Diz-se que uma gravidez é gemelar quando há dois fetos na cavidade uterina . Em obstetrícia , o termo gravidez múltipla só se aplica quando o útero contém três ou mais fetos.
Sua frequência, da ordem de 1 a 2% de todas as gestações, está aumentando nos países desenvolvidos, na maioria das vezes em relação ao aumento da idade média de maternidade (31 anos na França 2017), e também com tratamentos médicos para infertilidade e reprodução assistida .
Para o acompanhamento obstétrico dessas gestações, o mais importante é não saber se são gêmeos monozigóticos ( univitelinos , gêmeos "verdadeiros" ou gêmeos "idênticos") ou gêmeos dizigóticos ( bivitelinos , gêmeos "falsos" ou gêmeos "fraternos "), mas se monocoriônica (uma placenta com saco amniótico ou duas bolsas de água) ou dicoriônica (duas placentas).
Gestações gemelares apresentam maior risco do que gestações solteiras, pois podem requerer cuidados especializados com detecção precoce de suas possíveis complicações.
A distinção entre "gêmeos verdadeiros e fraternos", ou seja, gêmeos monozigóticos (resultante da divisão de um único ovo) e gêmeos dizigóticos (fertilização de dois óvulos diferentes durante o mesmo ciclo) é relevante, até mesmo essencial, para geneticistas, psicólogos e pais; mas para o acompanhamento obstétrico de gestações gemelares, isso não tem interesse.
Para os obstetras, o fator determinante a levar em consideração não é a "zigosidade", mas a "corionicidade" que depende do tipo e do número de massas placentárias . Portanto, não existem dois tipos de gravidez gemelar (monozigótica e dizigótica), mas três:
A importância dessas distinções baseia-se no fato de que esses gêmeos diferentes correm um risco crescente de complicações. Por exemplo, entre outros riscos:
As relações entre zigosidade e corionicidade são as seguintes: gêmeos de sexos diferentes são sempre gêmeos fraternos (dizigotos), gêmeos monocóricos são sempre gêmeos idênticos (monozigotos), gêmeos bicóricos do mesmo sexo podem ser mono- ou dizigóticos.
A frequência é expressa pela proporção ao nascimento (partos de gêmeos).
Existem 4 pares de gêmeos idênticos para cada 1.000 nascimentos (cerca de 0,5%), independentemente da idade da mãe, ordem de nascimento ou origem geográfica. Essa proporção é encontrada em quase todos os mamíferos , com exceção dos tatus, cujas fêmeas sempre dão à luz quádruplos monozigóticos, ou mesmo óctuplos dependendo da espécie.
Todas as mulheres correm o mesmo risco de ter gêmeos idênticos, independentemente de já terem dado à luz gêmeos. Embora relativamente constante, a frequência de nascimentos de gêmeos idênticos tende a aumentar nos países desenvolvidos desde o final do XX ° século.
Em geral, o nascimento de gêmeos fraternos é da ordem de pouco mais de 1% dos nascimentos, mas varia muito dependendo de diferentes fatores:
Por exemplo, na França (todos os tipos de gêmeos combinados), dos anos 1970 aos anos 2000, o aumento foi de 78%. Um terço desse aumento pode ser explicado pelo declínio da idade da maternidade (idade média de 26 em 1970 para 31 em 2017) e dois terços do tratamento médico.
Alguns estudos sugerem que a obesidade feminina ( índice de massa corporal maior que 30) apresenta maior risco para gêmeos dizigóticos.
Em princípio, o acompanhamento de gestações gemelares é diferente de gestações únicas. Os países fizeram recomendações nacionais específicas, como o Canadá, mas não há consenso internacional sobre os melhores regimes ou protocolos de monitoramento.
Na França, de acordo com as recomendações do HAS de 2009, revisadas em 2016, o diagnóstico da gravidez gemelar é feito durante a ultrassonografia do primeiro trimestre. Esse exame também deve determinar a corionicidade, pois fica cada vez mais difícil especificá-la com a evolução da gravidez. Esse primeiro exame permite distinguir gestações bicóricas com bom prognóstico, e gestações monocóricas, com maior risco de complicações. Cada um dos gêmeos deve ser acompanhado de acordo com os exames normalmente realizados durante uma única gravidez (por exemplo: rastreamento de retardo de crescimento intrauterino , trissomia do cromossomo 21 , malformações, etc.)
Durante a entrevista do 4º mês, os pacientes devem ser informados sobre o acompanhamento médico, mas também se beneficiar do acompanhamento social e psicológico, bem como da existência da associação Jumeaux et Plus em cada serviço.
A frequência dos ultrassons varia de acordo com o nível de risco de gravidez gemelar, de uma por mês a uma por semana. Determinar os riscos no último trimestre pode influenciar a escolha da data de vencimento
Segundo o HAS, para o parto, as gestações gemelares de maior risco (monoamnióticos monocoriônicos) devem ser atendidas em maternidade tipo II (além da unidade de parto equipada com neonatologia ) ou tipo III (com adicional neonatal ressuscitação unidade ) devido à induzida prematuridade e a necessidade de vários intervenientes pediátricos.
Estas são as complicações comuns a todas as gestações gemelares, em comparação com as gestações únicas.
Em comparação com uma única gravidez, a primeira complicação é a prematuridade (nascimento antes da 37ª semana, risco multiplicado por 8) com baixo peso ao nascer. Outros riscos mais elevados são o retardo do crescimento intrauterino e a placenta prévia . O risco aumentado de pré-eclâmpsia na mãe é discutido (seja a frequência ou a gravidade que aumenta).
Em gestações de gêmeos, a falta de crescimento pode afetar um dos gêmeos e não o outro. Isso é conhecido como "discordância de peso", onde os riscos de morbidade e mortalidade são maiores para o gêmeo menor. Se essa discrepância for grave (mais de 25% de diferença), a gestão do hospital é necessária.
Gestações gemelares monocóricas, ou seja, uma em 400 gestações (todas as gestações combinadas), apresentam riscos específicos:
Gestações monoamnióticas monocoriônicas são as mais raras (4 a 5 por cem mil gestações), mas com mais complicações. Além do retardo do crescimento e da prematuridade, esses gêmeos estão mais expostos a malformações congênitas e a acidentes do cordão umbilical (enrolamento, estrangulamento etc.). Durante essas gestações, muito raramente podemos descobrir gêmeos fusionados ou fusionados onde distinguimos:
Quanto à gravidez única, as mulheres grávidas de gêmeos devem se beneficiar de aconselhamento dietético e possível suplementação adaptada a cada caso ( ferro , vitamina D , ácido fólico, etc.). Os exercícios musculares e articulares da coluna e sacroilíacos podem ser úteis no início do segundo trimestre.
Desde a década de 1970, o monitoramento específico de gestações gemelares (incluindo monitoramento de ultrassom) por equipes multidisciplinares treinadas e coordenadas tornou possível reduzir a prematuridade grave e a mortalidade perinatal de gêmeos.
O risco mais comum e mais importante de gravidez gemelar é a prematuridade . A prevenção baseia-se no diagnóstico precoce da geminação, para permitir um acompanhamento mais adequado. Os programas de prevenção continuam em discussão, pois o que se aplica a gestações únicas nem sempre é válido para gestações gemelares.
O benefício do repouso sistemático na cama não foi demonstrado, mas é aceitável aconselhar mulheres grávidas de gêmeos a restringir suas atividades. Na França, isso se reflete na licença-maternidade especial para essas gestações. O mesmo se aplica à cerclagem cervical (en) e aos métodos medicamentosos (como a progesterona ), que não são utilizados de forma sistemática, mas segundo indicações específicas.
O sofrimento ou a morte de um dos gêmeos pode repercutir no outro, especialmente em uma gravidez monoclorial (placenta única), com grave risco renal e cerebral para o gêmeo sobrevivente.
A interrupção seletiva da gravidez é uma decisão a ser tomada quando apenas um dos gêmeos apresenta anormalidades ou malformações graves, ou no caso de morte in utero de um dos gêmeos. Esta decisão é complexa (aspectos técnicos, éticos e psicológicos), é tomada no quadro multiprofissional de um centro de diagnóstico pré - natal , com os pais informados e com apoio psicológico.
Dependendo do estágio ou tipo de gravidez gemelar, as diferentes possibilidades são: interrupção da gravidez para extração prematura, amniodrenagem (evacuação de uma bolsa amniótica), coagulação a laser (obliteração) de anastomoses vasculares placentárias (na gravidez monocorial: síndrome transfundida por transfusão) , feticida seletivo por injeção de produto letal em um cordão (apenas na gravidez bicorial).
Quando o parto vaginal é escolhido, geralmente é recomendado e iniciado entre a 38ª e 39ª semanas de amenorreia , para reduzir o risco. Frequentemente mais longo do que um único parto, deve ser feito sob supervisão mais próxima e sob analgesia peridural .
A morbidade e mortalidade de gêmeos são aumentadas em comparação com nascimentos únicos, especialmente para o segundo gêmeo, cujo parto pode ser mais difícil. Em princípio, o intervalo ideal de nascimento entre gêmeos é de 5 a 15 minutos. Um atraso maior representa um risco de sofrimento fetal para o segundo gêmeo.
As distocia especificamente gêmeas (colisão ou enganchamento do feto) são raras ou excepcionais (gêmeos siameses). O emaranhado dos cordões envolve apenas gestações monoamnióticas, mas com risco significativo de mortalidade fetal (mais de 12%).
Não há consenso internacional sobre as indicações precisas de cesariana em partos gemelares. Em geral, a cesárea não é sistemática quando o primeiro gêmeo está em apresentação cefálica . Aplica-se quando houver indicação para gravidez única (cesariana planejada) ou em caso de emergência (indicações durante o trabalho de parto). Outras são discutidas como a gravidez gemelar monoamniótica (indicação absoluta para americanos e canadenses, nem sempre segundo outros).
A mortalidade gêmeo no parto diminuiu desde o fim do XX ° século, principalmente devido aos avanços na assistência pré-natal, uma melhor gestão de parto vaginal por uma equipe multidisciplinar, e uma maior utilização de cesariana.
De acordo com uma revisão da Cochrane de 2015, as mulheres devem ser educadas sobre os riscos, bem como os benefícios do parto vaginal, e os efeitos usuais e de longo prazo do parto cesáreo para mãe e filhos. A cesariana deve ser evitada, a menos que haja razoável certeza clínica sobre seu benefício imediato e de longo prazo.