Especialidade | Hematologia |
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CISP - 2 | B80 |
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ICD - 10 | D50 |
CIM - 9 | 280 |
DiseasesDB | 6947 |
MedlinePlus | 000584 |
eMedicine | 202333 |
eMedicine | med / 1188 |
Malha | D01 |
Medicamento | Ferro , gluconato ferroso di-hidratado ( d ) , fumarato ferroso ( en ) , sulfato de ferro hepta-hidratado ( d ) , complexo de gluconato férrico de sódio ( en ) , sacarose de ferro ( d ) , carboximaltose férrica e ferumóxidos ( d ) |
Uma anemia por deficiência de ferro ou anemia por deficiência de ferro (em inglês, anemia por deficiência de ferro ou ADF ) é uma anemia devido à deficiência de reservas de ferro no corpo. Esta é uma situação comum na medicina.
A deficiência de ferro é a causa número um da anemia. Também pode haver deficiência de ferro sem anemia e sua prevalência é o dobro da anemia por deficiência de ferro.
20% das mulheres em idade fértil têm anemia por deficiência de ferro.
30 a 50% das anemias são do tipo deficiência de ferro.
Em todo o mundo, existem cerca de 1 bilhão de casos de anemia por deficiência de ferro.
As necessidades de ferro do indivíduo normal são da ordem de 9 mg por dia em homens e 7 a 30 mg por dia em mulheres e crianças. Quase toda essa quantidade é consumida pela eritropoiese . Os eritroblastos obtêm seu ferro essencialmente da transferrina , proteína transportadora que está presente no plasma na concentração normal de 2500 mg · L -1 e que normalmente está saturada com ferro no terceiro. A taxa de ferro sérico está normalmente na faixa de 1200 ug · L -1 em humanos (por causa de sua impregnação androgênica) e 1000 mcg · L -1 em mulheres, crianças e o eunuco. Os eritroblastos têm um mecanismo ativo de extração de ferro da transferrina que lhes permite atender às suas necessidades mesmo que o nível de saturação dessa proteína caia para 5 - 10%, ou seja, até um nível crítico. Ferro sérico na faixa de 20 a 300 mcg · L -1 .
Quando as necessidades de ferro deixam de ser supridas pelos alimentos, o organismo invoca suas "reservas" que são constituídas por ferritina e hemossiderina do fígado ( hepatócitos e células de Kuppfer ) e células reticulares do fígado, baço e medula óssea . Essa mobilização é realizada por uma troca de ferro entre a ferritina das células e a transferrina do plasma, esta última fortemente dessaturada pela atividade dos eritroblastos. A anemia por deficiência de ferro ocorre apenas quando os estoques estão esgotados e a taxa de saturação da transferrina cai abaixo da taxa crítica citada acima.
Os estoques de ferro do corpo e as perdas diárias são, respectivamente, 1.200 mg e 1 mg nos homens, 600 mg e 1,5 mg nas mulheres. Nos países industrializados, as necessidades são normalmente atendidas por alimentos. A ferritina fornece uma estimativa das reservas de ferro no corpo. Sua interpretação deve primeiro excluir um estado inflamatório crônico, uma doença maligna , citólise ou hipertireoidismo, situações em que a ferritina aumenta independentemente do estado das reservas.
Quando há falta de ferro, a síntese de heme e, portanto, de hemoglobina (Hb), torna-se insuficiente, mas a produção de glóbulos vermelhos (hemácias) é relativamente inalterada. A anemia por deficiência de ferro será, portanto:
As deficiências de ferro levam a um aumento na absorção de ferro que, de 10% pode passar para 30%. Essa absorção requer um pH gástrico ácido para manter o ferro como ferro ferroso. A anemia é evidência de um profundo déficit nas reservas do corpo a ponto de a síntese do heme ser retardada. Cada eritroblasto sofre um número excessivo de mitoses , resultando em uma diminuição do volume sanguíneo.
A hepcidina desempenha um papel importante no metabolismo do ferro. Liga-se à ferroportina , causando sua internalização intracelular. O nível de hepcidina no sangue se correlaciona com o da transferrina . Em caso de deficiência de ferro, o nível de hepcidina cai, permitindo melhor absorção digestiva e liberação do ferro das reservas do organismo.
Nas mulheres, os requisitos para gravidez são 650 mg . Durante o último trimestre da gravidez, ocorre o aparecimento de anemia de diluição.
Em bebês, a necessidade diária é de 1 mg · kg -1 . Além disso, há nele uma microcitose com hipocromia fisiológica com concentração de hemoglobina em torno de 11 g · L -1 .
As diferentes variedades clínicas da anemia por deficiência de ferro são devidas a uma combinação em proporções variáveis das duas causas fundamentais: ingestão insuficiente de ferro e necessidades aumentadas de ferro. Essas causas são adquiridas.
Em mulheres em idade fértil, as principais causas da anemia por deficiência de ferro são a menstruação e a perda de ferro associada à gravidez.
A deficiência de ferro causa neurotransmissão dopaminérgica anormal e pode contribuir para distúrbios comportamentais.
Existem causas genéticas excepcionais que criam anemia e tornam o tratamento oral com ferro ineficaz: por mutação do gene TMPRSS6 ; por desregulação da hepcidina . Uma mutação em TMPRSS6 que causa " anemia por deficiência de ferro refratária a ferro " ( IRIDA).
A ingestão insuficiente de ferro pode ser devido a:
Aumento da necessidade de ferro pode ocorrer:
No contexto da anemia por deficiência de ferro, é possível individualizar algumas síndromes específicas.
Entre as causas mais comuns de anemia por deficiência de ferro, devemos mencionar as hemorragias crônicas: Elas são na maioria das vezes:
Existem outras causas de sangramento crônico, que são mais raras.
Limpe os do sexo feminino e que ocorrem em adolescentes de 14 a 20 anos, clorose era muito comum no início do XX ° século, mas agora praticamente desapareceu. Mesmo sem tratamento, o prognóstico é benigno. Três fatores estão envolvidos em sua patogênese:
Mais frequente que a clorose, está, como ela, praticamente ligada ao sexo feminino (9 casos em 10); essa anemia atinge principalmente mulheres entre 30 e 50 anos, bem como pessoas com dieta pobre em ferro.
Sua patogênese inclui uma combinação em proporções variáveis dos seguintes fatores:
Freqüente, mesmo nas classes abastadas, é mais observada nas multigravidas do que na primeira gravidez . Sua freqüência, que, em nossas regiões, supera em muito a da anemia hipercrômica da gravidez, justifica a liberalidade com que podemos administrar o ferro a mulheres grávidas durante a segunda metade da gravidez.
No final da gestação, observamos uma diluição do sangue sob ação humoral , de forma que a hemoglobina pode chegar a 120 g · L -1, mas não pode cair abaixo. Em qualquer caso, a descoberta de uma hipocromia representa a indicação formal para a terapia com ferro .
O colostro e o leite materno são relativamente pobres em ferro. Além disso, durante o parto, o clampeamento precoce do cordão umbilical priva o recém-nascido de uma quantidade significativa de ferro e hemoglobina que, de outra forma, teria recebido da placenta três minutos após o parto. Finalmente, como a massa sanguínea do bebê se desenvolve rapidamente no primeiro ano de vida, as reservas do fígado , acumuladas durante a vida fetal, são rapidamente esgotadas após o nascimento. Assim que a dieta inclui sucos de carne e outras fontes de ferro, especialmente após o segundo dia do ano, o perigo de anemia ferropriva é descartado, mas é frequentemente observada entre 4 - 6 meses e 2 anos, incluindo (com ou sem anemia) nos chamados países "desenvolvidos" .
Essa deficiência é comum e pode ser séria em bebês prematuros ou gêmeos porque eles nascem com reservas de ferro insuficientes. Crianças em uma dieta com leite integral por muito tempo também podem estar preocupadas. Mesmo o bebê normal tem uma queda nos níveis de ferro sérico após os 6 meses de idade: é por isso que os pediatras recomendam dar suco de carne e vegetais a partir dessa idade.
Em bebês, a deficiência de ferro tem sido associada a problemas de retardo mental e comprometimento do desenvolvimento psicomotor que persistem apesar da terapia com ferro de longo prazo, mesmo até os 19 anos de idade.
Uma revisão de estudos realizada em 2004 concluiu que o clampeamento posterior do cordão umbilical poderia reduzir a anemia por deficiência de ferro em bebês nascidos a termo, mesmo em países industrializados, e assim evitar para essas crianças as consequências listadas abaixo. Acima, para todos ou partes irreversíveis a longo prazo.
Em bebês, o nível de ferritina e a medição do volume dos glóbulos vermelhos circulantes medem melhor os efeitos hematológicos da deficiência de ferro do que o hematócrito do sangue. O tempo entre o nascimento e o clampeamento do cordão umbilical também afeta esses indicadores, pois o recém-nascido ainda pode receber sangue da placenta, principalmente se o clampeamento for "retardado", ou seja, o corte do cordão realizado não em um minuto, mas após dois a três minutos após o nascimento ou quando o cordão parou de pulsar, com risco aumentado de icterícia e necessidade de fototerapia ; com transferência de sangue atingindo 80 mL um minuto após o nascimento e quase 100 mL 3 min após o nascimento.
A anemia é mais comum em pacientes com transtorno psiquiátrico crônico.
Pode ser observada em condições que suprimem a acidez gástrica ( gastrectomia , acília de qualquer tipo) ou interferem na reabsorção intestinal ( esteatorreia , fístulas gastro-cólicas, ressecções extensas, etc.). Mais frequentemente, no entanto, essas condições são acompanhadas por anemia macrocítica, geralmente devido a uma deficiência de ácido fólico . A descoberta de uma anemia microcítica hipocrômica em indivíduos que se enquadram nesta categoria deve levar à busca de uma causa de hemorragias crônicas (úlcera de boca anastomótica , câncer, etc.).
A ancilostomíase se manifesta em uma atmosfera quente e úmida, tanto em países tropicais, mas também em minas de carvão. Só causa anemia se a dieta do sujeito for pobre em ferro. Se houver poucos ancilóstomos, observa-se estimulação da eritropoiese, mas se, por outro lado, houver muitos parasitas, observa-se anemia muito grave (os ancilóstomos comem literalmente as vilosidades do duodeno.
Podemos dividir a sintomatologia
Por se instalar insidiosamente, a anemia por deficiência de ferro é geralmente bem tolerada. Seus sintomas são os de pura anemia. A síndrome anêmica associa-se em vários graus: palidez, astenia , dispnéia , cefaléia, tontura, zumbido e desmaios , pele pálida, pés e mãos frios, unhas quebradiças, falta de apetite; fraqueza muscular, exaustão rápida, anorexia, dificuldade de concentração, dor de cabeça, palpitações, angina de peito; hipotensão (pressão arterial baixa), queilite angular, glossite, coiloníquia, desmaio, distúrbios do ciclo menstrual em mulheres (comprimento de ciclo irregular ou de duração anormal, dismenorreia , síndrome pré-menstrual ), diminuição da acidez gástrica, atrofia das vilosidades, pica (geofagia, pagofagia).
Os sintomas são insidiosos e podem surgir lentamente ao longo de vários meses ou anos.
A tez geralmente é esbranquiçada, sem tons ictéricos. O baço geralmente não é palpável. No entanto, a ponta do baço pode ser sentida em 33% das anemias hipocrômicas essenciais.
Uma anisocitose , diferença de tamanho entre várias células do sangue da mesma linha celular, é freqüentemente um caso presente de deficiência de ferro com ou sem anemia. A anisocitose é detectada pelo índice de distribuição de hemácias ou IDR maior que 15, do hemograma (exame de sangue).
A deficiência de ferro estende seus efeitos a todas as células do corpo que precisam desse metal para a síntese de um grande número de enzimas , incluindo os citocromos . Essa deficiência se manifesta na síndrome da asiderose, que afeta principalmente os epitélios que, por sua contínua regeneração, são grandes consumidores de ferro. Os principais sintomas são digestivos e tegumentares .
Sinais digestivosA anemia ferropriva pode causar alterações da mucosa oral: candidíase oral (resultando em uma língua com saburra branca), estomatite angular ou queilite angular (lesão da comissura do lábio).
A glossite é comum, manifestando-se como boca seca, sensação de queimação. A língua pode se tornar lisa e brilhante e pode apresentar úlceras pequenas e dolorosas. Em geral, entretanto, a glossite sideropênica é menos grave do que a que acompanha a anemia perniciosa ou a anemia de Biermer .
A esofagite é comum e leva à síndrome de Plummer-Vinson , também chamada de "disfagia Sideropênica de Waldenstrom". É uma sensação de queimação retroesternal e sensação de parar o alimento na parte superior do esôfago, dois sintomas que aparecem imediatamente após cada ingestão. Na radiografia pode-se notar um pequeno defeito de enchimento do esôfago entre a impressão da cartilagem cricóide e a impressão da aorta . Esses sinais clínicos e radiológicos desaparecem rapidamente durante a terapia com ferro, comprovando a causa.
Ao nível do estômago, observa-se hipostenia gástrica , ou seja, uma diminuição do processo de fermentação do estômago resultando em fermentações "anormais" mais frequentes e intensas, uma dilatação atónica do estômago e também uma secreção. Menos clorídrico: exame de o suco gástrico após a refeição de Ewald revela acloridria em 85% dos casos e é refratário à histamina em metade dos casos.
A alta endoscópica encontra gastrite superficial ou atrófica em 80% dos casos.
A constipação é comum.
Sinais tegumentaresA pele está seca. Às vezes, apresenta pequenos distúrbios de pigmentação (por exemplo , vitiligo ou, para a pele negra, uma tonalidade acinzentada devido à despigmentação difusa). Freqüentemente, há rachaduras nas costas da mão e nos cantos dos lábios. Um prurido rebelde também foi relatado, mas parece raro. O cabelo e os pêlos do corpo ficam mais finos e tornam-se grisalhos prematuramente. As unhas quebram-se facilmente e têm um aspecto característico: tornam-se côncavas, opacas e estriadas longitudinalmente. Também podemos observar uma coloração azulada da esclera.
A deficiência de ferro causa neurotransmissão dopaminérgica anormal e pode contribuir para distúrbios comportamentais.
Níveis baixos de ferritina em crianças e adolescentes estão associados a transtornos psiquiátricos: esquizofrenia na idade adulta, transtornos emocionais e psicossociais; autismo, transtorno de déficit de atenção, transtorno do humor, transtorno do desenvolvimento.
Pacientes com os seguintes transtornos psiquiátricos: transtorno bipolar, transtorno depressivo, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de conversão, transtorno de ansiedade generalizada, esquizofrenia têm maior risco de sofrer de anemia.
Os distúrbios do humor, geralmente atribuídos a alterações hormonais durante a menstruação, podem ser causados por baixos níveis de ferro.
A anemia aumenta o risco de depressão pós-parto.
Os sintomas depressivos na anorexia e nos transtornos alimentares podem estar ligados à deficiência de ferro.
Nos anêmicos com depressão, há maior frequência de distúrbios gastrointestinais, como refluxo, distensão abdominal, halitose, dispepsia, constipação.
A deficiência de ferro com e sem anemia seria um fator de risco para osteopenia e osteoporose.
OutroOs baixos níveis de ferritina em crianças foram associados a:
Numerosos distúrbios endócrinos foram relatados em indivíduos com deficiência de ferro, particularmente insuficiência genital ( amenorreia em mulheres, impotência em homens). Pode promover o aparecimento da síndrome das pernas inquietas .
O hemograma é realizado com mais frequência.
O número de hemácias "geralmente" é reduzido, por se tratar de anemia, mas em casos leves pode permanecer dentro do normal. É raro cair abaixo de 3 milhões / mm³. O nível de hemoglobina no sangue cai ainda mais, pois a anemia por deficiência de ferro é hipocrômica. O índice de cor (IC) é, portanto, inferior a 1 e o nível de hemoglobina globular está geralmente entre 15 e 20 pg ( picograma ) (N = 29 ± 2 pg ). O hematócrito também é mais afetado do que o número de hemácias e fica entre 20 e 35%, devido à natureza microcítica da anemia. O volume globular médio costuma ser da ordem de 55 a 75 mícrons 3 (N = 87 + - 5%), devido à finura e à redução do diâmetro dos glóbulos. A concentração média de hemoglobina globular é reduzida, frequentemente variando entre 25 e 30% (N = 34 + - 2%).
Exame de esfregaço de sangueObserve especialmente a palidez das hemácias, pobres em hemoglobina, capazes de fixar a eosina do corante. Algumas células sanguíneas são quase isentas de hemoglobina e apresentam uma coloração policromatofílica . Muitos glóbulos vermelhos têm uma aparência de "anel" porque sua hemoglobina ocupa apenas a periferia do disco globular, deixando todo o espaço central descolorido. Microcitose é observada, mas devido à anisocitose , uma minoria de elementos de diâmetro normal ou mesmo aumentado pode ser encontrada, carregando uma carga de Hb normal. A poiquilocitose é comum.
Contagem de reticulócitosA contagem de reticulócitos na anemia ferropriva não tratada costuma ser normal, às vezes menor; aumenta após a hemorragia e permanece em valores moderadamente altos se o sangramento persistir.
Resistência osmóticaA resistência osmótica dos glóbulos vermelhos costuma ser normal ou ligeiramente aumentada.
Glóbulos brancos e plaquetasFreqüentemente, há uma leucopenia leve com linfocitose relativa, exceto após hemorragia, onde ocorre uma reação leucocitária neutrofílica. O número de trombócitos costuma ser normal ou alto, com trombocitose reativa.
A aspiração de medula óssea geralmente traz uma célula de medula rica, em que a proporção granular-eritropoiética é reduzida devido a uma forte hiperplasia da linha vermelha. Podemos ver que a falta de glóbulos vermelhos se baseia em um bloqueio da maturação.
Os níveis de ferro sérico são extremamente baixos, frequentemente caindo abaixo de 25 µg / 100 ml. Ao contrário, a concentração de transferrina é aumentada, em até quatro vezes, para que seu nível de saturação se torne mínimo. O nível de ferritina é reduzido. A protoporfirina globular está aumentada. A bilirrubinemia é baixa, devido à redução da massa de hemoglobina a ser catabolizada. O plasma pode ficar quase incolor. A urina tem uma cor normal.
Um caso mais delicado é a associação de uma deficiência real de ferro com uma doença inflamatória , esta última elevando o nível de ferritina no sangue.
A anemia ferropriva é a principal causa da anemia, mas não a única anemia hipocrômica microcítica . Compartilha essas características com as talassemias , anemias sideroacrésticas e algumas síndromes muito raras. Distingue-se dessas afecções por duas características fáceis de verificar: o nível sanguíneo muito baixo de ferro sérico e a resposta favorável ao tratamento com ferro. (Podemos notar uma crise de reticulócitos desde os primeiros dias de tratamento). O diagnóstico de anemia ferropriva é freqüentemente sugerido pelo contexto clínico (hemorragias).
A anemia inflamatória é a deficiência de ferro é degenerativa, mas às vezes a taxa de transferrina microcítica baixa ou mesmo normal elimina a deficiência de ferro.
A dosagem de hepcina é esperada no futuro, a fim de diferenciar uma deficiência de ferro verdadeira de uma deficiência de ferro por sequestro.
O único tratamento válido, que é notavelmente eficaz, é a administração de ferro ("terapia com ferro "). Será administrado por via oral na forma quelatada a uma pequena molécula orgânica que garantirá a sua passagem fácil pelas células epiteliais do intestino delgado (fumarato, ascorbato, gluconato, citrato de ferro amoniacal, complexo hidróxido de ferro-polimaltose ). Os sais ionizados são mais irritantes para o trato digestivo e não são melhor absorvidos do que os quelatos.
Para melhorar a tolerância digestiva, comece com uma dose baixa que aumentará gradualmente. Os comprimidos serão ingeridos durante as refeições: a absorção é menos boa, mas a tolerância é melhor.
O excesso de ferro pode passar pelas fezes e torná-las pretas (sulfeto de ferro).
A ingestão de sais de ferro por crianças pequenas pode ser fatal (dose letal = 900 mg de ferro metálico por kg). O antídoto é a desferrioxamina .
A resposta à terapia se manifesta desde os primeiros dias pelo aparecimento de reticulócitos . O aumento no nível de Hb é mais lento: geralmente ganhamos 0,17 g / 100 ml de Hb por dia, ou cerca de 1 g / 100 ml por semana. O sucesso terapêutico é garantido, mas pode exigir vários meses.
Indicações parenterais = limitadas aos seguintes quatro casos:
A administração do ferro por via parenteral é feita apenas por injeções intramusculares aliás, por via subcutânea, há decomposição no local de boa parte do quelato , e por via intravenosa o ferro é muito tóxico como outros metais pesados (isto é válido inclusive para quelatos). Um dos medicamentos usados é a carboximaltose férrica .
Existe uma forma rara de anemia (anemia ferropriva refratária ao ferro) na qual o tratamento oral com ferro não tem impacto, apenas a administração intravenosa corrige parcialmente a anemia.
As transfusões geralmente são desnecessárias, a menos que haja uma emergência ou sangramento persistente.
Se a terapia oral não trouxer o sucesso esperado ou não for tolerada pelo paciente, a terapia intravenosa é justificada.
Não vamos dar no começo nem vidas. B12, nem ácido fólico, nem qualquer outro fator eritropoiético, geralmente desnecessário e com probabilidade de confundir a interpretação da resposta ao tratamento com ferro. A exceção é a má absorção intestinal, onde a deficiência é mais ácido fólico do que ferro.
No caso de menstruação intensa, com anemia ou deficiência de ferro sem anemia , a histerectomia ou a colocação de um DIU hormonal com levonorgestrel resulta em um nível normal de ferritina após 5 anos.
Uma crise de reticulócitos é observado a partir do 5 º dia.
A correção da anemia por si só não é suficiente: também deve haver normalização da transferrina e ferritina.
A persistência da anemia com correção da síndrome bioquímica deve levar à busca de outra patologia, por exemplo. talassemia menor (eletroforese de hemoglobina).
A persistência de anemia e síndrome bioquímica sugere um problema com a adesão ao tratamento ou má absorção. A injeção IM, duas vezes por semana, de quelato de ferro auxilia na cicatrização.
“Essa divergência entre os gêneros é agravada pelo estilo de vida das mulheres modernas, que têm uma história reprodutiva muito diferente de seus antepassados. Elas atingem a maturidade sexual mais cedo, têm menos gravidezes e amamentam por períodos mais curtos; como resultado, eles menstruam com mais freqüência e, portanto, tornam-se mais deficientes em ferro. Com exceção de alguns países, as mulheres em anos férteis em todo o mundo apresentam um saldo negativo de ferro. "
“Essa divergência entre os gêneros é agravada pelo estilo de vida das mulheres modernas, que têm uma história reprodutiva muito diferente de seus antepassados. Elas atingem a maturidade sexual mais cedo, têm menos gravidezes e amamentam por períodos mais curtos; como resultado, eles menstruam com mais freqüência e, portanto, tornam-se mais deficientes em ferro. Com exceção de alguns países, as mulheres em anos férteis em todo o mundo apresentam um saldo negativo de ferro. "
“Essa divergência entre os gêneros é agravada pelo estilo de vida das mulheres modernas, que têm uma história reprodutiva muito diferente de seus antepassados. Elas atingem a maturidade sexual mais cedo, têm menos gravidezes e amamentam por períodos mais curtos; como resultado, eles menstruam com mais freqüência e, portanto, tornam-se mais deficientes em ferro [57,58]. "
“Em comparação com indivíduos sem ADF, os pacientes com histórico de ADF tiveram um risco quase duas vezes maior de osteoporose. "