambas) veias renais é frequente, mas não é específica para esta doença . A prevenção da trombose é assegurada por anticoagulação, base de heparina ou vitamina K, quando indicado albumina desce abaixo de 20 g / L .