Especialidade | Pneumologia |
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ICD - 10 | J84.1 |
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CIM - 9 | 516,3 |
OMIM | 178500 |
DiseasesDB | 4815 |
MedlinePlus | 000069 |
eMedicine | 363273 e 301226 |
eMedicine | rádio / 873 |
Malha | D011658 |
Paciente do Reino Unido | Fibrose pulmonar idiopática |
A fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma doença crônica, devastadora e mortal, caracterizada pela deterioração progressiva da função pulmonar. O termo " fibrose pulmonar " refere-se a cicatrizes no tecido pulmonar, causando dispneia (dificuldade em respirar) que piora com o tempo. A fibrose costuma estar associada a um mau prognóstico. A palavra " idiopática " significa que a causa desta fibrose ainda é desconhecida.
A fibrose pulmonar idiopática afeta principalmente adultos entre 50 e 70 anos, mas também pode se desenvolver mais cedo, mesmo em jovens com menos de 20 anos e crianças pequenas, especialmente aqueles com histórico de tabagismo . Os homens são mais afetados do que as mulheres. Quase 17.000 pessoas na França e 3 milhões de pessoas em todo o mundo têm esta doença.
A fibrose pulmonar idiopática pertence à família das doenças pulmonares intersticiais , composta por mais de 200 doenças que afetam o interstício . Esse tecido, localizado entre os alvéolos pulmonares, é o principal sítio de lesões que causam doença pulmonar intersticial; mas essas lesões também costumam afetar os espaços alveolares , as vias aéreas periféricas e os vasos sanguíneos . O tecido pulmonar, então, apresenta um padrão histopatológico característico, de doença pulmonar intersticial usual. A doença pulmonar intersticial usual, portanto, tem as mesmas manifestações patológicas que a fibrose pulmonar idiopática.
Em 2011 , novas recomendações para o diagnóstico e tratamento da fibrose pulmonar idiopática foram publicadas. O diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática só pode ser feito após excluir todas as causas conhecidas de doença pulmonar intersticial e verificar a presença de um padrão radiológico específico por meio de tomografia computadorizada de alta resolução. Em um cenário clínico adequado, a fibrose pulmonar idiopática pode ser diagnosticada apenas por tomografia computadorizada, sem a necessidade de recorrer a uma biópsia pulmonar cirúrgica .
FPI (fibrose pulmonar idiopática) é uma das 200 doenças pulmonares da família das doenças pulmonares intersticiais (IP), que afeta o interstício dos pulmões , o tecido entre os espaços alveolares dos pulmões. É uma doença pulmonar intersticial idiopática , que por sua vez é uma doença pulmonar intersticial, também conhecida como doença pulmonar parenquimatosa difusa .
A classificação de PPI de 2002 estabelecida pela American Thoracic Society e a European Respiratory Society (ATS / ERS) foi atualizada em 2013. Agora inclui três classes principais de PII:
O diagnóstico de PII é feito após a eliminação de todas as causas conhecidas de doença pulmonar intersticial. Entre as doenças pulmonares intersticiais cujas causas são conhecidas, podem ser mencionadas a pneumonite de hipersensibilidade , a histiocitose Langerhansiana, asbestose e a doença do colagénio vascular. No entanto, muitas vezes as lesões afetam não apenas o interstício, mas também as vias aéreas superiores e periféricas e os vasos sanguíneos.
A tabela a seguir apresenta a nova classificação de PII.
Embora rara, a fibrose pulmonar idiopática é a doença pulmonar intersticial idiopática mais comum.
Sua prevalência é estimada entre 14,0 e 42,7 por 100.000, com base na análise de dados do sistema de saúde, com variações relacionadas à definição de caso utilizada na análise.
É mais comum em homens do que em mulheres e geralmente diagnosticado em pessoas com mais de 50 anos.
A incidência de fibrose pulmonar idiopática permanece difícil de determinar porque nem todos os médicos usam os mesmos critérios diagnósticos. Nos 28 países da União Europeia, uma série de fontes estima que a incidência se situe entre 4,6 e 7,4 por 100.000, o que implica que sejam diagnosticados anualmente entre 30.000 e 35.000 novos casos.
Um estudo de coorte observacional retrospectivo, de centro único, conduzido na Dinamarca no Aarhus University Hospital entre 2003 e 2009, que incluiu pacientes que foram acidentalmente diagnosticados com IP, indica que 4,1 por 1.000 pessoas desenvolvem doença pulmonar intersticial a cada ano. A fibrose pulmonar idiopática é a doença pulmonar mais comum (28%), seguida por doença pulmonar intersticial relacionada a distúrbios do tecido conjuntivo (14%), pneumonite por hipersensibilidade (7%) e pneumonia intersticial inespecífica (PINS) (7%). A frequência da fibrose pulmonar idiopática é de 1,3 por 1000 habitantes / ano.
A incidência parece ser um pouco menor na Ásia ou na América do Sul. Parece aumentar com o tempo.
Como a distribuição da doença é heterogênea nos países europeus, os dados epidemiológicos devem ser analisados como parte de um extenso registro europeu que lista IPs e IPFs.
FPI ou fibrose pulmonar idiopática é, por definição, uma doença idiopática (ou seja, a causa ou explicação causal é desconhecida); no entanto, fatores ambientais e certas exposições aumentam o risco de desenvolvê-los.
Entre os fatores de risco ambientais e / ou ocupacionais estão:
No entanto, alguns pacientes parecem não ter sido expostos a esses riscos, que, portanto, não são suficientes para explicar completa e satisfatoriamente a presença da doença.
Uma prevalência aumentada de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é observada nesses pacientes; esse refluxo possivelmente pode ser um fator etiológico de determinada FPI, o que ainda precisa ser demonstrado.
A causa genética é rara ou ausente, pois a história familiar só é encontrada em menos de 5% dos casos de fibrose pulmonar idiopática; e clínica e histologicamente, não é possível determinar se a doença tem história ou não. As associações genéticas incluem mutações nas proteínas A1, A2, C (SFTPA1, SFTPA2B) do surfactante pulmonar e mucinas ( MUC5B ). Uma variante do gene MUC5B foi detectada em aproximadamente 20% dos indivíduos de ascendência europeia (países do norte e oeste da Europa) e em 19% da população do Framingham Heart Study. Essa mutação envolve a superexpressão de mucina nos brônquios distais. Mutações de telomerase em genes também estão associadas a história de fibrose pulmonar e fibrose pulmonar idiopática isolada em alguns pacientes (TERT, TERC). Uma mutação ligada ao cromossomo X do terceiro componente da telomerase, que corresponde à disquerina (DKC1), foi descrita em uma família com FPI.
Acredita-se que a fibrose pulmonar idiopática seja causada por um processo cicatricial anormal que inclui ou causa deposição excessiva de colágeno (fibrose) no interstício dos pulmões, com inflamação mínima associada a ele.
Acredita-se que as lesões iniciais ou repetidas envolvam células pulmonares conhecidas como células epiteliais alveolares, que cobrem a maior parte da superfície alveolar. Quando as células epiteliais alveolares do tipo I são danificadas ou destruídas, as células epiteliais alveolares do tipo II proliferam para cobrir a membrana basal exposta. Em um caso normal, as células hiperplásicas do tipo II morrem e as células remanescentes se espalham e passam por um processo de diferenciação para se transformar em células do tipo I. Em um caso patológico, e na presença de TGFβ (fator de crescimento transformador beta), os fibroblastos acumulam-se onde as células foram danificadas e se diferenciam em miofibroblastos que secretam colágeno e outras proteínas. No passado, pensava-se que a inflamação era a causa da formação de cicatrizes nos tecidos. No entanto, de acordo com achados recentes, o desenvolvimento de focos de fibroblasto precede o acúmulo de células inflamatórias e a subseqüente deposição de colágeno.
Esse padrão patogenético é indiretamente apoiado pelas características clínicas da fibrose pulmonar idiopática, incluindo início insidioso, progressão ao longo de vários anos, piora repentina bastante rara e ausência de resposta à terapia imunossupressora . Atualmente, diversos tratamentos visando a ativação do fibroblasto ou a síntese da matriz extracelular estão sendo testados ou em desenvolvimento.
O papel das infecções também foi sugerido por vários motivos: modificação da microbiota pulmonar, papel de uma mutação no gene TOLLIP , cuja proteína está envolvida na defesa antimicrobiana.
Envolve serina proteases da família das serina proteases transmembranares do tipo II (serina protease transmembrana 2 ); segundo Awen Menou (2017) “A ativação da cascata de coagulação e proteases em serina , deletéria na progressão da doença pulmonar crônica, é uma característica da patologia. " Recentemente, foi demonstrada uma ligação entre o Receptor-2 Ativado por Protease ( PAR-2 ), um receptor celular onipresente, e a progressão da fibrose pulmonar em humanos e camundongos }. Ou os fatores de coagulação podem ativar o receptor PAR-2, mas pelo menos duas proteínas na serina ( proteases pertencentes a uma família recentemente identificada: chamadas Serina Proteases Transmembrana Tipo II ou TTSPs) também podem fazer isso: são a matriptase e Tripsina das Vias Aéreas Humanas como a protease (HAT) . xx
Awen Menou recentemente (2017) mostrou que em casos de FPI, a expressão e a atividade dessas proteases da família TTSP foram desreguladas e que, in vitro, a matriptase provoca “respostas pró-fibrose em fibroblastos pulmonares primários humanos via ativação de PAR-2 , enquanto a HAT induz respostas anti-fibrosantes nessas células e ativação da via da prostaglandina E2 ” . Além disso, in vivo, "a inibição genética e farmacológica da matriptase atenua a fibrose no modelo murino de fibrose pulmonar induzida por bleomicina, e resultados semelhantes são observados após a superexpressão de HAT mediada por adenovírus neste modelo. Animal" . A descoberta desta implicação da matriptase e HAT na patogênese da FPI abre novas portas para a pesquisa de drogas.
O diagnóstico precoce da fibrose pulmonar idiopática é essencial para considerar o tratamento e a possível melhora clínica em longo prazo dessa doença progressiva e fatal. Se houver suspeita de fibrose pulmonar idiopática, o diagnóstico pode ser complicado, mas graças a uma abordagem multidisciplinar, envolvendo pneumologista, radiologista e especialista em doença pulmonar intersticial, a fibrose pulmonar idiopática pode ser bem diagnosticada.
Em 2000, uma classificação de consenso multidisciplinar internacional da American Thoracic Society (ATS) e da European Respiratory Society (ERS) propôs critérios, categorizados em primários e secundários, para o diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática. No entanto, em 2011, novos critérios simplificados e atualizados para o diagnóstico e tratamento da fibrose pulmonar idiopática foram publicados pela ATS e ERS, com o auxílio da Japanese Respiratory Society (JRS) e da Latin American Thoracic Association (ALAT). Atualmente, para diagnosticar a fibrose pulmonar idiopática, deve-se:
Em um cenário clínico adequado, a fibrose pulmonar idiopática pode ser diagnosticada apenas por tomografia computadorizada, sem a necessidade de recorrer a uma biópsia pulmonar.
Pode ser difícil reconhecer a fibrose pulmonar idiopática na prática clínica porque os sintomas geralmente se assemelham aos de condições mais comuns, como asma , doença pulmonar obstrutiva crônica ou insuficiência cardíaca congestiva . É fundamental que os médicos considerem se a história, os sintomas (ou sinais clínicos ), os exames de raios-x e os testes de função respiratória convergem para um diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática ou se os resultados devem levar a outro diagnóstico. Há muito tempo é considerado difícil distinguir pacientes com doença pulmonar intersticial associada à exposição ao amianto ou drogas (agentes quimioterápicos ou nitrofurantoína ), com artrite reumatoide e esclerodermia / esclerose sistêmica, daqueles com fibrose pulmonar idiopática. A fibrose pulmonar idiopática também pode ser confundida com doença pulmonar intersticial relacionada a distúrbios do tecido conjuntivo, sarcoidose avançada, pneumonite por hipersensibilidade , histiocitose Langerhansiana ou fibrose induzida por radiação .
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Trilhos crepitantes | |
Crepitações semelhantes a velcro na ausculta de um paciente com fibrose pulmonar idiopática | |
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Em muitos pacientes, os sintomas começam muito antes do diagnóstico. Os sinais clínicos mais comuns de fibrose pulmonar idiopática incluem:
Essas características são devidas à falta de oxigênio no sangue ( hipoxemia ); eles podem estar associados a diferentes doenças pulmonares e não são específicos da fibrose pulmonar idiopática. No entanto, a fibrose pulmonar idiopática deve ser considerada em todos os pacientes com dispneia crônica inexplicada aos esforços, aqueles com tosse com estertores crepitantes bilaterais das bases na inspiração ou dedos em forma de " baquetas ".
A avaliação do chocalho crepitante tipo "velcro" na ausculta melhora facilmente o diagnóstico precoce da fibrose pulmonar idiopática: um estalido leve é facilmente reconhecível e constitui um sinal clínico de fibrose pulmonar idiopática.
Se pequenos estalos bilaterais forem ouvidos durante a inspiração e persistirem após várias respirações profundas, e se persistirem por várias semanas em um sujeito ≥ 60 anos de idade, há suspeita de fibrose pulmonar idiopática e deve-se considerar o cálculo de alta resolução tomografia, mais precisa do que uma simples radiografia de tórax . Como o chocalho crepitante não é específico da fibrose pulmonar idiopática, ele deve desencadear um processo diagnóstico.
Se esses sintomas são identificados em um paciente, pesquisas adicionais são necessárias antes que um diagnóstico definitivo de fibrose pulmonar idiopática seja estabelecido.
A radiografia de tórax é útil para monitorar a corrente em pacientes com fibrose pulmonar idiopática. Uma radiografia clássica, infelizmente, não permite que o diagnóstico seja estabelecido, mas pode mostrar volume pulmonar diminuído, com grande dano reticular intersticial típico próximo à base dos pulmões.
A avaliação radiológica por tomografia computadorizada de alta resolução é essencial no diagnóstico da fibrose pulmonar idiopática. A tomografia computadorizada axial calculada é realizada por meio de um scanner , sem injeção de agentes de contraste. As seções são muito finas (1– 2 mm ).
A tomografia computadorizada de alta resolução típica na fibrose pulmonar idiopática mostra alterações fibróticas em ambos os pulmões, especialmente na base e na periferia. De acordo com as recomendações conjuntas da ATS, ERS, JRS e ALAT de 2001, a tomografia computadorizada de alta resolução é um componente essencial do diagnóstico da fibrose pulmonar idiopática, o que permite identificar a doença pulmonar intersticial habitual graças à a presença dos seguintes sinais com uma distribuição basal e periférica típica, embora muitas vezes desigual:
De acordo com as recomendações de 2011, na ausência de um padrão usual de tomografia computadorizada de alta resolução de doença pulmonar intersticial, biópsias pulmonares cirúrgicas devem ser realizadas para confirmar o diagnóstico.
As amostras histológicas para o diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática devem ser obtidas de pelo menos três locais diferentes e ser grandes o suficiente para que o patologista observe a estrutura subjacente do pulmão. Eles devem evitar as áreas mais afetadas (radiologicamente) porque podemos acabar com fibrose inespecífica. Biópsias pequenas, como as obtidas por biópsia pulmonar transbrônquica (feita durante uma broncoscopia), geralmente não são suficientes. Portanto, biópsias maiores, realizadas por toracotomia ou toracoscopia , geralmente são necessárias .
O tecido pulmonar em pacientes com fibrose pulmonar idiopática é geralmente caracterizado por um padrão histopatológico de doença pulmonar intersticial usual e, portanto, é caracterizado pelas mesmas manifestações patológicas que a fibrose pulmonar idiopática.
Mesmo que um diagnóstico patológico de doença pulmonar intersticial usual frequentemente corresponda a um diagnóstico clínico de fibrose pulmonar idiopática, um padrão histológico de doença pulmonar intersticial usual pode ser observado para outras patologias, em particular fibrose de origem conhecida (patologias reumatológicas, por exemplo). Existem quatro características principais da doença pulmonar intersticial usual: fibrose intersticial em um modelo “patchwork”, cicatrizes intersticiais, favos de mel e focos de fibroblasto.
Os focos de fibroblasto são uma coleção densa de miofibroblastos e tecido cicatricial; junto com os favos de mel, esses são os principais achados patológicos para o diagnóstico de PIU.
O lavado broncoalveolar é um procedimento diagnóstico de doença pulmonar intersticial bem tolerado. O exame citológico do lavado broncoalveolar (contagem das diferentes células) deve ser considerado para a avaliação de pacientes com fibrose pulmonar idiopática, a critério do médico assistente, dependendo da disponibilidade e experiência do serviço. A lavagem broncoalveolar pode levar a diferentes diagnósticos específicos: patologias cancerosas , infecções , pneumonia eosinofílica, histiocitose Langerhansiana ou proteinose alveolar . Na avaliação de pacientes com suspeita de FPI, o lavado broncoalveolar é usado principalmente para descartar diagnósticos adicionais. Linfocitose acentuada (> 30%) geralmente sugere um diagnóstico de FPI.
A espirometria geralmente revela que a redução da capacidade vital é a redução proporcional dos volumes de ar ou com volumes aumentados para a capacidade vital observada. Este último achado reflete uma falta de flexibilidade do pulmão (complacência pulmonar reduzida) associada à fibrose pulmonar, que causa uma diminuição na elasticidade do pulmão.
A medição dos volumes pulmonares estáticos por pletismografia ou outras técnicas geralmente revela volumes pulmonares reduzidos (restrição), refletindo a dificuldade de inflar os pulmões fibróticos.
Os resultados do teste de difusão do monóxido de carbono (DL CO ) são sempre mais baixos na fibrose pulmonar idiopática e podem ser a única anormalidade na fibrose pulmonar idiopática leve ou precoce. Isso mostra a propensão dos pacientes com fibrose pulmonar idiopática ao exercício da dessaturação de oxigênio, que também pode ser avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos (TC6).
Os termos "leve", "moderado" e "grave" são algumas vezes usados para se referir ao estágio da doença e, muitas vezes, dependem dos resultados dos testes de função pulmonar. No entanto, não existe um consenso claro sobre a classificação dos estágios da doença ou sobre os critérios e valores de referência a serem utilizados. A fibrose pulmonar idiopática leve a moderada foi descrita de acordo com os seguintes critérios funcionais:
Cerca de 10 a 15% dos pacientes com FPI apresentam uma forma de fibrose pulmonar encontrada em membros da mesma família; isso é então denominado fibrose pulmonar familiar. Existem mutações genéticas associadas à fibrose pulmonar familiar (ver acima) e os testes para essas mutações agora são usados na prática médica.
O estudo genético faz parte do processo que visa fornecer aos pacientes e seus familiares informações sobre a natureza, a transmissão e as consequências dessas doenças genéticas. É, de fato, ajudá-los a tomar decisões informadas de natureza médica e pessoal e também saber o risco de ver o desenvolvimento dessa doença hereditária. Nos casos em que mais de um membro da família tem fibrose pulmonar, o estudo genético e o rastreamento de mutações conhecidas devem ser oferecidos. O estudo genético que acompanha os testes permite personalizar a interpretação dos resultados, saber como a saúde do paciente pode ser afetada e seu impacto nos demais membros da família.
O curso clínico da fibrose pulmonar idiopática é pobre. A progressão da fibrose pulmonar idiopática está associada a um tempo médio de sobrevida de 2 a 5 anos após o diagnóstico.
A sobrevida de 5 anos para fibrose pulmonar idiopática representa entre 20 e 40%, que é uma taxa de mortalidade superior à de muitas patologias cancerígenas, em particular de câncer de cólon, mieloma múltiplo e câncer de bexiga.
Um índice multidimensional e sistema de estadiamento foram propostos para predizer mortalidade na fibrose pulmonar idiopática. Este índice é denominado GAP e é baseado no gênero [G], idade [A] e duas variáveis pulmonares fisiológicas [P] [FVC e DL CO ] geralmente avaliadas na prática clínica para avaliar a mortalidade em caso de fibrose pulmonar idiopática. Verificou-se que o último estágio do GAP (estágio III ) está associado a um risco de mortalidade de 39% em um ano. Este modelo também foi testado em IPF e outros IPs, é uma boa ferramenta para prever prognósticos com risco de vida em todos os principais subgrupos de IPs. Um escore GAP-FPI modificado, que se aplica a subgrupos de FPI, foi desenvolvido para prever o prognóstico vital associado à doença. Em pacientes com FPI, a taxa geral de mortalidade em 5 anos é alta; no entanto, em pacientes com comprometimento respiratório leve a moderado, a taxa anual de mortalidade por todas as causas é relativamente baixa. É por isso que a mudança na função respiratória (FVC) medida em um ano em ensaios clínicos é preferível à taxa de sobrevivência.
Além dos parâmetros clínicos e fisiológicos usados para predizer a aproximação de pacientes com FPI, características genéticas e moleculares são adicionadas para avaliar a mortalidade associada à FPI. Assim, pareceu que os pacientes com FPI com um genótipo específico no nível de polimorfismo no gene promotor da mucina pulmonar MUC5B (ver acima) têm uma degradação de sua FVC diminuída e uma taxa de sobrevivência significativamente melhorada. Certamente, esses dados são interessantes do ponto de vista científico, mas seu uso na prática clínica como modelo de prognóstico para determinados genótipos ainda não está na agenda.
A fibrose pulmonar idiopática pode ser complicada por doença tromboembólica , câncer de pulmão ou hipertensão arterial pulmonar .
O principal objetivo do tratamento para a fibrose pulmonar idiopática é reduzir os sintomas, interromper a progressão da doença, prevenir exacerbações agudas e prolongar a sobrevida. Os cuidados preventivos ( por exemplo, vacinação) e o tratamento baseado em sintomas devem ser implementados em todos os pacientes.
No passado, foram estudados vários tratamentos para a fibrose pulmonar idiopática, incluindo aqueles baseados em interferão gama-1β, bosentano , ambrisentano e anticoagulantes , mas já não são considerados tratamentos eficazes. A maioria desses estudos foi baseada na hipótese de que a fibrose pulmonar idiopática é uma doença inflamatória.
PirfenidonaA pirfenidona é uma pequena molécula que combina antiinflamatório, antioxidante e antifibrótico em modelos experimentais de fibrose. A pirfenidona, comercializada sob o nome comercial Esbriet , é legalmente usada na Europa para o tratamento de pacientes com fibrose pulmonar idiopática leve a moderada. Também é legal no Japão e na Coréia do Sul (nome comercial Pirespa), bem como no Canadá, China, Índia, Argentina e México.
A pirfenidona recebeu luz verde da União Europeia após os resultados de três estudos de fase III randomizados e controlados, duplo-cegos e controlados por placebo ; um foi realizado no Japão, os outros dois na Europa e nos Estados Unidos (testes de capacidade ).
O risco de progressão da doença em pacientes tratados com pirfenidona é reduzido em 30%. A CVF e a capacidade vital também são notadamente melhoradas pela pirfenidona. A partir desses resultados mistos, a Food and Drug Administration . A pirfenidona reduziu significativamente a degradação das funções respiratórias e desacelerou a progressão da FPI. Os dados do estudo ascendente , que também foram combinados com os dados de dois estudos de capacidade em uma análise predefinida, mostraram que com a pirfenidona o risco de morte foi reduzido em quase 50% em um ano. Com base nestes resultados, a pirfenidona foi reconhecida como um “ Breakthrough Terapia Designação ” droga pela FDA. Este rótulo é concedido pelo FDA para tratamentos que visam tratar doenças ou patologias fatais e quando os primeiros resultados clínicos fornecem prova de que o produto é substancialmente mais eficaz do que as terapias existentes, para pelo menos um critério clinicamente significativo.
O 29 de outubro de 2020, a Agência Nacional para a Segurança de Medicamentos e Produtos de Saúde (ANSM) publica uma importante atualização de segurança e novas recomendações sobre os riscos de danos ao fígado induzidos por medicamentos com Esbriet (pirfenidona). Este artigo esclarece que casos graves de danos hepáticos induzidos por drogas foram relatados recentemente com a pirfenidona, alguns deles fatais. A Agência recomenda um teste hepático ( ALAT , ASAT , bilirrubina ) antes de iniciar o tratamento com pirfenidona. Posteriormente, uma avaliação deve ser realizada mensalmente durante os primeiros 6 meses de tratamento e, em seguida, a cada 3 meses durante o tratamento.
NintedanibO nintédanibe , inibidor da angiocinase tripla e administrado por via oral, tem como alvo a atividade do receptor tirosina quinase envolvida na regulação da angiogênese: receptor fator de crescimento de fibroblastos (FGF), plaquetas derivadas do receptor do fator de crescimento (PDGF) e receptor do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF-R ), que também estão envolvidos na patogênese da fibrose e FPI. Os dois ensaios clínicos de fase III demonstraram que o Nintedanib diminui a deterioração da função respiratória em aproximadamente 50% ao fim de um ano. Com relação aos desfechos secundários, o estudo INPULSIS-2 é o único que mostrou um prolongamento significativo do tempo até o início (início tardio) da primeira exacerbação aguda (ver acima) no grupo Nintedanibe em comparação com o grupo placebo. Este prolongamento não foi visível no estudo INPULSIS-1.
Não há estudos comparando diretamente o nintedanibe e a pirfenidona, mas seus resultados são considerados comparáveis.
AntiácidoOs antiácidos podem retardar a progressão da doença, pelo menos nos parâmetros da espirometria. Isso não foi encontrado em todos os estudos, outros encontraram um risco aumentado de infecção.
N-acetilcisteína e terapia triplaA N-acetil cisteína é um precursor da glutationa, um antioxidante . Especulou-se que o tratamento com altas doses de N-acetilcisteína poderia restaurar um desequilíbrio oxidante / antioxidante existente nos tecidos pulmonares do paciente com fibrose pulmonar idiopática. No primeiro ensaio clínico em 180 pacientes ( ifigenia ), a N-acetilcisteína interrompeu a queda da capacidade vital e da DL CO ao longo de 12 meses de acompanhamento quando usada com prednisona e azatioprina ( terapia tripla ).
Mais recentemente, um grande estudo randomizado controlado ( pantera - fpi ) foi realizado pelo National Institutes of Health (NIH) nos Estados Unidos para avaliar a terapia tripla e a monoterapia com N-acetilcisteína em pacientes com fibrose pulmonar. Este estudo demonstrou que a combinação de prednisona, azatioprina e N-acetilcisteína aumentou o risco de morte e hospitalizações, e o NIH anunciou em 2012 que a pantera - parte fpi do estudo de terapia tripla foi interrompida precocemente. Em conclusão, o estudo indica que “em comparação com o placebo, a acetilcisteína não fornece um benefício significativo na manutenção da CVF em pacientes com fibrose pulmonar idiopática com comprometimento da função respiratória leve a moderada”. O estudo também avaliou o NAC administrado em monoterapia, os resultados obtidos para este braço foram publicados recentemente no New England Journal of Medicine , porém parece que o NAC prescrito como monoterapia não traz benefícios significativos para pacientes com FPI leve a moderada.
Soluções terapêuticas futurasVárias substâncias estão atualmente sendo investigadas em ensaios clínicos de fase II . Estes incluem anticorpos monoclonais, tais como simtuzumab (en) , o tralokinumab (en) , o lebrikizumab (en) , o pamrevlumab , o FG-3019, um antagonista do receptor do ácido lisofosfatídico (BMS-986020) e pentraxina 2 recombinante. Essas moléculas têm como alvo várias citocinas e fatores de crescimento cujo papel é conhecido na proliferação, ativação, diferenciação ou sobrevivência prejudicial dos fibroblastos.
O pulmão para transplante pode ser adaptado para pacientes resistentes o suficiente para serem submetidos a uma grande cirurgia. Em pacientes com fibrose pulmonar idiopática, o transplante de pulmão mostrou reduzir o risco de mortalidade em 75%, em comparação com pacientes na lista de espera. Desde o início do Lung Allocation Score , que determina quais pacientes são priorizados para receber um transplante com base na sobrevida estimada, a fibrose pulmonar idiopática se tornou a principal indicação para transplante de pulmão nos Estados Unidos.
Para pacientes sintomáticos com fibrose pulmonar idiopática com menos de 65 anos de idade e índice de massa corporal menor ou igual a 26 kg / m2, um transplante de pulmão deve ser considerado, mas não há dados confiáveis sobre prazos específicos. Embora esta operação seja controversa, os dados mais recentes sugerem que o transplante bilateral funciona melhor do que o transplante unilateral em pacientes com fibrose pulmonar idiopática. A sobrevida de 5 anos após o transplante pulmonar em pacientes com fibrose pulmonar idiopática é estimada entre 50 e 56%.
Oxigenoterapia contínuaO oxigênio , ou seja, o suprimento adicional de oxigênio em casa, é fortemente recomendado nas recomendações para fibrose pulmonar idiopática em 2011, para pacientes com hipoxemia de repouso clinicamente significativa. Embora a oxigenoterapia não tenha demonstrado melhorar a sobrevida na fibrose pulmonar idiopática, há algumas evidências de melhora da capacidade física.
Reabilitação respiratóriaFadiga e perda de massa muscular são comuns e incapacitantes para pacientes com fibrose pulmonar idiopática. A reabilitação pulmonar pode reduzir ou eliminar os sintomas da fibrose pulmonar idiopática e melhorar o estado funcional por meio da estabilização e / ou reversão das características extrapulmonares. Poucos estudos foram publicados sobre o papel da reabilitação respiratória no manejo da fibrose pulmonar idiopática, no entanto, a maioria dos estudos encontra uma melhora significativa em curto prazo na capacidade funcional respiratória, qualidade de vida e dispneia aos esforços. Os programas usuais de reabilitação incluem exercícios físicos, modulação nutricional, terapia ocupacional, treinamento e aconselhamento psicológico. Durante o último estágio da doença, os pacientes com fibrose pulmonar idiopática tendem a negligenciar a atividade física devido à progressão da dispneia. Quando possível, ao contrário, devem ser estimulados a continuar suas atividades físicas.
O objetivo dos cuidados paliativos é reduzir os sintomas e melhorar o conforto do paciente, em vez de tratar doenças. Eles podem tratar os sintomas que pioram com o uso de opióides para dispneia e tosse graves. Além disso, a oxigenoterapia pode ser útil no alívio da dispneia em pacientes hipoxêmicos.
O objetivo dos cuidados paliativos é proporcionar alívio físico e emocional ao paciente e fornecer suporte psicológico e psicossocial aos pacientes e seus cuidadores. À medida que a doença progride, os pacientes podem sentir ansiedade, medo e até depressão; o apoio psicológico deve, portanto, ser considerado. Em um estudo recente de pacientes ambulatoriais com doença pulmonar intersticial, incluindo fibrose pulmonar idiopática, depressão, estado funcional (avaliado pelo teste de marcha), bem como piora da função pulmonar contribuíram para a gravidade da dispneia.
Em alguns casos de dispneia particularmente grave, a morfina pode ser usada. Pode reduzir a dispneia, a ansiedade e a tosse sem diminuir significativamente a saturação de oxigênio.
A fibrose pulmonar idiopática é frequentemente diagnosticada erroneamente, pelo menos enquanto os dados fisiológicos e de imagem sugerem pneumonia intersticial, atrasando o diagnóstico e o tratamento adequado. Dado que na fibrose pulmonar idiopática a sobrevida média após o diagnóstico é de três anos, o encaminhamento precoce do paciente para uma estrutura especializada deve ser considerado para qualquer paciente com pneumonia intersticial reconhecida ou suspeita. Dada a complexidade do diagnóstico diferencial, é imprescindível, para se chegar ao diagnóstico correto, um debate multidisciplinar entre pneumologistas, radiologistas e patologistas com experiência no diagnóstico da doença pulmonar intersticial.
Assim que a fibrose pulmonar idiopática for diagnosticada e o tratamento escolhido com base nos sintomas e no estágio da doença, deve-se iniciar um monitoramento cuidadoso. Devido ao curso variável da doença, a alta incidência de complicações como o câncer de pulmão (que chega a 25% dos pacientes com fibrose pulmonar idiopática) é obrigatório o acompanhamento de rotina a cada três a seis meses, com espirometria ( corpo inteiro pletismografia ), teste de difusão de monóxido de carbono, radiotórax, TC6, avaliação de dispneia, qualidade de vida e necessidade de oxigênio.
Além disso, dado o conhecimento das complicações da doença e das patologias frequentemente associadas, é necessária uma avaliação rotineira das comorbidades (mesmo que a maioria delas seja apenas um reflexo do envelhecimento), bem como do tratamento, de suas interações e adversos efeitos.
A exacerbação aguda é uma piora ou progressão inexplicada da dispneia ao longo de 30 dias, com novas anormalidades aparecendo na tomografia computadorizada, além de imagens de doença pulmonar intersticial usual pré-existente.
A incidência anual de exacerbação aguda representa entre 10 e 15% de todos os pacientes. O prognóstico é ruim, com mortalidade entre 78 e 96%. Outras causas de exacerbação, como embolia pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva, pneumotórax ou infecção, devem ser excluídas. A infecção pulmonar deve ser excluída por aspiração endotraqueal ou lavagem broncoalveolar.
Muitos pacientes com exacerbações agudas requerem tratamento intensivo, especialmente quando a insuficiência respiratória está associada a instabilidade hemodinâmica, comorbidades significativas ou hipoxemia grave. No entanto, durante a hospitalização, a mortalidade permanece elevada. A ventilação mecânica pode ser implementada após pesar cuidadosamente o prognóstico a longo prazo e, se possível, os desejos do paciente. No entanto, as recomendações atuais contradizem o uso de ventilação mecânica em pacientes com insuficiência respiratória secundária à fibrose pulmonar idiopática.
A fibrose pulmonar idiopática foi detectada em várias raças de cães e gatos; é nos Westies ( West Highland White Terrier ) que ele foi mais bem caracterizado. A maioria dos sinais clínicos conhecidos em humanos são encontrados em animais, em particular intolerância progressiva ao esforço, aumento da frequência respiratória e possível dificuldade respiratória. O prognóstico é geralmente ruim.