Hemólise

Anemias hemolíticas Hemólise Data chave

Especialidade	Patologia

Classificação e recursos externos

ICD - 10	D55-D59
MedlinePlus	002372
Malha	D006461

Aviso médico

A hemólise é a destruição dos glóbulos vermelhos (RBC) liberando a hemoglobina (Hb) no plasma sanguíneo . Este é um estado fisiológico normal: em indivíduos saudáveis, os eritrócitos são destruídos após uma vida de 120 dias. No entanto, em alguns casos, a hemólise é exagerada, reduzindo o tempo de vida dos eritrócitos: isso é chamado de hiperemólise. Eventualmente, aparece anemia .

Definição

As anemias hemolíticas são aquelas causadas pela destruição acelerada dos glóbulos vermelhos (RBCs) .

Esta definição é imperfeita por dois motivos:

• por um lado , o fenômeno de encurtamento da sobrevida corpuscular média é observado na maioria dos estados anêmicos, qualquer que seja sua causa. Freqüentemente, essa anomalia é tão discreta que sua detecção requer técnicas sofisticadas, como o método de marcação com cromo radioativo: é o caso na anemia por deficiência de ferro e na maioria das falhas da medula óssea . Outras vezes, a nota hemolítica é suficientemente pronunciada para resultar em hiperbilirrubinemia leve e subictério: como na anemia de Biermer ou anemia perniciosa e anemia por envenenamento por chumbo . No entanto, essas condições não são descritas entre as anemias hemolíticas porque a destruição das células sanguíneas não é a principal causa do estado anêmico  ;
• por outro lado , qualquer redução da sobrevivência celular não leva inevitavelmente à anemia . Isso só ocorre quando a medula óssea é incapaz de aumentar sua produção de hemácias o suficiente para compensar totalmente as perdas devido à hemólise. Além de qualquer redução no potencial da medula óssea, a medula pode aumentar sua produção de hemácias em até 4 ou 5 vezes. Como resultado, a anemia normalmente só deve ocorrer quando a sobrevida média de hemácias torna-se inferior a vinte dias (normalmente a vida útil de hemácias é de 110 mais ou menos 10 dias). Se a medula estiver em um estado deficiente, o menor encurtamento da sobrevivência celular média causará anemia: este é particularmente o caso da anemia perniciosa de Biermer . Dependendo do caso, a hemólise pode ser compensada ou descompensada.

Sintomas clínicos de condições hemolíticas

O episódio hemolítico agudo e o estado de hiperemólise crônica devem ser descritos separadamente.

Sintomas de crise hemolítica aguda

Sintomas de crise hemolítica aguda: hemólise aguda causada por transfusão incompatível pode ser um exemplo.

a) Dores agudas , geralmente em comparação com dores no corpo , ocorrem particularmente em:

• de lombos = regiões simétricas atrás do abdômen, em cada lado da coluna (chamando atenção para os rins),
• o abdômen (às vezes dando origem a uma contratura abdominal que pode levar a uma laparotomia ),
• de membros (o paciente descrito como sendo espancado)
• e na forma de dores de cabeça .

b) Calafrios e aumento repentino da temperatura são consequências da liberação de substâncias pirogênicas dos eritrócitos destruídos.

• A temperatura pode subir até 40 ° C em casos graves (por exemplo, em um ataque de malária ).
• Qualquer transfusão de sangue, mesmo perfeitamente tolerada, geralmente causa um aumento térmico de alguns décimos de grau.

c) Fraqueza, prostração , hipotensão , taquicardia , náuseas (e às vezes vômitos), diarréia são sintomas de choque . Este choque pode ser grave e, sobretudo, pode tornar-se, juntamente com a hemoglobinúria que se seguirá, uma causa de nefropatia tubular aguda , ou mesmo de necrose cortical dos rins.

d) Como sintomas urinários, notamos:

• de um lado, uma anúria ou oligúria momentânea, causada pelo estado de choque e a vasoconstrição concomitante das artérias renais; em caso de persistência da oligúria temeremos o desenvolvimento de nefropatia tubular
• por outro lado, a hemoglobinúria, cuja relação causal com a nefropatia tubular é certa, embora indireta. A intensidade da hemoglobinúria, e mesmo sua ausência ou presença, não permite julgar a extensão da hemólise. Em alguns casos, a hemoglobinúria é o sintoma mais óbvio de crise hemolítica: as doenças em que atrai a atenção em particular foram chamadas de hemoglobinúria paroxística.

e) A icterícia hemolítica é um sintoma tardio que não se desenvolve antes do dia seguinte ao ataque e que piora por alguns dias antes de desaparecer. Opõe-se à icterícia mecânica e hepatocelular por toda uma série de características clínicas: a ausência de bradicardia e prurido (dada a ausência de retenção de sais biliares ), a coloração escura das fezes (devido à excreção pela bile de quantidades aumentadas de bilirrubina ) Além disso, a urina é escura devido ao seu conteúdo de urobilina, mas não contém bilirrubina e não forma espuma (ausência de sais biliares).

f) Sintomas comuns a todas as anemias - fraqueza, dispneia ,  etc.  - existem em um grau que depende essencialmente da massa de sangue perdida na hemólise.

Sintomas de uma condição hemolítica crônica

a) Os sintomas da anemia são de expressão variável, muitas vezes bem tolerados devido à cronicidade do estado anêmico.

b) Icterícia e palidez anêmica se misturam em proporções variáveis ​​na pele e nas membranas mucosas. A icterícia tem as características descritas acima. O curso da maioria das condições hemolíticas crônicas é ocasionalmente interrompido por episódios de piora súbita da anemia; qualquer um deles pode até levar a um resultado fatal. Essas "crises de desglobulização" são de 2 tipos:

• às vezes é uma onda hemolítica, marcada por um agravamento da icterícia,
• às vezes, exaustão da medula espinhal, marcada ao contrário por um retrocesso da icterícia em favor da palidez.

c) O baço está sempre aumentado e às vezes bastante grande. É indolor à palpação e seu comportamento ao teste de epinefrina varia de acordo com o grau de esclerose de que é objeto.

d) O fígado às vezes está moderadamente aumentado.

e) Freqüentemente, o paciente apresenta crises biliares de dor intermitente, geralmente causadas pela passagem de cálculos pigmentares . Essas complicações biliares resultam do aumento às vezes considerável da excreção biliar de bilirrubina.

f) Às vezes, há distúrbios tróficos na pele das pernas ( úlceras crônicas, distúrbios de pigmentação).

g) Em alguns casos, o esqueleto mostra alterações radiológicas relacionadas à hiperplasia da medula óssea (espessamento de alguns ossos, adelgaçamento do córtex, alterações no osso esponjoso).

Causas adquiridas

Tóxico

Esta etiologia deve ser investigada em face de qualquer hemólise súbita de um mecanismo especialmente intravascular e requer a pesquisa de exposição tóxica:

• droga (a-metil-dopa ou L-dopa);
• Veneno de picada de cobra de aranha , vespa pungente  ;
• envenenamento com cobre , chumbo no contexto de envenenamento por chumbo , nitrobenzeno , naftaleno , paradiclorobenzeno , hidrogênio arsênico ou anilina  ;
• alguns cogumelos .
• alguns gases voláteis

Imunológico

• Hemólise autoimune = hiperemólise (encurtamento do tempo de vida dos glóbulos vermelhos <120 dias) pela ligação de um anticorpo aos glóbulos vermelhos levando à sua destruição excedendo a capacidade de regeneração da medula óssea
• hemólise imuno-alérgica
• incompatibilidade de sangue

Mecânica

• Prótese de válvula cardíaca, especialmente mecânica
• Hemangioma do cerebelo
• Síndrome hemolítica urêmica infantil
• Síndrome de Moschcowitz em adultos

Infeccioso

• Babesiose
• parasita como Plasmodiums responsáveis ​​pela malária
• septicemia em Clostridium perfringens

Síndrome HELLP

Síndrome HELLP , para hemólise - Enzima hepática elevada - Plaquetas baixas , ou a associação de hemólise, citólise hepática e trombocitopenia .

Essa síndrome é uma das complicações da pré-eclâmpsia .

Hemoglobinúria paroxística noturna

Hemoglobinúria paroxística noturna  : caso especial de anemia hemolítica corpuscular adquirida.

Causas hereditárias

E muitas causas:

• A esferocitose hereditária e outras anormalidades corpusculares
• as enzimopatias
• a talassemia
• a célula falciforme
• A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase ( favisme )

Exames de sangue

Medidas comuns

O número de glóbulos vermelhos (eritrócitos ou também "glóbulos vermelhos"), o nível de hemoglobina ( Hb ) e o hematócrito ( Hct ) não são necessariamente reduzidos nos estados hemolíticos: não diminuem até que a medula seja descompensada. . Nas anemias hemolíticas causadas por uma causa extramedular (anticorpos, venenos hemolisantes), os eritrócitos são, em princípio, normocrômicos e normocíticos. Nas anemias hemolíticas de causa globular, a anormalidade intrínseca dos eritrócitos às vezes pode dar-lhes um volume globular e uma carga de Hb muito diferente do normal e característico de cada tipo de doença.

Exame de esfregaço de sangue

• Um fato é constantemente observado: a reticulocitose é alta (os reticulócitos podem representar até 40% das hemácias. NB: a taxa normal é de 0,2 a 2,0%). A reticulocitose mostra o índice do esforço de regeneração realizado pela medula; essa reticulocitose não desaparece realmente até os momentos de exaustão da medula e é então o prelúdio para um rápido agravamento da anemia.

Outras anomalias estão freqüentemente presentes e sua observação muitas vezes permite o diagnóstico da condição em questão:

• os sinais de imaturidade globular , que já faz parte do reticulócito, que incluem a presença de alguns eritroblastos e GR policromático (ou seja, acinzentados porque não são responsáveis ​​pela Hb );
• a forma de GR anormal  : pode-se observar esferócitos (ano hémol para autoanticorpos .. esferocitose hereditária ) de eliptócitos, célula falciforme (= eritrócitos em foice na DF ) dos glóbulos vermelhos alvo ( células-alvo  : na talassemia e em muitas hemoglobinoses), acantócitos (GR crenelados: em vítimas de queimaduras e na lipoproteinemia congênita); a poiquilocitose (forma de desigualdade) é bastante excepcional, exceto onde a talassemia é marcante;
• de anomalias de volume e diâmetro globular  : p. ex. a microcitose (talassemia, esferocitose hereditária) e leptocitose (magreza anormal de GR: na talassemia); a anisocitose é bastante comum;
• de anomalias de carga Hb  : p. ex. a hipocromia na talassemia ou massa hipercrômica (coloração densa) de esferócitos  ;
• de inclusões globulares  : de corpos de Heinz (intoxicações, certos distúrbios idiopáticos ), corpo de Pappenheimer ( siderócitos de grânulos ferruginosos ) de pontilhado basofílico (anemia saturnina).

Resistência osmótica

A resistência osmótica costuma ser normal. Por outro lado, é acentuadamente reduzido nos esferócitos (particularmente na microesferocitose hereditária ) e aumentado nos leptócitos (na talassemia). Freqüentemente, a auto-hemólise é observada durante a incubação de sangue sob várias condições.

Glóbulos brancos e plaquetas

Os glóbulos brancos e as plaquetas se comportam de maneira variável de acordo com as condições em questão.

Exame de medula óssea

A medula é quase sempre muito rica e fortemente eritroblástica (relação granulo-eritropoiética diminuída), como resultado do intenso esforço de regeneração a que está sujeita. Os eritroblastos tornam-se raros apenas durante episódios de exaustão da medula óssea. Em alguns casos de tipo auto-imune, especialmente, você pode ver imagens de eritro fagocitose .

Dados metabólicos em anemias hemolíticas

Ferro

O ferro sérico é geralmente maior que 150 microgr./ 100  ml , o fato de que, em princípio, não há perdas anormais de ferro, enquanto os ganhos de ferro aumentam (por transfusão, administração errônea de ferro e aumento da absorção intestinal de ferro dietético causado pelo estado de anoxia ). O grau de saturação da transferrina é, portanto, alto. A hemocromatose secundária é uma das complicações do estado hemolítico crônico.

Hemoglobinemia

O termo "hemoglobinemia" é reservado para os casos em que o plasma fica nitidamente vermelho após uma liberação maciça de Hb globular: é um sintoma clássico de crise hemolítica aguda, onde é observado por várias horas.

Haptoglobina de plasma

O plasma da haptoglobina tem a propriedade de se combinar com a Hb para formar uma haptoglobina-hemoglobina (Hp-Hb), que é rapidamente absorvida pelas células do RES . A liberação excessiva de Hb no plasma, após uma crise hemolítica, tem o efeito de consumir rapidamente a haptoglobina, a depuração pelo SRE do complexo Hp-Hb assim formado cria em poucas horas um estado de anaptoglobinemia (desaparecimento da haptoglobina ), que geralmente persiste por vários dias. Mesmo na hemólise crônica leve (por exemplo, na anemia perniciosa), a ausência de haptoglobina plasmática é a regra.

Hemoglobinúria

A hemoglobinúria , considerada isoladamente, não é uma medida da gravidade da crise hemolítica.

Hemossiderinúria

A pequena quantidade de hemoglobina reabsorvida pelas células dos tubos desviados do rim durante a hemoglobinúria é localmente degradada e seu ferro armazenado nessas células na forma de grãos de hemossiderina . Por degradação do epitélio , esses grãos intra ou extracelulares podem ser encontrados no pellet de centrifugação da urina e aí identificados pela reação do azul da Prússia . A demonstração de hemoglobinúria constitui prova, a posteriori, de que o paciente já apresentou uma ou mais hemoglobinúria.

Metemoglobinemia e methemalbuminemia

A hemoglobina livre que permanece em circulação, após a saturação da capacidade de ligação da haptoglobina, é instável e se oxida rapidamente em metemoglobina . A metemoglobina, por sua vez, é instável e rapidamente cede seus grupos tetrapirrólicos (hematina) a duas proteínas plasmáticas: hemopexina e, acima de tudo, albumina . O complexo hematina-albumina é conhecido como methemalbumina. Uma metemmalbuminemia maciça ocorre em duas circunstâncias:

• nos dias seguintes a uma crise hemolítica aguda (por exemplo, um ataque agudo de malária ),
• em algumas pancreatites hemorrágicas agudas (onde uma grande quantidade de sangue é destruída por enzimas na glândula necrótica).

Uma discreta metamalbuminemia existe em todos os estados de hemólise intravascular.

Notas e referências

1. Cannata A, Cantoni S, Sciortino A, Brusch G, Russo CF, Hemólise mecânica complicando intervenções transcateter para valvopatia: Revisão do Estado da Arte do JACC , J Am Coll Cardio, 2020; 77: 2323-2334