Na França, é designada como doença de longa duração , ou doença de longa duração ( ALD ), uma das trinta doenças que constam da lista elaborada pelo seguro saúde francês . Dá lugar ao reembolso integral da assistência, após estabelecimento de um protocolo terapêutico .
As doenças de longa duração que envolvem tratamento prolongado e terapia particularmente cara estão incluídas na lista de 29 doenças (ALD30) estabelecida no artigo D322-1 do código de segurança social.
O sistema jurídico de "ALD" está principalmente incluído nos artigos (e seguintes): D322-1, L322-3, L324-1 e R324-1 do Código de Segurança Social .
Em 2017, 10 milhões de pessoas foram beneficiadas pelo esquema ALD. Em 2011, as despesas com saúde das pessoas com ALD representaram 14% das despesas totais com seguros de saúde.
Obs : O termo doença de longa duração é sinônimo de patrimônio de Afeto de Longo Prazo correspondendo à lista intitulada ALD30.
Criado em 1945, esse dispositivo, que leva o nome de Afeto de Longo Prazo , tem a missão implícita de limitar as despesas do próprio bolso (RAC) dos segurados com despesas elevadas. O sistema de atendimento 100% é resultado do envelhecimento da população , do desenvolvimento do número de doenças crônicas , do aumento do custo dos cuidados e da evolução da medicina .
Desde que a lei n o 2004-810 de13 de agosto de 2004relativa ao seguro saúde que modifica os artigos L324-1 e L322-3, a Alta Autoridade para a Saúde emite pareceres sobre doenças de longa duração, que constituem auxílios à tomada de decisão pública.
Apresentado em 24 de abril de 2007, o plano “Melhorar a qualidade de vida das pessoas com doenças crónicas” apresentado pelo Ministro da Saúde e da Solidariedade revive o desafio sanitário, financeiro e político da ALD.
Originalmente, ALD dizia respeito a quatro doenças prolongadas. A lista de ALD evoluiu para 400 patologias diferentes agrupadas na seção intitulada: ALD30.
De acordo com o artigo L. 322-3 do Código da Previdência Social , “as doenças de longa duração são condições que envolvem tratamento prolongado e terapia particularmente cara, que dão direito, para os afetados, à isenção do co-pagamento , que ou seja, a cobertura total dos seus custos de processamento, dentro do limite do perímetro reembolsável ” .
O dispositivo ALD permite o gerenciamento de pacientes com doenças crônicas que requerem tratamento prolongado e terapia cara.
Pacientes acometidos pelas doenças listadas nas listas estão isentos do pagamento de copagamento :
O único critério de doença de longa duração não é decisivo para a obtenção do reembolso integral das prestações. Os critérios de gravidade ou duração são levados em consideração. Assim, o decreto de22 de abril de 2002substitui as palavras “ enfarte do miocárdio com menos de seis meses” por “ doenças coronárias ” e só pode dar origem a este direito se originar insuficiência cardíaca grave.
ALD pode ser concedido em caso de:
As 29 condições de longo prazo são:
ALD é um problema crescente em termos humanos, de saúde e financeiros: quase 8 milhões de pessoas na França hoje têm uma dessas condições, o número de pacientes aumentou em mais de 5% ao ano durante 10 anos. Os atendimentos prestados nessa condição representam cerca de 60% do total de despesas reembolsadas pelo plano de saúde . Em 2000, a idade média de admissão era de 61 anos e 60% dos beneficiários tinham mais de 60 anos.
As três ALD mais frequentes em 2004 diziam respeito a cerca de 4,2 milhões de segurados (64% dos 6,6 milhões de ALD): doenças cardiovasculares (2.134.000, 32%), tumores malignos (1.264.000, 19%), diabetes do tipo 1 e tipo 2 (1.211 milhões, 18%). E 76% no total para os primeiros quatro grupos de patologias, levando em consideração as condições psiquiátricas de longo prazo (896.000, 14%).
80% de ALD correspondem a quatro grupos de condições:
Para três doenças, a situação de saúde é geralmente menos boa na metade norte da área metropolitana:
Outros ALDs têm um perfil geográfico diferente:
O aumento muito rápido na frequência de ALD (aumento de mais de 74% ao ano em média) é devido a vários fatores:
Por dez anos, o número de pacientes internados em ALD aumentou 5% ao ano; já são quase 8 milhões e os cuidados com essas doenças representam 60% do total de despesas reembolsadas pelo seguro saúde.
Em 2004, o reembolso anual por paciente na ALD era de cerca de € 7.000 , ou seja, sete vezes superior ao dos restantes segurados. Destes € 7.000 , 57,8% referem-se a hospitalizações públicas e privadas e 20% a reembolso de medicamentos.
Os custos com cuidados de saúde são mais elevados no início da doença: cerca de € 10.000 no primeiro ano de ALD, que corresponde à procura do diagnóstico e da fase ativa do tratamento, e no momento da morte ( € 7.000 ).
Grupos de condições mais caros:
Uma forte concentração de gastos é observada para todos os ALDs combinados, mas também dentro de cada ALD. 5% dos pacientes com ALD respondem por 41,5% dos reembolsos (especialmente no que diz respeito à hemofilia e doenças metabólicas hereditárias).
A proporção das despesas com seguro saúde para pacientes com ALD aumenta ao longo do tempo, em particular despesas isentas de co-pagamentos devido a:
Cuidar de pessoas com ALD representa um problema de saúde crescente, mas também econômico. Assim, para controlar os gastos com saúde, os desafios são:
O HAS notou disparidades entre ALDs no que diz respeito aos critérios de admissão médica e sublinha a dualidade de objetivos: objetivo médico e objetivo de solidariedade financeira. Hoje, os ALDs se tornaram sinônimos de atendimento médico coordenado, na ausência de um sistema estruturado de monitoramento para todas as doenças crônicas. O Plano de Qualidade de Vida em Doenças Crônicas, divulgado emabril de 2007, é hoje uma oportunidade para sair dessa ambigüidade.
A fim de continuar a reflexão antes de qualquer modificação do perímetro de isenção, o HAS deseja lançar um debate público (pacientes, profissionais de saúde, financiadores e tomadores de decisão) sobre a necessária distinção entre qualidade de atendimento e isenção financeira, na definição de a natureza onerosa, os cuidados e a cobertura financeira coletiva do risco agravado para a saúde.
Após a análise dos primeiros dezoito ALDs (pelo HAS) em termos de percursos de cuidados, custos e despesas correntes, verifica-se que:
Consumo pelos beneficiários antes e depois da sua entrada na ALD com base em reembolsos.
Em 2003, o CNAMTS publicou um estudo sobre a evolução de uma amostra de segurados admitidos na ALD entre 1993 e 1998. Este estudo mostra ao final de seis anos de observação após sua admissão que: 28% dos pacientes estão curados , 45% ainda estão no plano e 27% são falecidos.
O aumento anual no número de pacientes reconhecidos como portadores de uma condição de longa duração "desacelerou" em 2006-2007, ficando mais de um ponto e meio abaixo de sua média anual de 1994 a 2004.
A reforma de 2004 mudou profundamente a gestão dos ALDs: lugar do médico assistente, empoderamento do paciente diante de sua doença e seu cuidado. A lei de13 de agosto de 2004 identificou três áreas principais em termos de melhoria do sistema ALD.
A Alta Autoridade para a Saúde (HAS) foi incumbida pela lei de13 de agosto de 2004 sobre seguro saúde, várias missões de consultoria:
Essas ferramentas têm como objetivo estabelecer o protocolo de tratamento previsto por lei entre o médico, o paciente e o consultor médico. O protocolo de atendimento define os direitos e obrigações do paciente que o assina. As recomendações do HAS especificam sua duração, bem como a lista de procedimentos e serviços necessários ao cuidado do paciente, que por si só deve ser reembolsado em 100%.
O 31 de maio de 2006, o HAS publicou os primeiros guias para diabetes e hepatite C, bem como suas primeiras recomendações gerais sobre o sistema ALD.
O HAS elabora guias para o atendimento ao paciente com ALD: listas de procedimentos e serviços, "guias médicos" que são a síntese das recomendações profissionais existentes. Esses guias descrevem o atendimento ideal, o curso preciso do atendimento.
Para as doenças mais frequentes, o HAS também elabora guias para pacientes em colaboração com as associações interessadas. São explicações sobre os principais elementos da trajetória do cuidado à doença.
O controle dos gastos com saúde requer uma melhor compreensão do comportamento de consumo de medicamentos. Nos últimos dez anos, o crescimento do número de pessoas com ALD30 (aumento da prevalência de doenças graves, aumento da expectativa de vida, envelhecimento da população e extensão dos critérios de atendimento para 100%) tem tido mais impacto no aumento dos gastos com ALD30 do que a variação dos custos médios, que se mantiveram modestos em euros constantes. Para certas patologias, a extensão do benefício da ALD para pacientes menos gravemente afetados pode explicar essa evolução.
O custo do atendimento também é, para a mesma condição, variável dependendo do paciente. A fase do tratamento (início da terapia, cuidados de fim de vida, etc. ) e a duração da doença são fatores de variação de custo notavelmente. A dispersão individual também está ligada à heterogeneidade dos estágios de gravidade de algumas patologias, como mostra o trabalho realizado em parceria com a Haute Autorité de Santé.
Para o Seguro Saúde, o grande desafio é melhorar a relação custo-benefício da assistência prestada; é também retardar o aparecimento da doença, ou seu processo natural de agravamento, por meio de ações preventivas, para evitar o consequente aumento dos custos dos cuidados (complicações, internações e patologias associadas). A avaliação médico-econômica dessas políticas precisa ser desenvolvida.
O eixo 1 inclui os seguintes pontos:
As consequências são:
A taxa de aumento nas despesas reembolsáveis com cuidados fora da cidade em ALD diminuiu significativamente desde 2005 e foi confirmada em 2006.
Eixo 3: Prevenção e busca por um melhor estado de saúdeFoi comprovado, por numerosos estudos, que a qualidade da alimentação preserva a saúde, reduzindo consideravelmente os riscos da maioria dessas doenças: câncer, doenças cardiovasculares e diabetes, que sozinhas representavam em 1994 mais de 67%. O número de ALDs e 57% das despesas.
Fatores genéticos e familiares, sobre os quais temos muito pouco controle, acabam desempenhando um papel muito mais fraco do que a qualidade da alimentação, da atividade física, do consumo de álcool e do fumo, sobre os quais é importante. É possível atuar, no individual e coletivo níveis.
A prevenção atua nestas quatro áreas:
As missões do HAS nesta área são:
O custo cada vez mais alto dos ALDs está no cerne da polêmica gerada pela criação de franquias médicas , cujo recurso estimado seria incomensurável com o aumento das despesas. A proposta feita por Martin Hirsch , alto comissário para a solidariedade ativa contra a pobreza , em favor de um “ escudo de saúde ” vinculado à renda familiar, pressupõe uma transformação radical no cuidado de ALD.
Em geral, o trabalhador, o seu médico assistente ou o médico consultor do Seguro de Saúde podem, desde que haja concordância do paciente para os dois últimos casos, solicitar ao médico do trabalho que organize uma consulta médica.
É obrigatório quando a paralisação do trabalho é superior a 3 meses. Qualquer trabalhador submetido a um ALD deve, portanto, ser sujeito a uma visita de pré-recuperação, desde que a sua condição requeira uma interrupção do trabalho ou tratamento por mais de 3 meses.
Nesse contexto, o médico do trabalho pode tomar duas decisões:
1) Preparação para o trabalhoO médico do trabalho pode considerar o trabalhador apto a regressar ao cargo, especificando um certo número de medidas a aplicar, previstas no artigo L.4624-3 do Código do Trabalho. Isso pode envolver:
Lei n ° 2005-102 de 11 de fevereiro de 2005 relativa à deficiência estabelece o princípio da adaptação razoável, que decorre do princípio da não discriminação.
O 13 de novembro de 2006, a Assembleia Geral das Nações Unidas adota a Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, que define a noção de " acomodação razoável " como sendo todas " as modificações e ajustes necessários e apropriados que não imponham um ônus desproporcional ou indevido feito, de acordo com o necessidade, numa dada situação, de assegurar às pessoas com deficiência o gozo ou exercício, com base na igualdade com os demais, de todos os direitos humanos e de todas as liberdades fundamentais ”. Dois conceitos centrais são observados: os conceitos de "medidas apropriadas" e "encargos desproporcionais". Na verdade, um funcionário com deficiência deve poder se beneficiar de uma adaptação de seu posto de trabalho. Este princípio está contido nos artigos R.4214-26 e seguintes do Código do Trabalho Francês.
O empregador é obrigado, por força do artigo L.4624-6 do Código do Trabalho, a ter em conta o parecer do médico do trabalho e, na impossibilidade de adaptação do posto de trabalho, deve justificar os motivos da recusa. Este acordo permitirá que o funcionário seja mantido no emprego enquanto se beneficia de certas mudanças em seu local de trabalho. A sua deficiência será assim compensada, no trabalho, porque se trata de reduzir as diferenças entre o posto de trabalho e as capacidades do trabalhador reintegrado na empresa, tendo em conta a sua deficiência. O layout da estação de trabalho pode envolver várias medidas:
O custo de adequação de um posto de trabalho é normalmente de responsabilidade do empregador, porém ele pode solicitar um subsídio da CARSAT ou da AGEFIPH se o empregado for reconhecido como deficiente.
Após uma paralisação do trabalho em tempo integral, o funcionário pode se beneficiar da terapia de meio período. É prescrito pelo médico assistente, autorizado pelo consultor médico da caixa de seguro saúde e aceite pelo empregador. O trabalho terapêutico a tempo parcial permite ao trabalhador uma reintegração gradual na empresa. Com efeito, o trabalhador poderá regressar ao seu posto de trabalho beneficiando de uma redução do número de horas. É concedida por um período máximo de 12 meses, portanto é uma medida transitória. A duração varia de acordo com a necessidade do funcionário. A redução da jornada de trabalho deve coincidir com a redução da jornada de trabalho, para que a medida seja efetiva para o trabalhador.
O número de horas trabalhadas é pago pelo empregador, enquanto as horas não trabalhadas são cobertas pela segurança social. O artigo L. 323-3 do Código da Segurança Social especifica que “ O subsídio diário previsto no artigo L.321-1 é pago, em caso de trabalho a tempo parcial por motivos terapêuticos, nos seguintes casos: 1 ° Continuação a trabalhar ou retomar o trabalho e o trabalho executado forem reconhecidos como susceptíveis de promover a melhoria do estado de saúde do segurado; 2 ° O segurado deve fazer uma reeducação ou reabilitação profissional para recuperar um emprego compatível com o seu estado de saúde ”.
No que diz respeito às autorizações de ausência, o artigo L.1226-5 do Código do Trabalho prevê que o trabalhador com doença grave pode beneficiar, se necessário e sem paralisação do trabalho, de "autorizações de ausência para seguir os tratamentos médicos necessários seu estado de saúde ”. No entanto, o empregador não é obrigado a pagar ao trabalhador ausente, salvo se houver convenção coletiva ou convenção da empresa em contrário.
2) Incapacidade de trabalharO médico do trabalho pode, além disso, considerar o trabalhador inapto para regressar ao seu posto. Esta incapacidade pode ser total ou parcial, apenas temporária ou definitiva. O empregador deve então, na medida do possível, oferecer cargos adequados de acordo com a opinião do médico do trabalho Esta pesquisa deve ser feita dentro da sua empresa, mas também dentro do grupo a que a empresa possa pertencer. O empregado, por sua vez, não é obrigado a aceitar essas propostas.
Assim, caso o trabalhador tenha sido declarado inapto para o trabalho anterior, e beneficie do reconhecimento da qualidade de trabalhador com deficiência (RQTH), pode ficar sujeito ao dispositivo do contrato de reabilitação profissional na empresa: este dispositivo pode ser complementado por formação profissional e visa capacitá-los para aprender um novo ofício. Poderia ser equiparado a um contrato a termo: de facto, a duração do CRPE é fixada pelas partes, pode ser renovado uma vez no prazo de 18 meses e pode dar origem a um contrato sem termo.
Entrevista profissional de retorno ao trabalhoA lei de 5 de março de 2014relativos à formação profissional criou o sistema de manutenção profissional. Deve ser organizado a cada dois anos, mas torna-se sistemático em caso de licença médica prolongada (artigo L.6315-1 do Código do Trabalho). A entrevista profissional é “ dedicada às suas perspectivas de desenvolvimento profissional, nomeadamente ao nível das qualificações e do emprego. Esta entrevista não se refere à avaliação do trabalho do funcionário. Esta entrevista inclui também informações relativas à validação da experiência adquirida, à ativação por parte do funcionário da sua conta pessoal de formação, às contribuições para esta conta que o empregador poderá financiar e ao aconselhamento sobre o desenvolvimento profissional. ”.
Este sistema permite detectar e apoiar colaboradores em risco de inaptidão para o trabalho.
O objetivo de tal dispositivo é organizar o retorno ao emprego nas melhores condições possíveis, seja ele realizado na empresa, no mesmo cargo ou em outro, ou consistindo numa reorientação profissional em outro setor.
Assim, na prática, podem surgir duas situações para a montagem do sistema de prevenção do afastamento profissional:
Além disso, durante a paralisação do trabalho, o funcionário pode se beneficiar do teste supervisionado para testar suas habilidades no posto de trabalho. Isso, portanto, permite que ele:
Quanto à sua implementação, o ensaio supervisionado requer um certo número de medidas, tais como: opinião do médico assistente e do médico do trabalho, confirmação do serviço médico, avaliação do serviço social.
A duração máxima de pagamento das ajudas de custo diárias é de 3 anos (contra 360 dias para os demais).
O período de espera de 3 dias antes de ser indenizado só é levado em consideração para a primeira paralisação do trabalho por um período de 3 anos.
Para o empregado com ALD isento, as diárias são isentas de imposto de renda.
O funcionário tem direito a licença médica de longa duração (LMC) quando se constata que a sua doença o impede de exercer as suas funções e requer tratamento e cuidados prolongados se for incapacitante e grave. Confirmado (Lei n.º.8416 de 11 de janeiro de 1984arte. 34-2).
A lista indicativa de condições susceptíveis de dar origem ao direito de CLM é definida por uma ordem do 14 de março de 1986.
Se a licença for solicitada por doença que não consta da lista, ela só poderá ser concedida após consulta à comissão médica competente. Esta licença tem a duração máxima de 3 anos e o trabalhador que já obteve um CLM só pode usufruir de outra licença pela mesma doença, ou outra doença, se regressar ao trabalho por um período de pelo menos um ano. A licença médica longa é concedida ou renovada em períodos de 3 a 6 meses. A sua duração é fixada, dentro destes limites, por proposta da comissão médica.
Em empresas privadas:
No serviço público:
A doença de longa duração não implica automaticamente a invalidez ou a rescisão do contrato de trabalho. ALD pode causar deficiência, mas não é automático. A deficiência não leva necessariamente à rescisão do contrato de trabalho. Portanto, mesmo que o funcionário tenha uma deficiência parcial permanente (PPI) devido a uma doença de longa duração, ele ainda pode trabalhar. Na verdade, só há violação do contrato de trabalho em dois casos:
Se o contrato de trabalho do empregado for rescindido quando ele não se enquadrar nessas duas categorias, é uma demissão considerada discriminatória, pois é simplesmente baseada no estado de saúde do empregado (art. L .1132-1 do Código do Trabalho Francês) .
O empregado demitido pode, então, obter sua reintegração e indenização por meio da Justiça do Trabalho. Em caso de discriminação, os juízes não são obrigados a respeitar os novos limites máximos de indemnização fixados em caso de despedimento sem justa causa.
O empregado tem obrigação de lealdade para com o empregador. No entanto, nada o obriga a dar-lhe informações relativas à sua vida privada. De fato, um empregado reconhecido como trabalhador com deficiência pela Comissão para os Direitos e Autonomia das Pessoas com Deficiência (CDAPH) e que não informa seu empregador de sua deficiência não está cometendo uma falta. As informações relativas ao seu estado de saúde só podem ser confiadas ao médico do trabalho, ele próprio sujeito ao sigilo médico em relação ao empregador. No entanto, o empregado não poderá, portanto, beneficiar-se de acordos de trabalho ou de horário de trabalho. Sobre este ponto, é mais do seu interesse informar o empregador.
O direito ao respeito pela vida privada fica assim protegido. Uma resposta ministerial recorda que a decisão de informar o empregador ou o médico do trabalho da sua condição de beneficiário da condição de trabalhador com deficiência deve resultar de uma abordagem pessoal e voluntária do interessado.
Finalmente, de acordo com o artigo 9º do Código Civil, toda pessoa tem direito ao respeito pela sua vida privada.