Especialidade | Oncologia e gastroenterologia |
---|
CISP - 2 | D76 |
---|---|
ICD - 10 | C25 |
CIM - 9 | 157,9 |
OMIM | 260350 |
DiseasesDB | 9510 |
MedlinePlus | 000236 |
eMedicine | 280605 |
eMedicine | med / 1712 |
Malha | D010190 |
Sintomas | Dor abdominal , icterícia , pancreatite aguda , anorexia e síndrome de Trousseau |
Medicamento | Octreotida , docetaxel , tamoxifeno , irinotecano , ifosfamida , fluorouracil , estreptozotocina , cloridrato de doxorrubicina ( d ) , sunitinibe , sucrosofato ( d ) e erlotinibe |
O câncer de pâncreas , ou adenocarcinoma pancreático , é um câncer da glândula pancreática (localizada atrás do estômago e secreta enzimas digestivas ). Relativamente raro (1,8% dos cânceres na França em 2011, ou 9.040 novos casos naquele ano), mas sua incidência parece ter aumentado recentemente. Predisposições genéticas familiares existem, mas explicam apenas 5 a 10% dos casos. Outros fatores de risco são tabagismo e consumo de álcool, consumo de carne processada e, em homens, carne vermelha e, possivelmente, obesidade, uma dieta rica em carboidratos e carne e pobre em frutas e vegetais, bem como pancreatite crônica (que pode ter o mesmas causas).
Existem duas categorias, dependendo da parte afetada do pâncreas. Esta glândula é dupla, com:
É esta segunda parte que é mais frequente e cada vez mais afectada pelo cancro (é 20 vezes mais frequente do que a exócrina; então podemos falar também de cancro hormonal ).
É diferente dos tumores neuroendócrinos do pâncreas, que são outro tipo de câncer, cuja apresentação é radicalmente diferente, mas também ampuloma e cistadenocarcinoma (in) . É um dos cânceres mais temidos.
taxa por 100.000 pessoas |
Impacto | Mortalidade | ||
---|---|---|---|---|
País | H | F | H | F |
Finlândia | 13,0 | 9,9 | 12,8 | |
Suécia | 9,8 | |||
suíço | 11,3 | 7,6 | 11,8 | 7,8 |
União Européia | 9,7 | 6,5 | 10,7 | 7,3 |
França | 8,0 | 4,2 | ||
Luxemburgo | 8,3 | |||
Portugal | 4,9 |
País da UE com a taxa mais alta | 11,1 |
---|---|
País da UE com a taxa mais baixa | 7,6 |
A incidência, no mundo, varia entre 1 e 10 casos por 100.000 pessoas, permanece globalmente estável ao longo do tempo, mas aumenta nos países desenvolvidos. Em 2008, o número de casos de câncer de pâncreas no mundo foi estimado em 278.684 (todos os sexos combinados), com um número de mortes de 266.669 por ano (Globocan, 2008).
Enquanto outros cânceres, como o da laringe, diminuíram muito na França (e em outros países), os cânceres pancreáticos de 1980 a 2005 tiveram uma incidência que aumentou significativamente (+ 3,8% nas mulheres, + 2,0% nos homens). A idade média de diagnóstico do câncer de pâncreas gira em torno dos 70 anos (INCA, 2012).
Afeta homens quase duas vezes mais que mulheres ( proporção sexual de 1,8) com uma incidência (em uma taxa média de 7,7 para homens contra 4,7 casos por 100.000 em mulheres) que aumenta a partir de 50 anos (frequência máxima de 75 anos para homens, 80 anos para mulheres).
Na França, em 2010, houve 10.140 casos de câncer pancreático (todos os tipos combinados, ou seja, 3% de todos os cânceres e 10% dos cânceres digestivos) com uma mortalidade substancialmente equivalente, geralmente aparecendo após 50 anos. Nem todos os tumores são operáveis e as complicações pós-operatórias permanecem significativas, de modo que continua sendo um dos cânceres com a taxa de sobrevida mais baixa (<5% em 5 anos).
Uma ligeira diminuição na incidência e mortalidade é observada nos países do norte da Europa entre 1971 e 2000 para os homens (mas permanece estável para as mulheres).
Na França, de 1980 a 2010, a mortalidade aumentou ligeiramente e proporcionalmente mais nas mulheres do que nos homens (que continuam sendo os mais afetados, mas com uma distância decrescente entre homens e mulheres).
Os fatores contribuintes conhecidos são a pancreatite crônica (pós-alcoólica, tropical ou no contexto de fibrose cística ), o consumo de carne vermelha está estatisticamente associado a um risco aumentado em homens, mas não em mulheres, aparentemente. não há risco aumentado em mulheres, o consumo de carne processada (um aumento no consumo de carne processada de 50 g por dia está associado a um risco aumentado de câncer de pâncreas de 19% certamente devido aos nitritos e compostos N-nitrosos usados para preservação) e tabagismo para o qual há relação entre dose, duração da exposição e risco de câncer de pâncreas; o risco diminui quando o envenenamento para e é equivalente ao de um não fumante após 15 anos de parada. A obesidade também é um fator de risco.
As formas familiares existem, mas explicam apenas 5 a 10% dos casos. Várias mutações em certos genes promoveriam a ocorrência desse câncer: BRCA2 , PALB2 , ATM , CDKN2A .
Tal como acontece com muitos outros tipos de câncer, distúrbios no metabolismo ou catabolismo das poliaminas podem estar envolvidos. Eles têm sido estudados há vários anos, em particular em animais de laboratório geneticamente modificados para apresentar tais distúrbios.
Eles variam dependendo da localização do câncer:
Outros sinais são, por vezes, uma deterioração significativa do estado geral (astenia, anorexia, perda de peso), oclusão elevada por compressão ou invasão do estômago ou duodeno, hepatomegalia irregular secundária à invasão metastática do fígado.
Finalmente, a destruição do pâncreas pode levar à insuficiência pancreática exócrina (má absorção e diarreia ) e endócrina ( diabetes ).
O diagnóstico é baseado na biópsia pancreática ou hepática em caso de metástases. Essa biópsia pode ser realizada por via transcutânea, durante a fibroscopia gastroduodenal ou durante a cirurgia.
Um ensaio de ACE e CA 19.9 pode levar ao adenocarcinoma; os testes hormonais podem caracterizar um tumor endócrino.
Na década de 2010, a detecção da mesotelina no sangue foi um caminho promissor para o rastreamento desse tipo de câncer. No entanto, essa molécula ( biomarcador ) também é fisiologicamente sintetizada pelos tecidos ovariano, mesotelial e pancreático. Assim, a baixíssima especificidade do teste no diagnóstico precoce o torna ainda de pouca utilidade na prática atual.
Em meados de 2017, a revista Science Translational Medicine anunciou um novo exame de sangue para a detecção precoce desse câncer. Este teste reage à presença de dois biomarcadores sanguíneos:
Durante os testes, ele identificou de forma sistemática e correta todos os estágios do câncer.
Tem como objetivo avaliar o tamanho e localização do tumor, e de possíveis metástases linfonodais, hepáticas ou peritoneais.
Também estudamos a relação com a veia porta .
A tomografia computadorizada abdominal com injeção de produto de contraste iodado continua sendo o exame de referência. Permite avaliar melhor a extensão local e a existência de metástases, em particular no fígado, e assim avaliar a operabilidade.
O ultrassom não é o padrão ouro para visualizar o corpo do pâncreas enterrado profundamente no abdômen e cuja observância é dificultada pela interposição de gases intestinais. No entanto, esse exame costuma ser a primeira linha na exploração da dor abdominal. Permite descobrir um número notável de tumores pancreáticos. Sua sensibilidade é de 75%, menor que a do scanner . Um ultrassom normal, portanto, não é suficiente para descartar o diagnóstico de câncer de pâncreas.
A ressonância magnética tem uma sensibilidade intermediária entre o scanner e o ultrassom.
A endoscopia permite deslizar um tubo no duodeno até a emergência do ducto pancreático. Uma injeção neste nível de produto de contraste com radiografia permite a realização de colangiopancreatografia . Este último exame pode ocasionalmente detectar um estreitamento em um dos ductos, o que pode indicar um tumor compressivo. No entanto, esse exame tem baixo desempenho no nível diagnóstico. Ao acoplar o endoscópio a uma sonda de ultrassom, é obtida uma endoscopia . Este exame tem uma sensibilidade muito boa para detectar tumores, mesmo os pequenos. Este exame também permite uma biópsia dirigida.
O CA 19.9 é o marcador mais interessante, essencialmente na avaliação da eficácia do tratamento (taxa que colapsa) e para a detecção de uma recorrência (taxa que aumenta). Por outro lado, é pouco utilizado em rastreios sistemáticos, não sendo específico para o cancro do pâncreas. A análise genética dos tumores mostrou a existência de quatro famílias diferentes de mutações, cada uma delas suscetível a tratamento específico. Estudos têm demonstrado a presença de um biofilme bacteriano ( Bacteroides , Gammaproteobacteria , Firmicutes e Clostridium lituseburense) associado à formação de um adenocarcinoma .
A biópsia pode ser cirúrgica. Também pode ser feito durante uma fibroscopia esogastroduodenal , guiada por endoscopia.
O adenocarcinoma pancreático pode apresentar várias formas histológicas:
Existem também tumores císticos do pâncreas que podem degenerar (cistadenocarcinoma) ou tumores dos dutos excretores do pâncreas ( TIPMP ).
Existem os cânceres pancreáticos endócrinos (muito raros: vinte vezes menos freqüentes que os exócrinos), revelados por sua secreção hormonal, dando então: insulinoma , glucanoma, VIPoma ... Os tumores, muitas vezes muito pequenos, são então difíceis de localizar e remover. ressecar. Um ampuloma (tumor da ampola de Vater ) pode ter os mesmos sintomas do adenocarcinoma da cabeça, mas é um tumor das vias biliares com prognóstico muito melhor. Da mesma forma, um colangiocarcinoma do ducto biliar inferior pode ser confundido com câncer de pâncreas. O prognóstico é muito sombrio.
A classificação TNM (UICC 2002)
T (tumor)
N (linfadenopatia regional)
M (metástases distantes)
A partir do estudo genético de 456 adenocarcinomas ductais pancreáticos comprovados, as análises genômicas mostraram que mutações em 32 genes podem estar envolvidas. Recentemente, esse trabalho também possibilitou a identificação de vários subtipos moleculares de câncer de pâncreas, o que poderá, no futuro, permitir direcionar melhor os tratamentos anticâncer a serem aplicados a cada subtipo desse câncer.
O câncer de pâncreas é um tumor com prognóstico muito ruim .
As metástases mais frequentes aparecem no fígado , abdômen e pulmões .
Quando o diagnóstico de câncer de pâncreas é feito, a chance de sobrevida em 5 anos é de 1 a 5%. 20% dos pacientes totalmente operados estão vivos aos 5 anos. Em contraste, para pacientes inoperáveis e metastáticos, a sobrevida média é de 6 meses e a sobrevida de 5 anos é zero. O óbito é consequência da disseminação metastática em 70% dos casos e extensão local em 30% dos casos.
Recentemente, foi demonstrado que os tumores ou cânceres podem ter sua própria microbiota .
Um estudo recente (2019) sugere que essa microbiota tumoral poderia influenciar as chances de sobrevivência do paciente. Pacientes que sobrevivem por mais tempo têm uma micobiota tumoral que é "mais diversa e contém micróbios considerados mais benéficos à nossa saúde" e parece estar associada a uma melhor ativação do sistema imunológico ao redor do tumor, o que pode inibir o crescimento de tumor, tumor ou mesmo bloquear o seu crescimento.
De acordo com Florencia McAllister & al. (2019) a microbiota poderia oferecer alguma proteção, provavelmente transmissível. Sua equipe coletou uma amostra da microbiota intestinal (matéria fecal) de portadores de câncer pancreático e de pacientes que se recuperaram desse câncer, bem como de pessoas saudáveis (amostra controle, sem câncer).
Essas amostras foram transferidas para ratos de laboratório com câncer pancreático. Resultado: aqueles cuja microbiota foi semeada com amostras da microbiota intestinal de sobreviventes de câncer humano exibiram uma resposta imunológica mais elevada e seus tumores eram menores do que em camundongos que receberam microbiota normal ou de pacientes cancerosos. Os autores também observaram que a microbiota intestinal dos camundongos tratados dessa forma evoluiu mais como a microbiota tumoral de pacientes que sobrevivem melhor e por mais tempo ao câncer de pâncreas. Ainda não está claro se é a única resposta imune que é protetora ou se é a própria microbiota intestinal (a microbiota tumoral sendo então apenas um simples biomarcador, o que poderia, entretanto, indicar as chances de sobrevivência de um paciente. Paciente).
Dada a gravidade do prognóstico, é legítimo considerar o tratamento agressivo em pacientes em bom estado geral para os quais o tratamento cirúrgico ideal é possível. Quando o paciente não pode ser operado (mau estado geral, lesão não operável, metástases), a qualidade de vida deve ser preservada pelo maior tempo possível. Os cuidados de suporte têm então um lugar preponderante.
A cirurgia foi a primeira linha de tratamento para um tumor que não ultrapassava determinado tamanho e não apresentava metástases ou contato muito íntimo com a veia porta e outros vasos. Mas a localização desse tumor torna o acesso difícil (muitas veias ficam atrás). Além disso, protocolos recentes mostram uma vantagem na prática de radioquimioterapia pré e pós-operatória em casos selecionados. A retirada só é possível em 20% dos casos. A recidiva loco-regional, entretanto, ocorre em 70 a 80% dos casos. A cirurgia para ressecção da cabeça do pâncreas ( duodeno-pancreatectomia cefálica ) é pesada, devido às relações venosas, digestivas e biliares. Só pode ser oferecido a um paciente em bom estado geral, na ausência de danos respiratórios ou cardíacos. Para tumores da cauda do pâncreas, a cirurgia padrão é a esplenopancreatectomia caudal.
Caso não seja possível a cirurgia curativa, preferimos, se necessário, uma cirurgia paliativa destinada a tratar os sintomas, permitindo o fluxo da bílis e do bolo alimentar: duplo bypass bilio-digestivo. Essas derivações são cada vez mais realizadas por via endoscópica, com colocação de endopróteses biliares e duodenais.
Radioterapia ou radioquimioterapiaEm caso de tumor avançado, a radioquimioterapia é usada após a cirurgia ou ao invés da cirurgia. A radioterapia fornece 45-50 Gy ao longo de 5-6 semanas e está associada a baixa dose contínua de 5-FU . Usada após a cirurgia, em situação adjuvante, a radioquimioterapia permite a redução das recidivas locais, mas o ganho de sobrevida permanece baixo. Essa estratégia é controversa no momento, outros estudos a consideram prejudicial à sobrevivência.
QuimioterapiaA quimioterapia é utilizada em adição ao tratamento sintomático (cirurgia de revascularização, nutrição, analgésicos, apoio psicológico). Os produtos utilizados são essencialmente gencitabina e, em menor grau, 5-FU, cisplatina e oxaliplatina . Em doenças metastáticas, o efeito paliativo é demonstrado para a gencitabina e a combinação de 5-FU e cisplatina. O paclitaxel (taxano) é um veneno do fuso. Ele possibilita em sua forma NAB ( Abraxane ) melhorar a eficácia desse medicamento, vetorando-o melhor para o tumor, aumentando assim a concentração de Paclitaxel no tumor.
Numa situação adjuvante, ou seja, após a cirurgia curativa, a quimioterapia permite reduzir o risco de recorrência, retardá-lo e melhorar a qualidade de vida ao reduzir os sintomas da doença.
Os protocolos de quimioterapia validados em câncer pancreático são:
As estratégias terapêuticas aqui apresentadas são inspiradas no sistema de referência da Federação Francesa do Câncer Digestivo de 2005. Os métodos de tratamento podem variar de um país para outro e de uma região para outra.
Tumor ressecávelPara tumores pequenos, em pacientes capazes de resistir à cirurgia de ressecção para fins curativos, o tratamento padrão é a cirurgia curativa, como a duodenopancreatectomia cefálica para tumores da cabeça do pâncreas e esplenopancreatectomia caudal para lesões da cauda do pâncreas. O tratamento adjuvante dependerá da qualidade da ressecção.
Se o tumor não for ressecável imediatamente, mas for provável que o tratamento com radioterapia ou quimioterapia possibilite reduzir o tumor o suficiente para torná-lo operável, é possível iniciar o tratamento, denominado "neoadjuvante" , por uma combinação de radioquimioterapia (com 5FU-cisplatina) e subsequentemente reavaliar a operabilidade da lesão. Em um terço dos casos, a cirurgia curativa pode ser realizada, resultando em maior sobrevida. Se a lesão não for absolutamente operável, a escolha é possível entre quimioterapia sozinha, uma combinação de radioquimioterapia ou quimioterapia seguida por uma combinação de radioquimioterapia para pacientes cujo tumor encolheu sob quimioterapia.
Tumor metastático1 r linha: folfirinox , gemcitabina ou 5-FU e cisplatina
2 e linha: gemcitabina, GEMOX , 5-FU-cisplatina ou FOLFOX com base na primeira linha.
Em 2007, para pacientes operados de forma satisfatória, os ensaios estudaram o benefício do tratamento adjuvante composto por quimioterapia à base de gencitabina , seguida de uma radioquimioterapia combinada, também com gencitabina. Para pacientes cujo tumor não pode ser operado, uma combinação de radioquimioterapia é avaliada com um protocolo de quimioterapia, como Gemox (GERCOR DO3-1). Para pacientes na fase metastática, são introduzidas terapias direcionadas. O Erlotinib é um inibidor da tirosina quinase que tem demonstrado interesse no câncer de pâncreas metastático em combinação com a gencitabina, mas o ganho em termos de tempo de sobrevivência permanece muito baixo. O Bevacizumab é um anticorpo anti-VEGF, regularmente utilizado no câncer de cólon e que tem interesse justamente no câncer de mama e de pulmão.
A NOAA anunciou em meados de 2017 que extrai uma esponja do tipo Latrunculia ( Latrunculia austini ) arrecadada no Alasca que contém moléculas que mostram laboratório capaz de lutar contra células tumorais de câncer pancreático.