O CRM também chamado de artéria coronária de bypass (CABG e CABG em Inglês para Coronary Artery Bypass cirurgia de enxerto ) é uma técnica de cirurgia cardíaca que compreende um desvio da artéria coronária estreitada ou bloqueada através da implantação de um outro recipiente de jusante deste último. Este é um tratamento relacionado à doença coronariana .
As artérias coronárias são as artérias que se originam na origem do nível da aorta, logo acima da válvula aórtica . Eles circulam contra o coração, mas permanecem fora dele. Eles são, portanto, visíveis e acessíveis sem manipulação especial do cirurgião, a menos que estejam localizados em um sulco (artéria circunflexa). São de pequeno calibre ( 2 a 3 mm de diâmetro).
Eles podem ser estreitados pelo ateroma, que consiste principalmente em depósitos de lipídios . Esse estreitamento (também chamado de estenose) pode ser responsável pela angina de peito . Se a artéria for obstruída, um infarto do miocárdio é formado.
O diagnóstico de estenose (estreitamento) ou oclusão de uma artéria coronária é feito por angiografia coronária .
O tratamento consiste em medicamentos que podem ser combinados com angioplastia coronária ou cirurgia de ponte de safena.
A cirurgia proposta pela primeira vez no início dos XX th século foram simpatectomia ou a remoção da glândula tiróide .
A partir da década de 1950, Vineberg utilizou as artérias mamárias implantando-as diretamente no músculo do ventrículo direito (sem anastomose com as artérias coronárias). Esse procedimento foi usado até meados da década de 1970. Bailey realizou a primeira endarterectomia coronária em humanos em 1957 , consistindo em abrir a artéria e limpá-la. O cirurgião argentino René Favaloro (1923-2000) realizou um desvio com a veia safena longa da perna em uma mulher de 51 anos em 1967.
Alexis Carrel tentou sua primeira cirurgia de ponte de safena em animais em 1910 , sem muito sucesso. DeBakey teve a ideia em 1961 , usando um tubo de dacron para seus desvios experimentais e, assim, demonstrou a viabilidade da intervenção. O uso de uma veia é feito pela primeira vez em animais em 1960 e em humanos em 1962 , porém, resultando na morte rápida do paciente. O primeiro sucesso operativo real ocorreu em 1964 , publicado sete anos depois.
A cirurgia de revascularização do miocárdio começou a se desenvolver na década de 1980, mas Robert H. Goetz realizou a primeira operação desse tipo em 1960.
Essas derivações eram realizadas apenas durante a circulação extracorpórea, onde o débito cardíaco era controlado por uma bomba externa durante a operação, o que possibilitava a parada do coração por determinado período.
As primeiras operações de revascularização, realizadas com o “coração batendo” (ou seja, sem a necessidade de pará-lo e sem circulação extracorpórea), datam do final da década de 1990. Nesse período também ocorreram as primeiras tentativas de revascularização. por "minitoracotomia" (equivalente à laparoscopia ), que se mostrou inconclusiva.
A cirurgia de revascularização do miocárdio foi objeto da publicação de recomendações americanas sobre suas indicações, sua realização e manejo pós-operatório, datadas de 2011.
É uma cirurgia cardíaca realizada apenas em centros especializados.
Um anestésico geral é feito com intubação orotraqueal.
A abordagem é uma esternotomia mediana : a incisão é vertical, no meio do esterno . Este último é seccionado de baixo para cima, sendo os dois lados separados por espaçadores, expondo o coração batendo. As estenoses ou oclusões permanecem invisíveis ao cirurgião, que, portanto, confia na angiografia coronária para saber a localização precisa da ponte a ser realizada.
O local do bypass é imobilizado por meio de um instrumento que posiciona localmente o músculo cardíaco graças a um sistema de sucção: portanto, não há necessidade neste caso de parar o coração ou recorrer à circulação. Extracorpóreo (cirurgia de bypass do coração batendo), ou extracorpóreo a circulação é realizada para parar o coração e trabalhar em paz.
O (s) desvio (s) são realizados por sutura sob lentes de aumento cirúrgicas. Normalmente são colocados eletrodos de estimulação cardíaca (e serão retirados nos dias seguintes). O esterno é fechado por fios de metal (posteriormente visíveis em uma radiografia de tórax); a pele está fechada; drenagem mediastinal e, se necessário, uma (ou mais) drenagem pleural . O paciente é então transferido para a unidade de terapia intensiva para seu despertar.
A duração da operação é mais frequentemente entre duas e quatro horas, a cirurgia de revascularização em si dificilmente ultrapassa uma hora .
A realização de cirurgia de revascularização sem circulação extracorpórea não tem efeito claramente demonstrado sobre a mortalidade e morbidade em comparação com o uso desta última. Os resultados podem até ser um pouco piores em um ano.
Dependendo do tipo de vasos usados, falamos de derivação venosa ou derivação arterial.
Nesse tipo de cirurgia de ponte de safena, uma veia na coxa ou na perna (veia safena) é usada para conectar a aorta à parte jusante da área lesada. A veia é escolhida apenas na ausência de dilatação excessiva, o que pode ser o caso das veias varicosas envolvendo o tronco principal das safenas, mas não as dos ramos superficiais (casos mais frequentes), principalmente na perna que pode, portanto, ser utilizada como material de ponte.
Nesse caso, são utilizadas as artérias mamárias internas , que são colaterais às artérias subclávias . Elas dão melhores resultados do que as veias safenas, mas seu uso requer uma cirurgia um pouco mais complexa. Este tipo de desvio é feito primeiro.
Algumas equipes cirúrgicas também usam a artéria radial, mais raramente a artéria gastro-omental.
Cada técnica tem suas vantagens e desvantagens e sua escolha deve ser individualizada, idealmente após discussão entre o paciente, o cardiologista que realiza a angioplastia e o cirurgião cardíaco.
A cirurgia parece funcionar melhor para:
O tratamento das consequências descomplicadas da cirurgia de revascularização foi o assunto das recomendações da “ American Heart Association ”, publicadas em 2015.
O início dos antiagregantes plaquetários ( ácido acetilsalicílico ou clopidogrel em caso de intolerância ao primeiro) deve ser feito em longo prazo.
O controle dos fatores de risco é imprescindível: dieta pobre em lipídios , cessação do tabagismo , tratamento do diabetes e prática de esportes são fortemente recomendados para evitar a recorrência. A aplicação de estatinas é a regra, independentemente do nível inicial de colesterol.
Os betabloqueadores são indicados no coração isquêmico . Eles também ajudam a reduzir o risco de ocorrência de fibrilação atrial no pós-operatório.
A reabilitação cardíaca em centro especializado possibilita um melhor gerenciamento dos fatores de risco, a reabilitação com exercícios físicos. Ajuda a reduzir o risco de ataques cardíacos.
O número anual de operações de bypass tende a diminuir drasticamente. Nos Estados Unidos, esse número caiu quase 40% entre 2001 e 2008.