Citomegalovírus
Citomegalovírus Inclusão de células pulmonares de CMV.Reino | Duplodnaviria |
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Reinado | Heunggongvirae |
Galho | Peploviricota |
Aula | Herviviricetes |
Pedido | Herpesvirales |
Família | Herpesviridae |
Subfamília | Betaherpesvirinae |
O citomegalovírus , Citomegalovírus , (ou CMV ) é um tipo de vírus responsável por infecções que muitas vezes passam despercebidas. Seu caráter patogênico ocorre especialmente em pacientes cujas defesas imunológicas foram enfraquecidas, como aqueles tratados com imunossupressores, sofrendo de AIDS e fetos . O CMV também torna vulneráveis os pacientes que já têm uma doença sistêmica , que pode causar imunossupressão .
A infecção por citomegalovírus em mulheres grávidas pode causar danos ao feto. É a infecção fetal congênita mais comum nos países industrializados.
O citomegalovírus pertence à família dos vírus do herpes que compreende: o vírus do vírus do herpes simplex , o vírus de Epstein-Barr e o vírus da varicela-zóster . Esta família de vírus é caracterizada por sua capacidade de produzir infecções latentes e persistentes.
Sua estrutura inclui um genoma , um capsídeo , um envelope coberto por glicoproteínas . O genoma ( DNA de fita dupla linear) é empacotado em uma estrutura de proteína chamada capsídeo, que tem uma conformação geométrica poliédrica ( icosaédrica ).
Espécies candidatas:
O ser humano é o único reservatório deste vírus e sua transmissão ocorre por contato, pois se trata de um vírus muito frágil. Este vírus é transmitido por todos os fluidos corporais: saliva, sangue, sêmen, lágrimas, leite materno, secreções da vagina e do colo do útero. Esta infecção tem distribuição mundial sem ritmo sazonal.
A prevalência é de 30 a 70% nos países da Europa Ocidental e América do Norte e de 80 a 100% nos países em desenvolvimento.
O antiviral Ganciclovir reduz ou interrompe a replicação viral in vivo . Cem vezes mais ativo do que o aciclovir , é também muito mais tóxico (toxicidade da medula óssea: neutropenia e trombocitopenia ) e só é usado no tratamento de infecções graves em pacientes imunocomprometidos.
O CMV é sensível a desinfetantes ( hipoclorito de sódio a 1%, etanol a 70%, glutaraldeído , formaldeído ).
O CMV é sensível ao calor (50 a 60 ° C por pelo menos 30 minutos ), solventes lipídicos, baixo pH, raios ultravioleta, ciclos de congelamento e descongelamento, que o inativam.
O CMV pode sobreviver por alguns dias em temperatura ambiente fora de seu hospedeiro.
Entre as patologias infecciosas que ocorrem durante a gravidez e que podem causar danos fetais, o citomegalovírus (CMV) é de natureza particular hoje por dois motivos: deficiência auditiva pode ocorrer após o nascimento e dentro de quatro anos. Primeiros anos de vida e tratamento antiviral se administrado desde o nascimento e / ou para a mãe antes da 12ª semana de gravidez reduz o risco de aparecimento de sequelas neurossensoriais.
A infecção por CMV se distingue de outras infecções durante a gravidez por sua frequência, uma vez que afeta 0,4% dos nascimentos na França, e por sua gravidade, uma vez que é a principal causa de retardo mental, enquanto apenas no nível do ouvido, é responsável por 1 surdez em 2.000 nascimentos, em grande parte representando a principal causa de surdez não genética.
No caso de infecção materna, uma em cada duas vezes é uma infecção primária com soroconversão durante os 3 meses anteriores ou posteriores à concepção. Esta é uma infecção secundária com reativação viral ou contato com um novo sorotipo. O vírus é transmitido ao feto em 50% dos casos.
80% das mulheres grávidas serão assintomáticas, os outros 20% terão sintomas semelhantes aos da gripe ou simplesmente serão febris.
A imunização prévia da mãe, portanto, não oferece proteção eficaz. O CMV está extremamente presente em creches, onde 80% das crianças transmitem o vírus. Em mulheres grávidas que não estão imunes, o risco de infecção aumenta quando se tem um filho pequeno, especialmente se ele for a uma creche. A contaminação ocorre especialmente ao trocar fraldas ou compartilhar talheres.
A frequência de transmissão materno-fetal é cerca de 35% nos três trimestres da gravidez, mas fato fundamental, o risco de queda neurossensorial alcançado consideravelmente de 40% no primeiro trimestre para quase desaparecer após o 12 ª semana de gravidez
.
A surdez toma todas as faces porque pode ocorrer de forma retardada em relação ao nascimento com um atraso de aparecimento de 16 a 20 meses e / ou piorar gradativamente ao longo da vida. Finalmente, afetará cerca de 13% das crianças infectadas, ou seja, 33% das crianças sintomáticas e 10% das crianças assintomáticas; Em última análise, será responsável por 25% da surdez em crianças de 4 anos.
O risco de surdez é o mesmo, quer a pessoa esteja em uma situação de infecção primária ou de recorrência. Além da prematuridade, está sobretudo relacionada com a importância da carga viral ao nascer e com uma forte e prolongada excreção viral urinária: o risco de surdez em crianças assintomáticas aumenta linearmente entre 3.000 e 30.000 cópias / ml com alto risco de sequelas tardias quando a carga inicial ultrapassa 12.000 cópias / ml.
Quando a surdez ocorre, ela é geralmente severa a profunda, bilateral em 43% dos casos em recém-nascidos assintomáticos e em 70% dos casos em recém-nascidos sintomáticos. A criança afetada secretará o vírus na saliva e nas lágrimas por pelo menos 1 ano, na urina por pelo menos 2 anos.
A certeza da responsabilidade do CMV na gênese da surdez só é possível durante as primeiras 3 semanas de vida, procurando sua presença na saliva, sangue e urina, pois além disso, pode ser uma infecção neonatal com prognóstico radicalmente diferente. Além de 3 semanas e até 2 anos, em uma criança surdez com a presença de CMV na saliva e na urina, um diagnóstico retrospectivo pode ser considerado secundariamente usando PCR no cartão do intestino sabendo que é mantido apenas por 2 a 8 anos, dependendo na região, que a sensibilidade do teste não é de 100% e que não é de fácil acesso.
Outras infraçõesOs ataques característicos do CMV no feto são:
O diagnóstico geralmente é sugerido na ultrassonografia. O prognóstico depende do envolvimento neurológico.
Ao nascimento, os recém-nascidos infectados no útero durante o primeiro trimestre são clinicamente sintomáticos em 30% dos casos, 10 a 15% deles desenvolverão sequelas cognitivas e motoras potencialmente graves. Em 70% dos casos, esses recém-nascidos são completamente assintomáticos, com exceção de uma perda auditiva em 15 a 30% deles, na maioria das vezes unilateral, mas potencialmente progressiva e que só seria acessível por triagem sistemática ao nascimento por enquanto inexistente ou quase.
Método indiretoEste método requer a coleta de líquido amniótico durante a amniocentese .
Não há tratamento disponível para reduzir o risco de dano fetal. Quando o diagnóstico de infecção fetal por CMV é feito pelos critérios ultrassonográficos e a triagem para citomegalovírus por PCR, é possível realizar a interrupção médica da gravidez .
Existem dois medicamentos antivirais disponíveis, DHPG (Ganciclovir) e ácido fosfonofórmico (Foscarnet). Um terceiro medicamento, HPMPC (Cidofovir), é reservado em caso de resistência aos dois anteriores.
Não há vacina desenvolvida atualmente contra o CMV.
As gamaglobulinas com alto título de Ab anti-CMV têm, em injeções repetidas, uma atividade preventiva (enxertos).
O Colégio Nacional Francês de Ginecologistas e Obstetras considera que, no estado atual dos conhecimentos, uma política de rastreio sistemático para CMV durante a gravidez não se justifica pelos benefícios demonstrados e que teria, sem dúvida, consequências prejudiciais. Além da Bélgica e da Itália, nenhum país pratica triagem sistemática para infecção por CMV em mulheres grávidas porque:
Atualmente, somente as medidas de higiene permitem reduzir a incidência de infecções congênitas por CMV.
Na Bélgica, o Conselho Superior de Saúde emite parecer de especialista que faz o balanço do problema no país para mulheres grávidas. As principais recomendações do parecer são:
- Nenhuma vacina, nenhum tratamento disponível, portanto regras básicas de higiene em casa e no local de trabalho para evitar infecções: lave as mãos regularmente, especialmente após ter contato com saliva ou urina de bebês (por exemplo, após trocar fraldas) ou use luvas ao trocar fraldas e / ou manuseio de roupas sujas de crianças. Certifique-se de que os brinquedos, bancadas e outras superfícies que entram em contato com os fluidos corporais de crianças pequenas estão limpos (lavados com sabão ou solução hidroalcoólica). Ou: não use os mesmos talheres, não use a mesma escova de dente, não coloque chupeta e chupeta na boca, não beije a boca, não use o mesmo pano de banho, etc.
- Remoção de mulheres grávidas:
- Triagem sistemática de mulheres grávidas para CMV? Sim, mas ... útil se e somente se ajudar a conscientizar sobre o perigo ou tranquilizar os pais. Caso contrário, pouco interesse.
- Triagem sistemática de recém-nascidos para CMV? Sim, deve ser implementado para um melhor conhecimento da epidemiologia na Bélgica e para permitir a detecção precoce de crianças infectadas durante a gravidez para limitar sequelas graves. É necessário fazer pesquisas para desenvolver melhores métodos de triagem de crianças. Na ausência de pesquisas adicionais sobre esses métodos, o Conselho recomenda a Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) direcionada ao DNA do CMV e realizada na urina ou saliva como uma alternativa aceitável ao método de referência. No entanto, colher amostras corretamente com o menor risco possível de contaminação continua sendo um obstáculo neste processo. Portanto, também é importante estar ciente disso ao usar essas técnicas.
- O CMV também pode ser transmitido pelas vias sanguínea (transfusão) e sexual, mas estas últimas não são abordadas no contexto deste parecer.
No estágio de AIDS do HIV, temos uma contagem de CD4 muito baixa e, portanto, imunidade celular mínima. Seja na infecção primária, recorrência ou reativação, os sintomas são mais graves do que no sujeito imunocompetente:
- Retinite em 85% dos pacientes com AIDS
- Envolvimento do trato digestivo, especialmente retocolite por CMV em 30% dos casos
- Formas neurológicas em 10% dos casos.
Nenhum desses sintomas é encontrado no imunocompetente.
O citomegalovírus é particularmente prevalente em pacientes transplantados renais.
Via de regra, manifesta-se logo após o transplante (2 a 3 semanas) e é diagnosticado na curva de temperatura do paciente, que é bastante característica: temperatura normal pela manhã, subindo no meio do dia para mais de 39 ° C , 40 ° C para descer e estabilizar à noite e assim por diante ...
A duração pode variar dependendo do estado geral do paciente, mas é em torno de três semanas, durante as quais, dado o alto nível de imunossupressor vinculado ao transplante, nenhum tratamento será prescrito. Quando tiver certeza que é mesmo um CMV, o tratamento consiste em beber bastante água regularmente, possivelmente o médico irá prescrever uma dose menor de imunossupressor (conforme os casos) e o acompanhamento deve ser feito em ambiente hospitalar até aquele meio-dia o pico de temperatura começa a mostrar uma curva descendente e eventualmente se estabiliza em uma temperatura “normal”. No entanto, a infecção por CMV ainda está associada a um maior risco de diabetes , infecções oportunistas e rejeição de transplantes.
O ganciclovir ( Cymevan ) e seu pró-fármaco éster, o valganciclovir ( Valcyte ), são desoxiguanosinas semelhantes e eficazes contra o citomegalovírus. No entanto, além de serem tóxicos para a medula óssea , são mutagênicos e teratogênicos , sendo, portanto, contra-indicados na gravidez. Foscarnet (foscavir), um análogo do pirofosfato , ou cidofovir (Vistide), um análogo da citidina , que é ativo após dupla fosforilação, pode ser usado em seu lugar . No entanto, essas duas moléculas têm alguma toxicidade renal. Essas três moléculas são inibidoras da DNA polimerase viral.
O letermovir tem como alvo a subunidade pUL56 da terminase viral e parece ser promissor como tratamento preventivo.