Especialidade | Infectiologia e pneumologia |
---|
CISP - 2 | R81 |
---|---|
ICD - 10 | A48.1 |
CIM - 9 | 482,8 |
DiseasesDB | 7366 |
MedlinePlus | 000616 |
eMedicine | 220163 |
Malha | D007876 |
Incubação min | 2 dias |
Incubação máxima | 16 d |
Sintomas | Dor de cabeça , febre , tosse , mialgia , calafrios ( in ) e pneumonia |
Causas | Legionella pneumophila |
Medicamento | Eritromicina , troleandomicina ( en ) , levofloxacina e hemi-hidrato de levofloxacina ( d ) |
O Legionário é uma doença contagiosa causada por uma fonte hídrica de bactérias da família Legionellaceae (Brenner et al. 1979), a mais conhecida é Legionella pneumophila . As bactérias se desenvolvem em redes naturais ou artificiais de água doce e em um ambiente orgânico favorável ao seu desenvolvimento (spas, condicionadores de ar, etc. ) rico em ferro , zinco , alumínio .
Também conhecida como " doença do legionário " porque o primeiro caso conhecido apareceu em um congresso da Legião Americana , afeta os pulmões e tem sido uma das doenças de notificação obrigatória na França, Bélgica e Canadá desde 1986. Sua incidência na França foi de 1.540 casos em 2010 de acordo com o instituto de vigilância da saúde, um aumento de 28% em relação a 2009.
Os agentes infecciosos são bactérias pertencentes à classe da Legionella , bacilo Gram-negativo; há pelo menos 53 espécies, mas Legionella pneumophila é a bactéria mais freqüentemente envolvida na patologia humana no Ocidente. Outros Legionella espécies foram isolados: L. longbeachae , L. micdadei , L. bozemanii , etc. Na Austrália, L. longbeachae é mais frequentemente o agente causador da legionelose do que L. pneumophila .
A contaminação ocorre pela inalação de gotículas de água contendo bactérias suspensas no ar . As instalações de água em questão são: chuveiros , torneiras, balneários, fontes, nebulizadores, lavatórios e, principalmente, torres de refrigeração. A frequência da legionelose é maior durante o verão.
A bactéria cresce principalmente na água, cuja temperatura está compreendida entre 25 e 47 ° C . É por isso que se recomenda ajustar o seu aquecedor de água a uma temperatura de pelo menos 55 ° C para evitar a proliferação do bacilo (temperaturas mais altas favorecem o escalonamento dos canos ). Legionella não voltem a ocorrer a 55 ° C e são destruídas a partir de 60 ° C .
A transmissão de pessoa para pessoa e a infecção por ingestão de água contaminada nunca foram descritas. Os casos de legionelose em crianças são extremamente raros.
A doença é nomeado para um surto de (in) de pneumonia entre os veteranos que frequentam uma convenção da Legião Americana em um hotel na Filadélfia em 1976 . De 182 participantes, 29 pessoas morreram. A bactéria então se espalha pelo sistema de ar-condicionado do hotel.
Existem 2 formas da doença:
É caracterizada por uma infecção pulmonar aguda e grave que pode levar à morte em 11% dos casos. Nesta forma, é uma das doenças infecciosas de notificação obrigatória .
Uma epidemia recente, no final de 2003-início de 2004, causando 85 casos (incluindo 17 mortes) de legionelose em um distrito de Lens e incriminando como uma das possíveis fontes uma torre de resfriamento de uma empresa, nos mostra que urbanização e tecnologia o progresso permitiu que as bactérias antediluvianas da família Legionella, se desenvolvessem em nossas instalações técnicas, fossem liberadas na forma de aerossóis e depois inaladas. A inalação é a rota comumente aceita de contaminação. Os muitos estudos realizados desde os primeiros casos de Legionella em 1976 na Filadélfia mostraram que o ambiente aquático natural e artificial (lagos, rios, lagoas e até no solo) era o reservatório da grande família de Legionella, da qual apenas um poucas espécies ou mesmo sorogrupos são os principais responsáveis por doenças respiratórias.
Uma das particularidades desta família de bactérias é que é detectável em redes de água ou de água, a temperaturas que variam de 5,7 para 63 ° C, mesmo que a sua óptima térmico é entre 25 e 43 ° C . A outra grande peculiaridade dessa bactéria termofílica é seu modo de sobrevivência baseado no parasitismo natural de vários protozoários da microflora aquática (ciliados e amebas livres do tipo Naegleria , Acanthamoeba ).
Esta dupla propriedade ecológica, termofilicidade e parasitismo, fazem da Legionella uma formidável bactéria ubíqua em nosso ambiente, explicando sua presença em 30 a 60% das retiradas de água quente sanitária realizadas em hospitais, hotéis, edifícios e locais de residência (edifícios ou residências) . Além disso, muitas redes de água podem ser contaminadas, ao lado de clássicas torres de água quente sanitária ou de resfriamento de ar, equipamentos de spa, fontes decorativas, banheiras de hidromassagem e, mais surpreendentemente, raras máquinas de gelo e fontes de resfriamento.
A prevenção e vigilância da legionelose, em particular nos estabelecimentos de saúde, tem sido objeto de reforço regulamentar em França desde 1997, justificado pelo desenvolvimento do conhecimento. A última circular do22 de abril de 2002relativos à prevenção do risco associado à Legionella especifica, entre outras coisas, as medidas preventivas a serem implementadas para lutar contra a Legionella. Dada a baixa produção de aerossóis durante o uso normal da água da torneira, medidas preventivas têm sido tomadas principalmente em locais com chuveiros ou chuveiros. Até 2002, os sistemas de distribuição de água quente estavam na origem do maior número de casos de legionelose em estabelecimentos de saúde, mas desde a implementação desta circular, as torres de refrigeração de ar parecem ser as principais responsáveis.
Além disso, o Centro Nacional de Referência para Legionella coleta e realiza a tipagem de todas as cepas clínicas isoladas na França. Essa vigilância epidemiológica permite a identificação e comparação de cepas.
O período de incubação (tempo entre o contato com o micróbio e o aparecimento dos primeiros sinais) é de 2 a 10 dias (e até 19 dias).
Não há nenhum sinal clínico específico de legionelose, a doença se manifesta principalmente por pneumopatia grave e progressiva acompanhada por numerosos sintomas extrapulmonares:
Após a inalação, nos pulmões, as bactérias são fagocitadas por macrófagos alveolares. Legionella irá então usar os mecanismos de tráfego intracelular da célula hospedeira que irá explorar para criar um vacúolo ( vacúolo contendo Legionella ) dentro do qual é protegida dos mecanismos de defesa do hospedeiro (sem fusão com lisossomas), modificando a expressão de mais de 4.800 genes (incluindo os que codificam a interleucina 6 ou o receptor extracelular TLR5 (in) , diretamente envolvidos na imunidade inata ) da célula hospedeira graças, em particular, à proteína RomA que altera a conformação do seu DNA. Neste vacúolo, Legionela mudará o fenótipo de sua forma flagelada virulenta para sua forma replicativa. Após a multiplicação, a bactéria destrói a célula hospedeira e infecta as células vizinhas, permitindo que a infecção se espalhe. O desdobramento sucessivo dessas etapas é orquestrado por um fator de virulência essencial da bactéria: o sistema de secreção tipo IV (também denominado Dot / Icm). A defesa do organismo hospedeiro é baseada sobre o papel decisivo de jogadores na imunidade inata, ou seja, do tipo Toll e receptores do tipo NOD . Estes reconhecem elementos bacterianos (lipopolissacarídeo, flagelina) preservados durante a evolução e acionam as vias de defesa (inflamação, piroptose) que levam à morte celular e, portanto, à restrição da infecção.
Apenas exames microbiológicos podem confirmar a doença. Dentre os diversos métodos de detecção, a busca por antígenos urinários solúveis é o método que revolucionou o manejo da legionelose. No entanto, ele só permite a detecção de um antígeno de Legionella pneumophila do serogrupo 1. O desenvolvimento da PCR o torna uma ferramenta do futuro.
O tratamento deve ser iniciado rapidamente. Dada a localização intracelular da bactéria, os antibióticos recomendados são macrolídeos , fluoroquinolonas e rifampicina (que devem ser sempre usados em combinação). A duração do tratamento acaba de ser revisada para baixo pelo Ansm ; dura de oito a quatorze dias, mas pode ser estendido para 21 dias ou até mais em casos graves e em indivíduos debilitados. Nestes casos, o tratamento será por via intravenosa e a terapia dupla será favorecida.
Para limitar o desenvolvimento da legionela, é necessário atuar em três níveis:
A implementação dessas ações limita, ou mesmo elimina, a necessidade de realização de intervenções curativas pontuais nas redes, como cloro ou choques térmicos, que não garantem a redução da contaminação no longo prazo. Com efeito, tais medidas podem por vezes ter consequências, um desequilíbrio da flora microbiana e a degradação das instalações, favorecendo a criação de novos locais propícios à proliferação da legionela.
Não se deve esquecer que uma rede de água não é composta apenas por um recipiente, a tubulação, e um conteúdo, a água transportada, mas por um ecossistema muito complexo. A face interna dos tubos é quase sistematicamente coberta por um biofilme , ou seja, uma matriz complexa de polímeros extracelulares e sais minerais aos quais se ligam bactérias como a Legionella. Este biofilme desempenha um papel protetor preponderante para as bactérias alojadas. Em uma rede de distribuição de água, apenas bactérias fixas proliferam, porque o crescimento bacteriano é insignificante para bactérias em suspensão (caso da legionela livre). Infelizmente, as bactérias em biofilmes são resistentes a temperaturas ou concentrações de desinfetantes 1000 a 1500 vezes maiores do que aquelas que matam células planctônicas da mesma espécie. O aumento dessa resistência está relacionado ao consumo de desinfetantes pelo biofilme. Consequentemente, os resultados dos testes de desinfetantes realizados in vitro são muito diferentes dos obtidos in situ.
Além disso, a evolução do conteúdo de bactérias cultiváveis no biofilme durante os tratamentos de desinfecção mostra que um tratamento repetido sequencialmente (alternância de desinfecção de algumas horas e de uma fase de recolonização de alguns dias) com diferentes desinfetantes (cloro, monocloramina, ozônio , ácido peracético, amônio quaternário ou choque térmico + choque cloro) tem como consequência que a segunda desinfecção é menos eficaz que a primeira e a recolonização bacteriana é mais rápida.
Para evitar a desinfecção, é necessário ter uma rede bem desenhada e realizar uma manutenção rigorosa e regular da mesma. O controle da temperatura da água quente sanitária desde a produção até a distribuição é um fator chave no controle da Legionella. As ações preventivas dizem respeito a tratamentos que visam prevenir o desenvolvimento significativo de legionella e manter a concentração de legionella, eventualmente presente em suspensão na água quente sanitária, a um nível aceitável. Estas ações preventivas podem ser descontínuas e consistem, a intervalos regulares, por exemplo todos os meses, num tratamento que compreende uma desinfecção por choque precedida semestral ou anual, por limpeza. Este tratamento descontínuo só foi validado em pequenas redes. Ações preventivas contínuas implementam um processo ou injeção de produtos de forma permanente, permitindo o controle contínuo das bactérias em suspensão. O uso contínuo de desinfetantes em água quente sanitária deve ser evitado tanto quanto possível: corrosão, envelhecimento prematuro de certos materiais, possível “habituação” de certas cepas bacterianas, etc.
Dogma: a eficácia dos desinfetantes é incerta ou mesmo perigosa ao longo do tempo sobre as bactérias transmitidas pela água e, mais particularmente, sobre a legionela.
As ações curativas correspondem aos tratamentos temporários que podem ser necessários após a detecção na água de concentrações excessivas de Legionella.
Várias condições são obrigatórias:
Existem diferentes métodos que o Ministério da Saúde testou e validou para redes de água potável. Esses métodos aparecem na circular 2002/243 deAbril de 2002. Encontramos em particular:
Peróxido de hidrogênio de choque e prata (H 2 O 2+ Ag)Circulação da solução pela rede e pontos contaminados (quando fora de uso). Concentração variando de 100 a 1000 mg / l de peróxido de hidrogênio + Ag para um tempo de contato de até 12 horas. Ao final do tempo de contato, é realizado um esvaziamento completo da rede antes da reutilização.
Os raios ultravioleta são usados durante a desinfecção terminal (no ponto de uso) ou mesmo em sistemas completos (água de reposição e também no sistema).
Duas abordagens: choque de cloro (15 a 100 mg / l dependendo do procedimento) e hipercloração contínua (pelo menos 1 mg / l de cloro livre)
Gás instável produzido in situ, solúvel em água, oxidante forte (1 mg / l continuamente)
Gás instável produzido in situ. A taxa de decomposição aumenta com o calor. Age por oxidação e reação radical (inibido por carbonatos e fosfatos e ativado por UV).
Eletrodos que geram íons Cu 2+ = 0,2-0,8 mg / le Ag + = 0,02-0,08 mg / l monitorados por espectrometria de absorção atômica
Nos Estados Unidos, todos os produtos acima são autorizados para a prática de desinfecção de sistemas de água, mas na ausência de evidências científicas e consenso sobre sua eficácia, as recomendações do CDC publicadas em 2003 não recomendam o tratamento da água com desinfetantes para o controle de infecções ambientais em hospitais.
Os tratamentos indicados na ordem de 13 de dezembro de 2004 então reforçado nos novos decretos de 2014 (14 de dezembro de 2013) relativos às instalações de resfriamento por dispersão de água em um fluxo de ar são principalmente ações preventivas para o tratamento contínuo, descontínuo ou de choque, limpeza e desinfecção da instalação. Esses tratamentos são detalhados e explicados em guias disponibilizados no site do Ministério da Ecologia, Desenvolvimento Sustentável e Energia.
A primeira epidemia reconhecida dessa doença, a que lhe deu o nome, ocorreu em julho de 1976 no Bellevue-Stratford Hotel, na Filadélfia , Estados Unidos , durante uma convenção da American Legion . Com 34 mortes, a epidemia de legionelose causou o maior número de mortes até agora.
Um grande surto de legionelose (176 casos e 12 mortes em11 de setembro de 2012) ocorreram na cidade de Quebec ( Canadá ) no verão de 2012, levando as autoridades públicas a realizar uma inspeção sistemática das torres de resfriamento na capital provincial e limpá-las.
Em conclusão, a prevenção da colonização de uma rede de água por Legionella pneumophila continua a ser a abordagem mais segura para a prevenção da Legionella. A desinfecção dos circuitos de água é tanto mais incerta quanto a rede é antiga, portanto corroída e coberta por um biofilme bacteriano. O sucesso a curto prazo dos procedimentos de desinfecção na forma de choque químico ou térmico não impede uma recolonização inevitável a médio prazo.