Especialidade | Neurocirurgia |
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ICD - 10 | I61 |
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CIM - 9 | 431 |
OMIM | 601367 |
DiseasesDB | 2247 |
MedlinePlus | 000726 |
eMedicine | neuro / 9 emerg / 558 emerg / 557 pmr / 187 |
Malha | D020521 |
Medicamento | Sinvastatina e alteplase |
A hemorragia intracerebral , também chamada de hemorragia intraparenquimatosa (um dos 4 tipos de hemorragia intracraniana) é um acidente vascular cerebral causado por ruptura de uma artéria cerebral que causa sangramento dentro do parênquima causando um hematoma dilacerando o tecido cerebral.
É responsável por cerca de 10 a 15% dos acidentes vasculares cerebrais . Sua incidência tende a aumentar.
O hematoma se forma rapidamente, dando sinais neurológicos focais de início súbito em conexão com as estruturas destruídas pela constituição do hematoma. Além disso, o edema se forma ao redor do hematoma, cujo volume aumenta em cerca de 75% nas primeiras 24 horas, o que agrava a compressão do cérebro na caixa craniana, causando ou agravando a hipertensão intracraniana . No pior dos casos, o hematoma pode se romper em um ventrículo cerebral, constituindo uma "inundação ventricular" , um fator adicional de hipertensão intracraniana e risco de envolvimento do cérebro .
A lesão dos neurônios pode ser permanente, por morte celular. Também pode ser transitório, por "espanto" , permitindo recuperação completa ao longo do tempo.
A compressão, seja pelo próprio hematoma ou pelo consequente edema, pode causar diretamente a destruição celular, mas também a falta de oxigenação dos tecidos ( isquemia ), aumentando assim as lesões.
Quando os ventrículos do cérebro não são afetados, é chamada de hemorragia intraparenquimatosa ; se o sangue entra nos ventrículos, é chamada de hemorragia intracerebral com hemorragia intraventricular . Distinguimos os dois porque se os ventrículos forem afetados, a pressão intracraniana aumenta, o que acentua a gravidade do acidente.
A evolução é para a reabsorção do hematoma e do edema.
Em todos os casos, eles são favorecidos pelo uso de medicamentos anticoagulantes ou antiplaquetários .
A hemorragia intracraniana freqüentemente ocorre em um indivíduo com mais de 50 anos de idade, cronicamente hipertenso , mal ou insuficientemente tratado. O hematoma está mais frequentemente localizado nos núcleos cinzentos centrais .
A hemorragia estaria relacionada a lesões degenerativas das artérias perfurantes, de pequeno calibre (150 a 300 µ ) com lipo-hialinose arteriolar (termo antigo: endarterite obliterante) e constituição de microaneurismas de Charcot e Bouchard.
Eles podem ser como cavernomas , malformações arteriovenosas , aneurismas . Será necessário fazer um angiograma para determinar a posição e as relações exatas da malformação, bem como para fazer a triagem de outras (os aneurismas em particular podem ser múltiplos). O contexto é sugestivo: sujeito jovem, não hipertenso, com história familiar de malformação vascular. Uma hemorragia subaracnóide é freqüentemente associada. As rupturas de aneurismas levam a hemorragias subaracnóideas que só se complicam em 20% dos casos com hematoma intracerebral.
A trombose venosa cerebral causa amolecimento hemorrágico após a formação de um coágulo dentro de uma veia, impedindo a drenagem venosa do parênquima a montante.
Alguns tumores são complicados por sangramento. De fato, os tumores (malignos em particular) são ricamente vascularizados. Quando o tumor é conhecido, é uma piora súbita dos sintomas que vai levantar a suspeita de uma complicação hemorrágica.
Sua incidência aumenta com o tempo e atinge quase 17% dos pacientes com hemorragia intracerebral. Esses acidentes são ainda mais frequentes quando a anticoagulação (quantificada pelo INR no caso de tomar antivitaminas K ) está em nível elevado.
Em qualquer caso, o aparecimento dos sinais é rápido, o quadro completo aparece em poucas horas. Os sinais de déficit neurológico são frequentemente acompanhados de náuseas e vômitos , de cefaléia (associada à hemorragia subaracnoide ao mínimo frequentemente associada), às vezes ataques de epilepsia .
O problema essencial é distinguir, diante de um déficit neurológico de aparecimento recente, um acidente vascular cerebral de origem isquêmica e uma hemorragia intracerebral, as duas entidades tendo cuidados muito específicos. O tipo de déficit às vezes pode orientar o diagnóstico, mas nunca com certeza. Uma varredura craniana rápida é, portanto, essencial para orientar o tratamento.
É a localização preferencial dos hematomas causados pela hipertensão. A paralisia é observada no lado oposto ao hematoma associada a distúrbios de sensibilidade, desvio do olhar do lado da lesão, afasia , distúrbios de consciência .
Hematoma talâmicoOs sintomas geralmente se resumem a distúrbios na sensibilidade do hemicorpo contralateral, distúrbios na vigilância e um déficit motor que geralmente é discreto.
Manifesta-se por uma síndrome cerebelar estático e dinâmico e representa uma ameaça vital por grande risco de compressão do 4 th ventrículo do cérebro (risco de hipertensão intracraniana) e compressão do tronco cerebral (com desordem de controle central de respiração e morte por asfixia ) . Os sinais de alerta que anunciam complicações compressivas devem ser procurados regularmente: distúrbios de consciência ( coma máximo), distúrbios respiratórios, paralisia oculomotora (com diplopia ), distúrbios motores. Em caso de compressão comprovada, a colocação de um bypass ventricular externo em emergência pode ser necessária.
Hematoma da protuberânciaÉ extremamente grave, dando tetraplegia, distúrbios vegetativos, um coma que muitas vezes leva à morte.
O scanner deve ser realizado com urgência, sem injeção. Encontra o hematoma na forma de uma hiperdensidade intraparenquimatosa, arredondada, homogênea. Ele procura complicações: edema, efeito de massa, hemorragia subaracnoide. O scanner deve ser repetido durante a evolução para garantir seu desaparecimento, da periferia para o centro, normalmente completo em 15 a 20 dias.
A ressonância magnética pode detectar tão bem quanto a hemorragia intracerebral do scanner em um estágio inicial.
É feito se suspeitarmos de uma malformação arteriovenosa causando o sangramento.
A mortalidade geral por acidentes é alta, em torno de 30% em três meses. Geralmente ocorre no início, após inundação ventricular, envolvimento do cérebro ou hidrocefalia aguda. À distância, o prognóstico permanece desanimador, pois a mortalidade chega a quase 60% em um ano.
O prognóstico funcional (recuperação do déficit neurológico) é melhor do que nos acidentes isquêmicos constituídos , na verdade os sinais se devem à compressão das estruturas nervosas sem destruição (na maioria das vezes), que podem ser absorvidas ao mesmo tempo que o hematoma.
Baseia-se na internação em serviço especializado, com medidas gerais de reanimação (acompanhamento rigoroso, exames neurológicos regulares, rastreio de complicações, cuidados orais e oculares, prevenção de escaras , infecções , trombose venosa dos membros. Inferiores, etc.
Os números da pressão arterial devem ser mantidos baixos o suficiente para evitar que o sangramento piore.
Todo tratamento anticoagulante deve ser interrompido ou mesmo antagonizado pela administração de antídotos.
O recurso à ventilação assistida é frequente, mesmo quase constante se o sangramento for tentorial, a menos, é claro, que a decisão de “não ressuscitar” tenha sido tomada.
A luta contra a hipertensão intracraniana baseia-se na hiperventilação e na administração de manitol, mesmo que o uso sistemático deste último não tenha se mostrado eficaz. A pressão intracraniana pode ser monitorada pelo posicionamento de um cateter em um ventrículo cerebral.
A prescrição sistemática de um anti-úlcera mostra-se eficaz, sendo esta complicação digestiva frequente. A prevenção de flebite e embolia pulmonar também é importante, mas é complicada pela contra-indicação de qualquer tratamento anticoagulante nos primeiros dias.
Um tratamento específico para estancar o sangramento ou prevenir ressangramento está sendo avaliado com resultados promissores quando realizado dentro de três horas após o aparecimento dos sinais clínicos. Consiste na injeção intravenosa de fator VII recombinante.
Pode ser considerada em caso de agravamento progressivo do quadro clínico, em particular em indivíduos jovens. A drenagem da inundação ventricular pode ser oferecida em alguns casos, mas a mortalidade permanece alta.
A evacuação cirúrgica precoce do sangramento é sugerida em alguns casos, mas o benefício não foi demonstrado. Uma opção menos agressiva, que consiste na cirurgia estereotáxica que consiste na injeção de um fármaco fibrinolítico no hematoma, permitindo sua aspiração e evacuação, está sendo testada, com resultados promissores. Se a hemorragia for subtentorial, a evacuação cirúrgica desta é interessante.
À distância, o tratamento neurocirúrgico de aneurismas, malformações arteriovenosas ou cavernomas depende de sua localização na angiografia (deve estar acessível durante a cirurgia). Finalmente, os hematomas do cerebelo podem ser evacuados com urgência quando são compressivos e ameaçam o prognóstico vital.
Consiste na embolização cerebral endovascular de aneurismas, malformações arteriovenosas ou mesmo fístulas durais. É mais frequentemente proposto como um tratamento de primeira linha para o tratamento de aneurismas arteriais intracranianos rotos. Bobinas de platina (pequenos aglomerados) são então usadas para selar o saco aneurismático. A embolização do ninho de uma malformação arteriovenosa por microcateterismo hiperseletivo geralmente pode ser feita com colas especiais.