Oclusão dentária

• Ensino universitário:
  • ou é o reinado americanizado que tem precedência na educação universitária tradicional (cursos de gnatologia ) ou em várias sociedades , científicas ou não ( IAG European Section , 1971-2004),
  • ou é uma abordagem clínica terapêutica específica que consegue estruturar-se, a partir dos fundamentos fundamentais da medicina geral.
  • No entanto, os velhos hábitos teóricos do Tio Sam são difíceis de destronar: tanto para dizer que é "  David contra Golias  ".

• Embora as escolas universitárias demorem a seguir o exemplo , desde 1978 a legislação europeia exige o ensino de " oclusão dentária e função mastigatória ":
  • 31978L0686 - Diretiva do Conselho 78/686 / CEE , de25 de julho de 1978, que visa o reconhecimento mútuo de diplomas, certificados e outros títulos de dentista e inclui medidas destinadas a facilitar o exercício efetivo do direito de estabelecimento e da livre prestação de serviços.
  • 31978L0687 - Diretiva do Conselho 78/687 / CEE , de25 de julho de 1978, que visa a coordenação das disposições legislativas, regulamentares e administrativas relativas à atividade do dentista.
  • Sistema de reconhecimento de qualificações profissionais : Diretiva 2005/36 / CE do Parlamento Europeu e do Conselho de7 de setembro de 2005 sobre o reconhecimento das qualificações profissionais, Jornal Oficial da União Europeia, L 255/22, 30 de setembro de 2005.
  • Violações da legislação europeia.
  • Fonte: Comissão Europeia / Mercado Interno / Serviços / Qualificações Profissionais .

As contribuições da oclusodontia funcional

No final da década de 1980, uma tendência funcionalista surgiu na França. Baseando-se nos requisitos da "medicina baseada em evidências", Rinchuse observa que nas observações clássicas "o sujeito não é solicitado a mastigar, engolir ou exercitar qualquer movimento para-funcional" (Rinchuse et al. 2007). Ele deduz disso que " a terminologia, nomenclatura e conceito de proteção canina, como o de função de grupo, ou oclusão balanceada, podem ser questionados ”.

A pesquisa clínica de Le Gall e Lauret estabelece um novo modelo de funcionamento natural, baseado na mastigação (Lauret e Le Gall 1994,1996; Le Gall et al. 1994; Le Gall 2007, Le Gall e Lauret 1998, Le Gall e Lauret 2011 ; Le Gall 2013) e deglutição (Le Gall et al 2010, Le Gall 2013).

“A simulação e observação da mastigação mostram que a fase oclusal dos ciclos está em orientação centrípeta e que com o recrutamento dos músculos elevadores observam-se contatos entre os dentes posteriores, durante os movimentos limítrofes, e que se equilibram harmoniosamente ao longo de todo o extensão das superfícies oclusais do lado da mastigação " .

Para os funcionalistas, o canino tem papel apenas periférico, é o primeiro molar que é o motor e o guia para a mastigação.

Fundamentos da Medicina

Anatomia (Fig. 1)

• Os dentes são implantados na mandíbula inferior e, ao contrário da mandíbula superior, apenas este osso pode ser mobilizado pelos músculos mandutores .
• Cada músculo tem seu antagonista: quando o primeiro se contrai, a ação reversa, ou reação, do músculo antagonista é inibida por vias neurais reflexas.
• A função muscular fisiológica é sempre regida por vias reflexas (CS SHERRINGTON, 1917 , 1932 ), totalmente independente da vontade do indivíduo.
• As vias reflexas são moduladas por diferentes fontes, sensoriais e sensoriais. Em particular, os proprioceptores periodontais, ou organelas localizadas entre o dente e o osso, dentro do periodonto ( periodonto ).
• Os proprioceptores periodontais têm uma precisão mecânica da ordem de um centésimo ou milésimo de milímetro, ou a espessura de um fio de cabelo.
• Os proprioceptores periodontais são os determinantes da oclusão ( A. JEANMONOD , 1988).
• O reflexo da posição dinâmica espacial da mandíbula ( BG ) ou postura mandibular depende dos músculos da mastigação (m. Temporalis , m. Masseter , m. Ptérigoïfien interno , m. Pterigóide externo ), músculos supra- hióideos, músculos sub- hióideos , dezessete músculos do língua e gravidade da terra ( g ).
• Crescimento e permutações dentárias dos 6 aos 14 anos: BIO-ORTODONTICA . O alinhamento fisiológico dos dentes permanentes é promovido pela combinação de três técnicas:
  1. fatias (fatias) nos dentes de leite para liberar a passagem de um dente permanente,
  2. decapagem dos dentes permanentes por redução mesial e distal (0,5 mm) do esmalte (1,6 mm de espessura) e
  3. compostos para transformar a deglutição infantil em deglutição de dentes rígidos (REIOR e GAL, ver deglutição atípica ).

Sem nunca prejudicar a função reflexa ou o Myodetermined assintomática Relacionamento (RMDA), bio-ortodontia guias o desenvolvimento ea criação harmoniosa dos dentes permanentes nas arcadas dentárias (crescimento, maturação, REIOR e GAL: atípica vista engolir ). Na bioortodontia, o motor essencial dos movimentos dentários é a função muscular da língua (forças centrífugas), lábios e bochechas (forças centrípetas) durante a deglutição salivar em dentes apertados (1.500 a 2.000 deglutições por dia).

• A vantagem essencial deste método combinado de " fatias-remoção-compósitos " é a total ausência de qualquer recorrência ortodôntica e ao mesmo tempo respeitar uma função fisiológica mandatória ( reflexo ).
• A grande desvantagem é a duração do tratamento: ele ocorre durante toda a fase de mudança dentária (dos 6 aos 14 anos) e até bem além (dos 14 aos 21 anos).

- Paciência e extensão de tempo são mais do que força e raiva .

Fisiologia e bioquímica (Fig. 2)

• As condições fisiológicas são satisfeitas quando o sistema consome a energia mínima (ATP): " R ".
• Em condições fisiológicas, o trabalho muscular se alterna com fases suficientes de descanso. Nesse caso, o sistema opera aerobicamente.
• A disfunção surge de uma fase insuficiente de repouso, combinada com anaerobiose: produção de ácido láctico. Segue-se a fadiga muscular, desconforto, cãibras e dor (mialgia).
• Qualquer músculo contraído em mais de 30% da contração voluntária máxima tem suas veias pinçadas: o fluxo sanguíneo intramuscular é interrompido.
• A ausência de fluxo sanguíneo leva o metabolismo celular à anaerobiose (HA KREBS, 1953 ).
• A disfunção oclusal envolve relações desfavoráveis ​​entre os dentes superiores e inferiores, bem como caminhos aleatórios de abertura e fechamento das mandíbulas.
• A disfunção oclusal e as parafunções (bruxismo, sucção do dedo , onicofagia, etc.) aumentam o consumo de energia (ATP) e prejudicam a fase fisiológica de repouso dos músculos.

Dentes e oclusão reflexa

Oclusão voluntária

Quando os dentes estão em oclusão voluntária , podemos distinguir nas superfícies triturantes dos dentes, ou superfícies oclusais  :

• as cúspides de suporte ou cúspides de trabalho. Estas são as cúspides que se apóiam nos dentes opostos;
• cúspides guia ou cúspides não funcionais. São as cúspides que orientam a oclusão em direção ao fechamento completo, ou engrenamento das arcadas dentárias opostas (opostas);
• as cúspides palatinas dos dentes superiores (superiores) se unem às fossas dos dentes inferiores (inferiores); as cúspides vestibulares dos dentes inferiores unem-se às fossetas dos dentes superiores.
• Na maioria das vezes, o exame de oclusão voluntária é realizado em reproduções de gesso das arcadas dentárias, unidas por ceras oclusais (manipulações de P. DAWSON em Gnatologia ): as relações entre os dentes opostos não são constantes. Um par de ceras oclusais para cada outro.

Diferente da oclusão reflexa, a oclusão voluntária representa apenas um interesse puramente didático no nível clínico: morder um papel carbono, azul ou vermelho , para visualizar os contatos entre os casais dento-dentais. A análise oclusal de pacientes nunca pode ser limitada ao estudo da oclusão voluntária, nem a instantâneos de raios-X, nem a modelos de gesso voluntariamente justapostos ( EH ANGLE e sua Classificação , 1898). Na verdade, a oclusão voluntária tem muito pouco interesse para os pacientes.

No entanto, este é muito frequentemente o caso na Gnatologia desde 1924  : a extrema variabilidade das relações oclusais leva à retificação seletiva , talas oclusais , extrações preventivas , restrições para toda a vida (Ortodontia - ODF), cirurgia ortognática (cirurgia maxilofacial), etc. ; mas sem nunca levar em consideração as vias reflexas, nem a percepção proprioceptiva do paciente. Na maioria das vezes, esses pseudo tratamentos, apenas endossados ​​pela Gnatologia, levam a um profundo distúrbio da função fisiológica: eles induzem, revelam ou agravam especialmente a disfunção oclusal.

• FIG. 3. A videografia digital no paciente adulto: impressões dentais e interposição lingual durante a fonética.

• FIG. 4. Videografia digital no paciente adulto: interposição fonética lingual : o paciente cria um plano natural de mordida .

• FIG. 5. Deglutição infantil: interposição lingual entre as duas arcadas gengivais contendo os germes da dentição láctea.

• FIG. 6. Deglutição infantil: interposição lingual. Eversão do lábio inferior e plastrão mentual (nervo VII).

Deglutição salivar disfuncional

A deglutição salivar atípica é apenas uma extensão, em adultos, da deglutição infantil. Em qualquer função oral, a língua está sempre interposta entre os dois arcos dentários opostos e nunca há oclusão reflexa dos dentes inferiores nos dentes superiores (Fig. 3 e 4), nem mesmo estimulação dento-dentária dos mecanorreceptores , ou periodontais proprioceptores . Essas interposições linguais, permanentes entre os dois arcos, induzem migrações dentárias por pressões centrífugas omnidirecionais: versões, egressões, translações, recorrências ortodônticas, etc. Consequentemente, as relações entre as duas arcadas dentárias são variáveis ​​à mercê: o paciente não sabe mais " como colocar os dentes " e isso contribui para o estresse permanente. Mais de três quartos da população são afetados pela deglutição disfuncional, mas apenas 15 a 17% deles irão, talvez um dia, apresentar os principais sinais de doença oclusal: dor de cabeça, dor no pescoço e pescoço. Costas, estalido da mandíbula articulações ("ATM"), dificuldade em abrir a boca, fadiga geral, ronco, aumento do zumbido, etc.

Na presença de deglutição disfuncional, qualquer oclusão voluntária (veja acima) não é de forma alguma representativa das condições naturais e qualquer tratamento imposto por esta via iatrogênica é sempre prematura . Daí a importância fundamental de um diagnóstico correto do tipo de deglutição salivar.

No início da vida, os órgãos dentários estão ausentes na cavidade oral, enquanto a dimensão vertical já está presente: a deglutição do líquido amniótico começa por volta do quarto mês de gravidez (fig. 5 e 6). Ao contrário dos dogmas produzidos pela Gnatologia desde 1924 , a dimensão vertical , ou distância nariz-queixo , é, portanto, mais o resultado, desde o nascimento, do trabalho reflexo produzido pela língua entre as mandíbulas (descoberta dos reflexos: CS SHERRINGTON, 1917 ), do que a simples justaposição voluntária iatrogênica das duas arcadas dentárias ("DVO", Gnatologia ).

Deglutição salivar funcional e oclusão reflexa

O indivíduo secreta um litro e meio de saliva por dia, ou seja, pouco menos de meia tonelada dessa secreção por ano. Por reflexos diurnos e noturnos, 1.500 a 2.000 deglutições diárias são necessárias para transferir cada bolo de saliva da cavidade oral para o esôfago. A frequência corresponde à deglutição salivar a cada minuto. De todas as funções orais, a deglutição salivar representa o trabalho mais importante em termos de consumo de energia (fig. 2).

Oclusão reflexo arcadas dentárias única ocorre que durante a engolir saliva funcional , chamado de " em dentes cerrados " (Occlusodontology). Na verdade, a oclusão reflexa estabiliza a mandíbula na arcada dentária superior. Apenas esta configuração espacial das duas arcadas dentárias é estável ao longo do tempo: ela permite que a língua repouse em um assoalho oral rígido, ou músculo milo-hióideo tenso, para evacuar a saliva para cima e para trás, da abóbada palatina em direção à 'orofaringe. Nessas condições estritamente fisiológicas, a oclusão reflexa dos dentes dura 0,485 milissegundos ( A. JEANMONOD ). Essa oclusão fisiológica dos dentes opostos é perfeitamente reproduzível até o milésimo de milímetro mais próximo. Somente neste caso, o consumo de energia (ATP) é mínimo ( R ) e mais lucrativo.

Diferentes tipos de oclusões dentárias

Nós distinguimos:

• A oclusão estática, músculos da mandíbula em repouso fisiológico (59,5 segundos por minuto) ou contração isométrica dos músculos mandibulares ( oclusão sensu stricto ou reflexo de oclusão , 0,5 segundos por minuto, 1.500 a 2.000 vezes por dia).
• Oclusão dinâmica, músculos da mandíbula em contrações combinadas, isotônicas e isométricas.
• Oclusão voluntária, ou estado de fechamento das duas arcadas dentárias solicitado ao paciente pelo dentista ou pelo radiologista. O ato voluntário deve ser evitado no diagnóstico e tratamento da má oclusão, pois não é constante e, portanto, não reproduzível.
• Oclusão reflexa, ou oclusão natural saudável ou oclusão fisiológica. Isso só é possível se os músculos que mobilizam a mandíbula, ou músculos mandutores, tiverem uma fase de repouso fisiológico suficiente, ou seja, com duração próxima a 59,5 segundos por minuto.
• Na oclusão das duas arcadas dentárias, ou estado de fechamento estático, os caninos desempenham papel protetor preponderante pela alta concentração de proprioceptores periodontais, ou pequenos elementos sensoriais, localizados entre a raiz deste dente e o osso alveolar: estes são precisos ao centésimo de milímetro, veja ao micrômetro (milésimo de milímetro). Ao primeiro alerta, o reflexo de abertura mandibular de SHERRINGTON ( 1917 ) evita que as arcadas dentárias colidam repentinamente e preserva o esmalte dentário.

Relacionamento miodeterminado

Nem todos os pacientes que apresentam deglutição salivar disfuncional (75% da população) ou interposições linguais entre arcadas dentárias opostas não se queixam necessariamente de sinais de doença oclusal. Nesse caso, embora a relação seja sintomática miodeterminada, as relações sociais não são perturbadas. Portanto, não há tratamento a ser fornecido. No máximo, podemos ajudar a manter essa situação desequilibrada.

Na ausência do diagnóstico correto dessa relação sintomática miodeterminada, qualquer tratamento inoportuno pode se tornar o indicador da doença oclusal: obturação dentária, ortodontia (ODF), cirurgia maxilofacial.

No myodetermined um sintomático relacionamento , ou "IADR", o paciente não reclamar de nada e suas relações sociais são perfeitos. Como o diagnóstico oclusal não revela nada, certamente não há tratamento a ser administrado. Infelizmente, isso de forma alguma impede o encontro de más oclusões de origem iatrogênica: retificação seletiva intempestiva, tratamento ortodôntico para fins estéticos excessivos (ODF),  etc.

Em uma restauração protética fixa (coroas únicas de metalocerâmica), a oclusão das arcadas dentárias mostra, de cada lado, os contatos entre os dentes dos pares de caninos (1x), ponto de partida para caninos puros ou guia de grupo, casais pré-molares ( 2x) e pares molares (2x). Na intercuspidatina máxima em RMDA, não importa se os contatos inter-  arcadas aparecem nas cúspides de suporte ou nas cúspides guia definidas pela Gnatologia : são todos os contatos distribuídos por todas as arcadas dentárias que garantem a estabilidade oclusal de ambas as maxilas .

Máxima atenção é dada à eliminação rigorosa de orientação não funcional, uma fonte constante de disfunção ou parafunção. A orientação não funcional é um pré-molar ou molar que desengata a orientação canina durante um movimento de lateralidade ou protrusão. Por sua vez, o paciente traduz a existência do RMDA por um conforto inigualável desde a colocação da restauração protética. Após a cimentação final das próteses, com cimento de “ pedra ”, todos esses ajustes demandam tempo: são necessárias várias consultas e com intervalo mínimo de vinte e quatro horas cada uma. Isso dá uma pausa para o paciente ficar ciente de quaisquer imperfeições e dá tempo para que as correções tragam satisfação completa.

Maloclusão e disfunção

Gnatologia: uma má oclusão dentária , pode levar a várias patologias que por sua vez levam a distúrbios da articulação temporomandibular , ou Síndrome Algodisfuncional do Aparelho Manducatório . (Síndrome de Angústia Dentária) . A má oclusão dentária é uma patologia que resulta no crescimento anormal dos dentes, o que perturba consideravelmente a função muscular dos maxilares, criando graves problemas até: dores intensas e descontínuas que pioram com o movimento, extrema dificuldade em fechar a boca e cerrar os dentes, problemas respiratórios (dificuldade em respirar e respirar pela boca), problemas cardíacos, fraqueza, exaustão, estresse intenso, depressão, insônia, taquicardia, pensamentos suicidas, etc. Também pode ser iatrogênico após extrações selvagens, além disso em pessoas em crescimento .

A disfunção oclusal afeta não apenas os dentes, mas também e principalmente os músculos posturais e os circuitos reflexos que os controlam. Esta disfunção geralmente começa quando os dentes permanentes são colocados, entre as idades de seis e doze anos ( permutações dentais ). A deglutição salivar infantil é a causa mais frequente: ao interromper prematuramente a erupção dentária vertical, induz uma infraclusão orgânica ( JEANMONOD , oclusodontologia ) por 1500 a 2000 passagens horizontais da língua entre as duas arcadas dentárias durante a fase de permutações dentárias (idade civil : 6 a 14 anos).

Ao exame por videografia digital , pode-se verificar que a deglutição atípica atinge mais de 75% da população adolescente. Na idade adulta, apenas 15 a 17% dessas disfunções desenvolverão verdadeira doença oclusal : desconforto , dor ou cãibras musculares que se intensificam ao longo do dia. Silenciosos no início, esses sinais são revelados durante o tratamento odontológico ( obturação , extração , retificação seletiva , tratamento ortodôntico etc.), ou mesmo exacerbados durante as refeições ou à noite.

No geral, essas mialgias são predominantemente unilaterais, à esquerda ou à direita. Eles podem afetar a cabeça ( têmporas , dor no capacete ), pescoço, ombros, costas ou membros. A dor assim como os graves problemas posturais acabam por se opor ao adormecimento ou a qualquer sono reparador, o que induz a fadiga diurna (sonolência dos caminhoneiros). Com o tempo, o cansaço se instala e as relações sociais são muito perturbadas: familiar e profissional . As consultas médicas estão aumentando, mas sem fornecer nenhum remédio eficaz. O paciente se isola, torna-se cada vez mais deprimido e, na ausência de qualquer tratamento etiológico eficaz, o suicídio também pode aparecer, para o paciente deprimido, como a solução salvadora definitiva.

Fatores de degradação da oclusão

• A deglutição salivar infantil que interrompe prematuramente o curso normal da erupção dos dentes permanentes durante a fase das permutações dentais (idades civis: dos 6 aos 14 anos).
• A deglutição salivar atípica, ou prolongamento da deglutição infantil até a idade adulta, induz a migração dentária insidiosa.
• Qualquer redução no tempo de descanso fisiológico dos músculos responsáveis ​​pela postura dos maxilares (músculos mandutores), ou mesmo o puro e simples desaparecimento desse descanso muscular, é o cofator essencial que leva à má oclusão dos dentes. Isso se explica pelo estabelecimento de sucessivas compensações estáticas e dinâmicas, ou círculos viciosos que degradam cada vez mais as estruturas anatômicas e a função mandatária.
• Extrações dentárias selvagens ou não compensadas
• Dentes danificados, gerando uma inoculação ou suboclusão (ausência de contato com o (s) dente (s) oposto (s))
• Bruxismo (ranger de dentes) causando desgaste prematuro dos dentes
• Cuidados iatrogênicos (preenchimento ou prótese inadequada, sobremordida ou inoculação)
• Moagem seletiva , tradição ligada ao ensino da Gnatologia ( McCollum , 1924)
• O tratamento ortodôntico começou tarde demais, sendo as extrações de dentes saudáveis ​​um fator agravante
• Extração de dente do siso
• Cirurgias maxilares que não levam em consideração o período de repouso fisiológico essencial dos músculos manducadores ou que não priorizam o caráter reflexo da função da mandíbula

Consequências de uma disfunção oclusal ("má oclusão")

• Necrose asséptica dos dentes, após micro-traumas repetidos.
• Retração ou afrouxamento periodontal de um ou mais dentes, de origem não infecciosa.
• Dor e disfunção da articulação temporomandibular (flexões, dores, saltos).
• Spin e desequilíbrio postural resultando em problemas musculotendinosos ( uso inconsciente de palmilhas ortopédicas , Contraturas, distensões, distensões, tendinite, artrite, osteoartrite).
• Discinesia occulomotora e distúrbios da acomodação visual.
• Dores de cabeça, dores de cabeça, enxaquecas, várias dores posturais, nos músculos cervicais (pescoço) e ombros em particular.
• Ronco , apnéia do sono , zumbido
• Deterioração a longo prazo do estado geral com possível evolução para fibromialgia em sua forma de fadiga crônica .
• Sono perturbado por mialgia postural (dores musculares, cãibras) e principalmente no final do dia: adormecimento doloroso, despertares noturnos, fadiga crónica e depressão.

Notas e referências

1. Marcel G. Le Gall e Jean-François Lauret, A função oclusal, aplicações clínicas, 3ª edição, prefácio Pascal Picq. , França, Edições CdP.,2011( ISBN  978-2-84361-203-9 ) , Página 44
2. (em) "  AGI - Seção Americana  "

Apêndices

Artigos relacionados

• Oclusodôntica

Bibliografia

• Michel Clauzade, Bernard Daraillans: O homem, o crânio, os dentes . Editor SEOO
• Albert Jeanmonod: Occlusodontology. Aplicações clínicas . Edições CDP (Cahiers de Protheses) 1988, 358 p. ( ISBN  978-2-902896-32-5 ) (também traduzido para o italiano)
• Albert Jeanmonod Da oclusão patológica à oclusão em uma relação miocêntrica. Cah Prothese (6 (22): 105-26, 1978) ( ISSN  0397-1643 )
• Marcel G. Le Gall, Jean-François Lauret, A função oclusal, implicações clínicas. Prefácio Pascale Picq . Edições CdP 2011, 3ª edição, 292 p.
• Francis Linglet: Distúrbios do aparelho manducatório . Ed Roger Jollois
• Louis Nahmani: Funções e disfunções oclusais dentárias, craniomandibulares e vertebrais. T.1, teoria e prática. Ed Comedent 1990, 309 pp.
• Louis Nahmani: correspondências mandíbulo-cranianas , referência de osteopatia n o  1,julho de 2010.
• Daniel Rozencweig: Algies e disfunção do aparelho manducador . Ed CDP
• Estelle Vereeck  : O Pratikadent, dicionário prático de danos dentários . Ed Luigi Castelli
• Claude Lévy, Bernard Meyer: "Temporo-Mandibualires Pathologies" Ed SID