Ascites

Ascites Ascite em um cirrótico. Data chave

Especialidade	Gastroenterologia

Classificação e recursos externos

ICD - 10	R18
CIM - 9	789,5
DiseasesDB	943
MedlinePlus	000286
eMedicine	933942 e 170907
eMedicine	ped / 2927   med / 173
Malha	D001201
Paciente do Reino Unido	Ascites

Aviso médico

A ascite , ou efusão de fluido intra-abdominal , é um acúmulo de fluido no abdômen , especificamente na cavidade peritoneal . Muitas vezes causada por cirrose (uma doença grave causada por fibrose hepática), pode ocorrer em pacientes com insuficiência cardíaca ou câncer. Cerca de 10% dos pacientes cirróticos têm ascite. Em 2013, a ultrassonografia abdominal foi o padrão ouro para o diagnóstico de ascite.

A efusão pode ser de vários tipos:

• seroso;
• exsudativo, ou seja, rico em proteínas  ;
• hemorrágico;
• infetado;
• quilosas, ou seja, rico em triglicérides .

Sintomas

Os pacientes podem se queixar de ganho de peso, peso abdominal ou dispneia (dificuldade para respirar) causados ​​por pressão no diafragma .

Sinais físicos

Diagnóstico positivo: para confirmar o diagnóstico

Os sinais dependem da abundância do derrame, assim descrevemos os derrames de pequena abundância que não são muito sintomáticos e os derrames de média e grande abundância que são clinicamente sintomáticos.

• Sinais gerais  : há ganho de peso durante a ascite devido à retenção de água intra-abdominal.
• Inspeção  : quando o derrame é muito importante, o abdome está distendido (pele lisa, esticada, lisa); em alguns casos, podemos até observar a externalização de uma hérnia umbilical .
• Percussão  : quando o derrame é pequeno, pode ser mobilizado , há um embotamento decrescente caracterizado por embotamento ao nível dos flancos e timpanismo no meio do abdômen; o embotamento varia com a posição do sujeito.
• Palpação  : às vezes permite observar o sinal do cubo de gelo ao nível do fígado e o sinal do fluxo.

Etiológico: para encontrar a causa

• febre a favor de infecção
• deterioração do estado geral com fadiga crônica, perda de peso
• sinais de hipertensão portal em favor de cirrose
• linfadenopatia em favor de infecção ou câncer
• sinais de insuficiência cardíaca , dispneia e intolerância ao exercício por uma causa cardíaca
• transtornos mentais em favor de encefalopatia hepática ou infecção
• asterixis para encefalopatia hepática

Classificação

É pouco usado. A ascite é descrita em três fases:

• grau 1: leve, visível apenas na ultrassonografia ou tomografia computadorizada
• grau 2: detectável com distensão abdominal e embotamento decrescente, cuja localização muda quando a posição do paciente muda.
• grau 3: diretamente visível, confirmado com o sinal do cubo de gelo

Testes adicionais

Para confirmar o diagnóstico dele

• Ultra - som abdominal: muito sensível para detectar derrames de líquidos, permite observar uma lâmina de ascite, em particular ao nível dos flancos, do espaço interhepatorenal (de Morrison) e do fundo de saco de Douglas .

Para encontrar a causa da ascite, entenda o mecanismo

• Punção: tem como objetivo diagnosticar a causa da ascite e também sua evacuação. A amostra passa por várias análises:
  • Nível de proteína. O gradiente de albumina (diferença) entre soro e ascite (em inglês gradiente de albumina soro-ascite, SAAG) provavelmente permite uma análise melhor do que as medições mais antigas (exsudato ou transudato) para encontrar a causa da ascite. Um gradiente alto (> 11 g / L) aponta para ascite causada por hipertensão portal . Um gradiente baixo (<11 g / L) aponta para ascite que não é causada por hipertensão portal.

• • Determinação da amilase pancreática,
  • Citologia  : presença de células , contagem de leucócitos , pesquisa de células cancerosas ,
  • Bacteriologia  : exame direto após coloração de Gram e cultura.
• Laparoscopia ou laparoscopia (raramente útil): inspeção completa por um cirurgião sob anestesia geral da cavidade peritoneal para procurar a causa da ascite.

Complicações

Diante de qualquer ascite, o primeiro gesto invasivo a ser feito é a punção do líquido ascítico. O líquido é levado para uma série de exames e, em particular, para detectar uma complicação grave: a infecção do líquido ascítico.

A infecção do líquido ascítico (ILA) é definida pela presença de mais de 250 neutrófilos polinucleares por mm³, haja ou não uma taxa significativa de bactérias identificadas por exame bacteriológico direto ou após cultura. A infecção é tratada com antibioticoterapia .

A dificuldade respiratória às vezes pode revelar ascite; essa dificuldade em respirar se deve à compressão do diafragma por uma ascite volumosa. Requer evacuação do líquido.

Pode ocorrer uma hérnia ou eventração , exteriorização das alças digestivas, na maioria das vezes por uma área de fraqueza da parede muscular abdominal (umbilical, inguinal).

Causas

95% das ascites são devidas à cirrose hepática ou à carcinomatose peritoneal, apenas a ascite terciária é devida a infecções digestivas como a peritonite, são mais difusas e mascaram a perda de peso como a peritonite.

Causas de gradiente elevado de albumina sérica para ascite (> 11 g / L)

• Hipertensão portal (a mais comum): um obstáculo na veia porta (que drena o sangue digestivo para o fígado) provoca uma alteração no fluxo sanguíneo e, por meio de mecanismos de variação da pressão (oncótica e intersticial), ascite; na cirrose hepática, o bloqueio portal induz pressão hipervenosa nos territórios esplâncnicos e concomitantemente um excesso de substâncias vasodilatadoras (notadamente NO). Esse excesso de substâncias vasodilatadoras irá, subsequentemente, induzir uma diminuição relativa na pressão de perfusão renal e, portanto, uma ativação do sistema renina-angiotensina. Essa ativação do SRA levará a um aumento da reabsorção de sódio e, portanto, de água, causando o estado de hiperidratação extracelular da cirrose ascítica.
• Cirrose alcoólica ( albuminemia inferior a 25 g / L);
• Trombose vascular localizada nas veias hepáticas ( síndrome de Budd-Chiari );
• Causas cardíacas: insuficiência cardíaca direita, pericardite constritiva, estenose da artéria pulmonar;
• Enteropatias exsudativas ou desnutrição ( kwashiorkor ).

Causas de baixo gradiente de albumina sérica para ascite (<11 g / L)

• Hipoalbuminemia de síndromes nefróticas;
• Doenças peritoneais:
  • Carcinoma peritoneal  : etiologia principal 1/2, que na ausência de câncer anterior pode indicar:
    • um câncer de ovário  ;
    • um câncer do trato digestivo.
  • Tuberculose peritoneal: etiologia principal 2/2;
  • Mesotélio peritoneal: etiologia secundária;
  • Câncer pancreático  ;
  • Câncer de esôfago .
• Angioedema hereditário .

Outras causas raras possíveis

• Pancreatite crônica (há um alto nível de amilase no líquido ascítico);
• Síndrome de hiperestimulação ovárica e síndrome de Demons-Meigs  ;
• Vasculite  ;
• Hipotireoidismo  ;
• diálise peritoneal  ;
• estágio evolutivo grave de doenças autoimunes induzindo candaemia sistêmica por neutropenia , ascite é o último estágio antes do choque séptico , então a infecção é autogerada pelo sistema digestivo e a cândida em excesso.

Notas e referências

1. Rev Prescribe 2014; 33 (366): 290.
2. (em) KP Moore Wong, F.; Gines, P.; Bernardi, M.; Ochs, A.; Salerno, F.; Angeli, P.; Porayko, M.; Moreau, R.; Garcia-Tsao, G.; Jimenez, W.; Planas, R.; Arroyo, V, “  The Management of Ascites in Cirrhosis: Report on the Consensus Conference of the International Ascites Club  ” , Hepatology , vol.  2003 N o  38,2003, p.  258–66 ( PMID  12830009 , DOI  10.1053 / jhep.2003.50315 )
3. (in) Runyon BA, Montano AA Akriviadis EA Antillon MR, MA Irving, McHutchison JG, "  O gradiente de albumina de soro-ascite é superior ao conceito de exsudato-transudato no diagnóstico diferencial de ascite  " , Ann. Intern. Med. , vol.  117, n o  3,Agosto de 1992, p.  215–20 ( PMID  1616215 )
4. (in) Branco Ferreira-M, Pedro E, Barbosa MA, Carlos AG, "  Ascites in hereditary angioedema  " , Allergy , vol.  53, n o  5,1998, p.  543–5 ( PMID  9636820 , DOI  10.1111 / j.1398-9995.1998.tb04098.x )

Bibliografia

• Marcel Orsini, A ascite leitosa (ascite gordurosa). Sua classificação, sua patogenia , Bordeaux, 1934 (tese médica)