Medicina reprodutiva

A medicina reprodutiva é o ramo da medicina que estuda a fisiologia reprodutiva e sua patologia , a infertilidade . Este é o estudo de:

• a boa capacidade de indivíduos e casais em procriar normalmente, tanto fisiológica quanto psicologicamente  ;
• o diagnóstico e tratamento para casais subférteis ou inférteis.

A OMS define saúde como um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença ou enfermidade. Essa definição também é a adotada pela Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (CIPD), organizada pelas Nações Unidas e realizada no Cairo, Egito, de 5 a13 de setembro de 1994, que não goza do status de um instrumento jurídico internacional (e, portanto, não é juridicamente vinculativo), mas que recebeu o apoio da grande maioria dos Estados membros da ONU.

A medicina reprodutiva preocupa-se com a procriação e, portanto, com o funcionamento do sistema reprodutivo em todas as fases da vida (inclusive no útero ), saúde sexual, higiene, bem como todos os processos, funções, sistemas e mecanismos que facilitam ou, pelo contrário, inibem ou proíbem reprodução , para o casal ou individual. Baseia-se em particular na educação sexual , controle de natalidade , planejamento familiar e educação para mulheres .

A saúde reprodutiva inclui aspectos preventivos e curativos, incluindo a procriação medicamente assistida para pessoas consideradas inférteis .

Fatores conhecidos de saúde reprodutiva

A fertilidade humana depende de vários fatores;

• aspectos genéticos ,
• nutrição ,
• medicamento
• alcoolismo e exposição a certas drogas
• comportamento sexual e, portanto, aspectos culturais e sócio-psicológicos, emocionais e contextuais (qualidade e condições de vida, etc.)
• fatores endocrinológicos , fator de tempo, economia , estilo de vida e fatores emocionais .
• aspectos ambientais conhecidos como “  saúde ambiental  ”. A fertilidade dos mamíferos pode ser afetada pela exposição (possivelmente no útero ou antes da puberdade ) a certos poluentes . Podem ser certos metais pesados ​​e outros reprotóxicos ou - mesmo em doses muito baixas - certos desreguladores endócrinos , que podem ser fatores diretos ou indiretos de deleção da espermatogênese ou afetar a formação do trato genital (masculino ou feminino) quando esses poluentes afetam o embrião.

A saúde reprodutiva é um campo complexo devido à quantidade e variedade de coquetéis de poluentes capazes de induzir sinergias , potencialização ou efeitos diretos, antes, durante ou após o momento da fertilização.

termos e Condições

Conforme lembrado pela ONU por meio da CIPD em 1994, saúde reprodutiva implica, além de um ambiente saudável ( saúde ambiental ), que todos tenham a possibilidade de uma vida sexual satisfatória e a capacidade e liberdade de escolher se reproduzir quando precisarem. deseja e quantas vezes deseja.

É uma dimensão implícita do direito de homens e mulheres serem informados e ter acesso a métodos seguros, eficazes, acessíveis e aceitáveis ​​de acesso aos meios de controle da fecundidade de sua escolha e ao direito de acesso. Cuidados adequados e serviços de saúde que permitem às mulheres realizar a maternidade da melhor maneira possível (gravidez, parto, amamentação, etc.) e dão aos casais todas as chances de ter um filho saudável.

Os Princípios de Yogyakarta consideram a terapia hormonal e a cirurgia de redesignação sexual como direitos de saúde reprodutiva no Princípio 9.

Maternidade e saúde

Alguns dos fatores de saúde da mãe incluem

• boas condições de planejamento familiar
• que a mãe tenha pelo menos 18 anos antes de tentar ter filhos.
• Se um filho adicional é desejado, é considerado mais seguro e saudável para a mãe, assim como para o feto, esperar pelo menos 2 anos após o nascimento anterior antes de tentar conceber um filho (mas não mais do que 5 anos). Depois de um aborto espontâneo ou espontâneo, é mais saudável esperar pelo menos 6 meses.

Fertilidade masculina

A fertilidade masculina depende da quantidade e qualidade dos espermatozóides, que por sua vez depende fortemente da qualidade funcional do sistema genital e reprodutivo e, em particular, dos túbulos seminíferos contendo células germinativas e células de Sertoli . Esses dois tipos de células são criados no embrião e se desenvolverão sob a ação da testosterona .

A exposição do feto ou embrião a certos tóxicos ( urânio, por exemplo) ou desreguladores endócrinos ou outros produtos conhecidos como reprotóxicos para humanos pode afetar esse processo de forma irreversível para o futuro adulto. Eles também podem inibir a migração adequada do testículo ou induzir malformações graves do pênis, dificultando a reprodução.

Degradação da qualidade do esperma

No mundo , esse problema é reconhecido hoje; mas o número médio de espermatozoides produzidos por mL de sêmen varia por região e país, assim como o grau de declínio na qualidade do sêmen, inclusive na Europa. Essas variações geográficas têm causas ainda pouco conhecidas, mas talvez em parte devido a vieses estatísticos induzidos por diferenças nos métodos de contagem de espermatozoides. Esses vieses devem ser reduzidos graças a métodos de avaliação cada vez mais homogêneos ou padronizados, promovidos pela OMS e vários especialistas, inclusive na Europa como parte de um estudo SEMen QUAlity (SEMQUA).

Desde meados do XX °  século, um declínio geral, a quantidade e / ou qualidade do esperma humano constante é encontrado por numerosos estudos nos países ricos enquanto outros estudos (também feita para os homens em casais inférteis ou fértil, em outras áreas ou o mesmo ) não detectam declínio.

Se considerarmos que os suecos correspondem a uma média europeia, os espermogramas realizados em uma grande amostra de jovens suecos cujos espermatozoides foram estudados, obtemos os seguintes resultados:

Para um volume testicular médio (média mediana) de 29 ml (e mais precisamente de 13 a 53 ml dependendo do indivíduo), o volume médio de esperma produzido foi de 3,2 ml (de 0,3 a 8,4 ml dependendo dos indivíduos), este espermatozoide tendo sido coletado após um período médio de abstinência de 67 h (média mediana, correspondendo a uma abstinência de 12 a 504 h dependendo do caso) continha 54 milhões de espermatozóides (de 0,1 a 390 milhões dependendo dos indivíduos), com uma contagem total de espermatozoides por ejaculação de 167 milhões (0,5 a 1200 milhões).

Vários estudos concluíram que o declínio na qualidade do esperma afeta a fertilidade geral da população.

E pelo menos três estudos (Holden, 2008); Jensen et al., 2009; Li et al., 2011) concluíram que existe uma associação estatisticamente significativa entre a qualidade do esperma e a expectativa de vida de um homem, bem como com seu nível de inteligência .

Na França, um declínio na qualidade também é observado:

• Um estudo do CECOS em Tours focou em 1.114 (férteis) candidatos à doação de esperma de 1976 a 2009 (quase 35 anos), com um estudo de volume e contagem de espermatozoides, motilidade e vitalidade dos espermatozoides e taxa de formas anormais e tipos de anormalidades da primeira ejaculação nesta população.
  Se (em mais de 20 anos) não houve diminuição do volume de espermatozoides, o número total de espermatozóides caiu drasticamente (de 443,2 milhões em 1976 para 300.200.000 em 2009), assim como a motilidade (de 64% em 1976 para 49% em 2009). A vitalidade do esperma também diminuiu (de 88% para 80%). Além disso, a taxa de formas normais (observada de 1976 a 1997 aumentou de 67% para 26% com um aumento constante no índice de anomalias múltiplas de 1998 a 2009 (de 1,19 para 1,65).
• Em outro estudo, amostras de sêmen coletadas (após 3-6 dias de abstinência sexual) de 10.932 parceiros masculinos (de 5.462 casais inférteis) foram analisadas para avaliar as variações temporais na qualidade do esperma de 1988 a 2007. Os fatores medidos são volume, pH, esperma concentração, contagem total de espermatozoides, motilidade e morfologia dos espermatozoides. Esses parâmetros foram comparados com os de homens com uma contagem total normal (≥ 40 milhões de espermatozoides por ejaculação).
  Os resultados mostram que em pouco menos de 20 anos, em toda a população masculina, houve queda na concentração espermática (-1,5% ao ano em média). A contagem total de espermatozoides caiu 1,6% ao ano em média, enquanto sua motilidade total diminuiu 0,4% / ano e a "motilidade rápida" 5,5% ao ano. A taxa de espermatozoides morfologicamente normais diminuiu 2,2% ao ano ao mesmo tempo. Em pessoas com contagem total de espermatozoides normal, tendências idênticas foram observadas para a qualidade do esperma ao longo do tempo.

A qualidade genética do DNA transportado pelo esperma

Depende da qualidade do sistema reprodutivo, que depende do DNA do indivíduo (cujo genoma pode inicialmente conter mutações deletérias). Também depende da idade e de fatores de saúde ambiental .

O genoma carregado pelos espermatozoides deteriora-se gradualmente com a idade do doador , aumentando o risco de infertilidade , gravidez malsucedida , nanismo infantil e possivelmente outras doenças genéticas que afetam a criança. E, para algumas anormalidades, algumas populações produzem espermatozoides mais degradados do que outras.

Vários estudos, principalmente na América do Norte, com homens considerados de boa saúde , mostraram que:

• a contagem de esperma e a motilidade diminuem com a idade do doador;
• a capacidade de um espermatozóide de nadar em linha reta também diminui com a idade do doador, e isso está fortemente relacionado com a taxa de fragmentação do DNA;
• Quanto mais velho um doador , mais o DNA transportado por seus espermatozoides é alterado. Por exemplo, de acordo com Andrew Wyrobek, o gene envolvido na acondroplasia (que codifica os fatores de crescimento do receptor 3 para fibroblastos , ou FGFR 3), também envolvido no nanismo é notavelmente mais frequente e cada vez mais danificado pelo doador com a idade , com um aumento médio de 2% ao ano de idade nas mutações neste gene. O aumento do número de mutações (menor integridade da cromatina , mutações genéticas e aneuploidias ) já é observável em homens jovens, desde os primeiros anos de procriação, e continua ao longo da vida.
• Homens de reprodução tardia têm mais dificuldade para conceber e "também podem aumentar o risco de ter filhos com problemas genéticos" e "diminuir suas chances de ter filhos saudáveis ​​e viáveis", de acordo com Andrew Wyrobek do LLNL e Brenda Eskenazi especialista em saúde pública . Isso explicaria que as anomalias genéticas mais comuns transmitidas por homens idosos não são as mesmas transmitidas por mulheres (que à medida que envelhecem aumentam o risco de ter um filho com síndrome de Down e outras formas de trissomias ou monossomia - como a síndrome de Klinefelter , Síndrome de Turner ou síndrome X triplica seus descendentes - que estão associados a diferentes tipos de infertilidade ou anormalidades irreversíveis (físicas e neurológicas) descendentes Esses riscos não estão relacionados à idade do pai.
• Certas anomalias genéticas são mais comuns em filhos de homens mais velhos, mas apenas em certos grupos de homens. É, por exemplo, o caso da síndrome de Apert (anomalia congênita desfigurante e grave); O gene mutado responsável por esta síndrome (FGFR2) aumenta com a idade no esperma de um grupo de homens recrutados do centro de Baltimore por pesquisadores do Johns Hopkins Medical Center, enquanto nenhum efeito relacionado à idade não foi observado em outro grupo de homens recrutados no Califórnia .

Isso sugere que fatores étnicos, ambientais e / ou socioeconômicos podem piorar os efeitos da idade sobre a qualidade genética do esperma.

Isso também significa que a qualidade genômica do esperma não pode ser avaliada testando apenas um espermatozóide ou poucos espermatozoides, especialmente porque o doador é mais velho.

A taxa de subfertilidade masculina

Também varia de acordo com a região, como a qualidade do sêmen.

Em particular, a subfertilidade pode ser induzida por exposição excessiva a metais . Por exemplo, o chumbo é conhecido por diminuir a fertilidade masculina; O mercúrio também (consumiu mais de quatro refeições de peixe por semana em Hong Kong  , os consumidores que tinham níveis mais altos de mercúrio no cabelo foram os mais afetados (também com problemas de pele e autismo mais comuns em crianças que têm os níveis mais altos de mercúrio medidos no sangue, cabelo e urina).

Os ameríndios de Aamjiwnaang , em uma reserva localizada no coração do "  vale químico  " do Canadá , expostos a mercúrio , dioxinas , HCBs ou PCBs, conhecem uma modificação na proporção sexual de seus filhos: Constanze MacKenzie, da Universidade de Ottawa , mostraram que a proporção ao nascer caiu de um menino para uma menina em 1984 para um menino para duas meninas em 1999 . Além disso, a taxa de aborto é de 39% contra 25% normalmente, e 23% das crianças menores de 16 anos têm TDAH (transtorno de déficit de atenção e hiperatividade), em vez dos habituais 4%.

Fertilidade feminina

Está ligada à correta conformação dos órgãos reprodutivos, processo que, como nos meninos, é parcialmente adquirido no útero , mas também ao bom funcionamento dos ciclos hormonais.

Ao contrário dos homens, as mulheres são férteis alguns dias por mês, durante o "período fértil" ou "janela de fertilidade".

Certas mutações genéticas, incluindo aquelas induzidas pela exposição in utero a um reprotóxico ( destilbeno, por exemplo) podem afetar a fertilidade de gerações sucessivas de descendentes.

Governança ao redor do mundo

A Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento

O Programa de Ação da CIPD em 1994 aprovou uma nova estratégia enfatizando os vínculos entre a população e o desenvolvimento e concentrando-se em atender às necessidades individuais de mulheres e homens, em vez de atingir as metas populacionais.

A CIPD chegou a um consenso sobre quatro objetivos qualitativos e quantitativos para a comunidade internacional. Os dois últimos são de particular relevância para a saúde reprodutiva:

• Redução da mortalidade materna: redução das taxas de mortalidade materna e redução das disparidades na mortalidade materna dentro dos países e entre regiões geográficas, grupos socioeconômicos e étnicos.
• Acesso a serviços de saúde reprodutiva e sexual, incluindo planejamento familiar: aconselhamento de planejamento familiar, atendimento pré-natal, parto seguro e atendimento pós-natal, prevenção e tratamento adequado da infertilidade, prevenção do aborto por meio de melhor acesso a métodos anticoncepcionais e informações sexuais e gestão das consequências de aborto, tratamento de infecções do trato genital, combate às doenças sexualmente transmissíveis, promoção das condições de saúde reprodutiva por meio da educação, aconselhamento sobre sexualidade humana, saúde reprodutiva e responsabilidade parental. Serviços suficientes e relevantes para AIDS, câncer de mama, infertilidade, parto e aborto devem ser disponibilizados a todas as pessoas. O desencorajamento ativo da mutilação genital feminina (MGF) também é promovido.

A principal chave para esta nova abordagem é o empoderamento das mulheres, que devem se beneficiar de mais opções por meio de: maior acesso à educação e serviços de saúde, promoção do desenvolvimento de habilidades e melhor acesso ao emprego.

Este programa defende o planejamento familiar universalmente acessível (a ser implementado pelos Estados antes de 2015).

Objetivos do Milênio para o desenvolvimento

O acesso universal à saúde reprodutiva até 2015 também é uma das duas metas do Objetivo 5 do Milênio (melhorar a saúde materna) entre os oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio .

Para monitorar o progresso global em direção a essa meta, as Nações Unidas concordaram com os seguintes indicadores (que cada estado deve fornecer à ONU):

• 5.3: Taxa de prevalência de contracepção
• 5.4: Taxa de natalidade de adolescentes
• 5.5: taxa de cobertura para atendimento pré-natal
• 5.6: necessidade não atendida de planejamento familiar

De acordo com o Relatório de Progresso dos ODM, as estatísticas regionais sobre os quatro indicadores melhoraram ou permaneceram estáveis ​​entre os anos de 2000 e 2005. No entanto, o progresso tem sido lento na maioria dos países em desenvolvimento, particularmente na sub-África. indicadores mais baixos de saúde reprodutiva. De acordo com a OMS, em 2005, cerca de 55% das mulheres não têm cuidados pré-natais suficientes e 24% não têm acesso a serviços de planejamento familiar.

Prospectivo

A saúde reprodutiva está a ganhar importância no campo da saúde pública , como aumento de problemas de infertilidade, e produção média de esperma continua a diminuir nos países ricos (os únicos países a ser estudado) pelo menos desde a segunda metade do XX °  século (o ritmo de Nos últimos 30 anos, em 2070, embora o declínio observado nos países ricos devesse continuar, a produção média de espermatozoides viáveis ​​lá será próxima de zero.

Notas e referências

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Veja também

Bibliografia

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