Radioterapia com iodo 131

Distúrbios da glândula tireóide

Data chave
Classificação e recursos externos
ICD - 10 E01

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A radiação -131 é um método terapêutico que utiliza a medicina nuclear para o tratamento da doença de Graves , nódulo tóxico, bócio e algumas formas de câncer de tireoide . Usamos o isótopo 131 do iodo , iodo 131 , notado 131 I, que decai predominantemente por radioatividade β , com um período de 8 dias, e que é armazenado no corpo humano apenas nas células da tireóide .

A radioterapia com iodo-131 está sujeita em muitos países a condições legais específicas, por exemplo, na Alemanha, só pode ser realizada por meio de hospitalização. Essa forma de terapia tem sido usada desde a década de 1940, é considerada como tendo poucos efeitos colaterais e tão segura após longos anos de observação. Na Alemanha, em 2014 existiam cerca de 120 centros terapêuticos onde se realizavam cerca de 50.000 tratamentos anualmente.

Áreas de aplicação e alternativas

As indicações mais comuns para a radioterapia com iodo-131 são nódulos tóxicos , bócio multinodular, doença de Graves e formas de câncer de tireoide que armazenam iodo: câncer papilar e vesicular. O bócio sem distúrbio funcional também é cada vez mais tratado com radioterapia-131.

A gravidez é considerada uma cons-indicação absoluta de radioterapia com iodo-131 para doenças benignas da tireoide. Com base em todas as estimativas laboratoriais, recomenda-se que a gravidez seja evitada dentro de 6 meses de tratamento com radioterapia com iodo. Se, apesar de tudo, a gravidez ocorrer durante este período, isso não é considerado motivo suficiente para um aborto . No entanto, é recomendável levar em consideração o aconselhamento genético . Com a radioterapia de iodo para câncer de tireoide, pode-se certamente calcular a probabilidade teórica de dano genético, porém tal dano não foi observado até agora.

Outros métodos curativos para distúrbios funcionais são várias formas de operações da tireoide e, para nódulos tóxicos, em alguns casos, sua eliminação por injeção de álcool. A doença de Graves pode, em alguns casos, ser temporária ou permanentemente contida em seus efeitos pelo tratamento medicamentoso com drogas antitireoidianas ( remissão ), mas para uma cura definitiva, tanto a radioterapia com iodo quanto a cirurgia devem ser consideradas. Para o câncer de tireoide, é apenas para o câncer papilar em estágio inicial pT1a que a radioterapia com iodo pode ser dispensada após a operação. Para o tratamento das hipertrofias benignas, pode-se utilizar a prescrição de medicamentos antitireoidianos, remoção cirúrgica ou radioterapia com iodo.

Ao decidir entre a operação e a radioterapia iodada, podem-se citar os seguintes argumentos a favor da radioterapia: a tireoide já foi operada ou já existe paralisia (unilateral) do nervo laríngeo recorrente , o paciente é idoso ou tem doenças associadas graves, a tireóide é relativamente pequena ou o paciente tem medo da operação. A idade jovem não é mais considerada uma contra-indicação. Para a operação, podem ser citados os seguintes argumentos: suspeita de malignidade, hipertireoidismo por excesso de iodo, gravidez e lactação, exoftalmia - na doença de Graves, sinais de compressão de estruturas vizinhas ( traquéia  : estridor , esôfago  : disfagia , vasos do pescoço: síndrome da veia cava superior , medo de radiação ou grandes áreas da tireoide que não fixam iodo.

Medicina veterinária

Em medicina veterinária, a radioterapia com iodo-131 é usada como primeira escolha para hipertireoidismo felino , mas só pode ser usada em uma extensão limitada, devido a pré-requisitos técnicos e requisitos de proteção radiológica .

Condições legais

Na maioria dos países, o uso de radioterapia com iodo está sujeito a restrições legais e regulatórias. Em muitos países, pode ser realizado em regime ambulatorial .

Em França, está sujeito ao quadro geral das regras de proteção contra radiações .

Na Alemanha, os regulamentos e diretivas de proteção nuclear emitidos pelo Comitê Territorial de Energia Nuclear regem a aplicação da radioterapia com iodo. Eles estabelecem o princípio de que essa radioterapia só pode ser praticada em internação especializada. O médico responsável deve possuir uma autorização para exercer a profissão, atribuída em conexão com um "certificado de competência na área do uso de materiais radioativos para diagnóstico e terapia". »É necessária a presença de especialista em física médica. Os aspectos arquitetônicos e pessoais devem ser considerados em conjunto com os requisitos de proteção contra radiação. Em particular, deve haver uma instalação adequada de resfriamento de efluentes (decaimento) para os efluentes radioativos. O pessoal deve ser regularmente instruído sobre proteção contra radiação.

Na Áustria, o tratamento ambulatorial é possível. A lei limita as atividades de radioatividade máxima, sendo necessária a colaboração de um físico médico.

Na Suíça, a radioterapia com iodo pode ser realizada em regime ambulatorial até uma atividade de 200  MBq .

Nos Estados Unidos, a radioterapia com iodo pode ser realizada em regime ambulatorial de até 1110  MBq . Isso permite que a maior parte da radioterapia para doenças benignas da tireoide seja realizada em ambulatório.

Princípio da terapia e bases físicas

O iodo-131 utilizado está disponível na forma de iodeto de sódio em cápsulas ou em solução aquosa . Normalmente é administrado por via oral , mas em alguns casos (por exemplo, com dificuldade de engolir ) pode ser injetado por via intravenosa. Por via oral, o iodeto de sódio é rapidamente absorvido pelo estômago e passa para o sangue. O iodo entra rapidamente nas células da tireoide através do simporte Na / I e é eventualmente armazenado nos folículos da tireoide. Sob a ação do TSH ou do receptor do hormônio estimulador da tireoide ("TRAK") ou dos anticorpos anti-tireoperoxidase ("anti-TPO"), aumenta a captação de iodo nas células da tireoide. Partes autônomas da tireoide podem absorver iodo independentemente do TSH.

A elegância particular da radioterapia com iodo reside no fato de que apenas as células da tireoide podem absorver iodo e, portanto, iodo radioativo, visto que outros órgãos não o armazenam. O iodo não armazenado na tireóide é eliminado em pouco tempo pelos rins e a partir daí pela urina . Pequenas quantidades também são eliminadas pelas glândulas sudoríparas e pelo revestimento do intestino. Também é eliminado em parte pelas glândulas salivares e pelo revestimento do estômago , mas essa fração é reabsorvida pelo intestino. Devido a essas propriedades especiais da circulação do iodo no corpo, uma dose muito alta de radiação pode ser obtida no tecido-alvo, enquanto o resto do corpo sofre apenas com uma baixa exposição.

131 I é um nuclídeo obtido em reatores nucleares e tem meia-vida de 8,02 dias. Durante sua decadência em xenônio estável, ele libera uma partícula β com energia máxima de 0,61  MeV e um caminho médio no tecido de 0,5  mm . É esta radiação a responsável pela atividade terapêutica. Além disso, um raio gama de energia máxima de 364  keV também é emitido. Ele pode sair da tireoide e ser responsável pela irradiação indesejada do paciente e de seu ambiente, mas pode ser usado para controlar a captação de iodo radioativo.

Os raios β danificam o DNA nas vizinhanças imediatas da tireóide, em particular rupturas da fita dupla, que culmina na morte programada da célula ( apoptose ).

Radioterapia com iodo para doenças benignas da tireoide

Preparação

Deficiência de iodo

Para atingir a captação ideal de iodo pela tireoide, a ingestão adicional de iodo deve ser evitada antes do teste de radioiodo e da radioterapia de iodo (tempo de deficiência de iodo). Esses suprimentos adicionais de iodo são, em particular , produtos de contraste iodados, o fármaco antiarrítmico amiodarona e certos desinfetantes que contêm iodo. Para agentes de contraste em solução aquosa, um intervalo de segurança de 6 semanas é suficiente. Após o uso de meio de contraste oleoso, ou amiodarona, que é solúvel em gordura, a tireoide pode ficar bloqueada por vários meses.

O iodo em quantidades significativas está contido em muitas preparações de vitaminas e suplementos alimentares , bem como em peixes marinhos, frutos do mar e alguns produtos de algas marinhas. Essas fontes de iodo devem ser evitadas por cerca de uma semana antes do teste de iodo e da radioterapia. A absorção de iodo do sal de cozinha iodado, ou dos pratos feitos com este último, mesmo no preparo industrial, é praticamente impossível.

Ajuste do metabolismo

A radioterapia com iodo não deve ser usada em pacientes com hipertireoidismo manifesto, porque a função exagerada pode ser potencializada pela liberação dos hormônios tireoidianos tiroxina (T 4 ) e triiodotironina (T 3 ). Por esse motivo, os valores normais de T 4 e T 3 devem ser alcançados nas semanas anteriores à radioterapia com doses mínimas de medicamentos antitireoidianos . No entanto, os medicamentos antitireoidianos diminuem a captação de iodo pela tireoide, portanto, é recomendável interromper sua administração pelo menos um ou dois dias antes da radioterapia.

No caso de um nódulo tóxico , a concentração de TSH deve ser reduzida ao máximo, para minimizar a absorção de iodo pelo ciclo de feedback nas partes fora do nódulo tóxico. Ocasionalmente, isso pode exigir a administração de hormônios da tireoide durante a fase de preparação. Para um bócio funcionalmente normal, a radioterapia é normalmente realizada sem outros medicamentos que afetam a tireoide.

Avaliação da atividade terapêutica apropriada

A diretriz alemã sobre proteção radiológica em medicina, por exemplo, afirma que “no planejamento de um tratamento em medicina nuclear, a dose para os órgãos ou tecidos a serem tratados deve ser planejada com antecedência [...] e, então, determinar a atividade a ser administrada. Como parâmetros específicos do paciente são necessários, medidas individuais devem ser feitas para esse propósito e os dados extraídos. "

Para determinar a atividade necessária para a radioterapia, na Alemanha e na Áustria, um físico médico deve ser chamado ao lado do médico especialista em medicina nuclear . Para o cálculo, é necessário levar em consideração a dose-alvo, o volume-alvo e a integral ao longo do tempo de atividade na tireoide.

O volume-alvo da radioterapia e a dose de energia-alvo para esse volume-alvo são determinados pela doença a ser tratada. Para a doença de Graves, para dilatação da tireoide sem toxicidade ou para toxicidade disseminada, todo o volume da tireoide, determinado por ultrassom , é considerado o volume alvo, enquanto para um nódulo tóxico unifocal ou multifocal, apenas o volume nodular é tomado em consideração. A título de exemplo, as doses direcionadas de acordo com as diretrizes da Sociedade Alemã de Medicina Nuclear para radioterapia com iodo de doenças benignas da tireoide são fornecidas pela tabela a seguir:

Dose-alvo para radioterapia Meia-vida efetiva
Doença Dose alvo Tireóide normal Hipertireoidismo
Nódulo tóxico ~ 300 a 400  Gy 4,8 d. 4,2 d.
Toxicidade multifocal ~ 150  Gy 5,5 d. 4,8 d.
Toxicidade disseminada ~ 150  Gy 5,5 d. 4,8 d.
Doença de Graves - - 4,2 d.
Conceito ablativo ~ 200 a 300  Gy - -
Otimização Funcional ~ 150  Gy - -
Bócio diminuído ~ 120 a 150  Gy 5,5 d. -

A integral da atividade ao longo do tempo pode ser determinada por um teste de radioiodo. Para isso, uma pequena quantidade de iodo radioativo é administrada (geralmente por via oral): de 1 a 5  MBq de 131 I, ou mais raramente, de 5 a 10  MBq de 131 I. Em tempos bem definidos, l é medido A atividade da tireóide e é comparada à atividade total e sua diminuição natural. A dose máxima permitida e a meia-vida efetiva em dias são determinadas. Quanto mais pontos de medição obtermos, melhor conheceremos a área sob a curva de decaimento. Por razões práticas de aplicabilidade em pacientes ambulatoriais, geralmente estamos limitados a medições após 24 e 48  horas , às vezes somente após 24  horas . Na doença de Graves, devido ao metabolismo acelerado do iodo, uma primeira medida deve ser feita após 4 a 8  horas . Para uma determinação precisa da meia-vida efetiva, uma medição adicional deve ser realizada após 4 a 8  dias . No entanto, devido às pequenas diferenças entre vários pacientes para a mesma doença e a mesma situação metabólica, a meia-vida efetiva pode ser estimada empiricamente (ver tabela).

A atividade terapêutica a ser usada pode ser calculada a partir da fórmula de Marinelli (de Leonidas D. Marinelli , 1906–1974, Argonne National Laboratory ).

Aqui, A é a atividade alvo, OD a dose administrada ao órgão, V o volume alvo, K uma constante determinada empiricamente de 24,7, U max a captação máxima (absorção) e t 0,5 ef a vida semi-efetiva.

A orbitopatia endócrina, no caso da doença de Graves, pode se deteriorar sob a ação da radioterapia com iodo ou mesmo aparecer nesta ocasião. Caso já exista, recomendamos desde o dia da radioterapia, ou na véspera, o tratamento com glicocorticoides (cortisona), ajustando a posologia de acordo com a gravidade da doença ocular. Para a doença de Graves sem orbitopatia endócrina, a administração preventiva de glicocorticóides é controversa. Os efeitos colaterais e contra-indicações à cortisona ( diabetes mellitus , úlcera péptica , desequilíbrio hidroeletrolítico) devem ser monitorados.

Explicações

Antes do início do teste de iodo radioativo e da radioterapia com iodo, o paciente deve receber uma explicação médica. Ele deve ser informado sobre o curso do teste e da terapia, bem como os riscos e efeitos colaterais da radioterapia. Nos países onde a radioterapia não pode ser realizada em regime ambulatorial, deve-se enfatizar particularmente que o paciente, após ter recebido a atividade terapêutica, não deve deixar o estabelecimento assistencial. Além disso, o paciente é informado de que os exames regulares são clinicamente necessários e legalmente prescritos (ver Acompanhamento ).

Execução

Após a administração do 131 I, geralmente por via oral, excepcionalmente por via intravenosa , na Alemanha, o paciente deve permanecer pelo menos 48  horas no estabelecimento de saúde. Recomenda-se que você jejue por cerca de uma hora após a ingestão de iodo oral, para permitir que o iodo seja totalmente absorvido.

Normalmente, seguem-se medições regulares da radiação que indicam que a atividade radioativa permanece em todo o corpo e na tireóide do paciente. O primeiro é importante para determinar quando o paciente pode ser liberado do estabelecimento de cuidados, o segundo para monitorar a atividade da glândula, no máximo e ao longo do tempo. Assim, é possível determinar a dose máxima (U máx ) e a meia-vida efetiva alcançada (t 0,5 ef ), e assim determinar, por meio da fórmula de Marinelli , a dose de DO administrada ao órgão. O volume alvo V e a constante empírica K não mudam.

Se a dose no órgão for substancialmente mais alta do que o esperado, é muito provável que o hipotireoidismo se desenvolva após a terapia e os cuidados adequados devem ser fornecidos.

Se, por outro lado, a dose no órgão for substancialmente menor, é possível, durante a permanência em uma unidade de saúde, dar uma dose adicional de iodo radioativo, para atingir a dose-alvo e garantir o sucesso da terapia. Deve-se então considerar que, devido à ação rápida da radioterapia ( atordoamento - dormência), a absorção da segunda dose é regularmente menor do que a primeira.

A administração de pequenas quantidades de iodo não radioativo ou lítio após o radioiodo permite aumentar o tempo de residência do radioiodo na tireoide e, assim, prolongar a meia-vida efetiva t 0,5 ef , e assim obter um aumento da dose ao órgão de até 30  % . Portanto, é necessário, em particular para o lítio, considerar os riscos e efeitos colaterais, bem como o baixo índice terapêutico .

Riscos e efeitos colaterais

Exposição à radiação

Devido às propriedades biológicas do iodo e às propriedades físicas do 131 I, a radioterapia com iodo causa apenas baixa exposição à radiação para órgãos que não absorvem iodo. A exposição à radiação é baixa em estruturas adjacentes à tireoide, como a laringe ou as paratireoides - devido ao curto caminho médio da radiação β emitida pela tireoide. Alguns tecidos que expressam o simporte Na / I , como as glândulas salivares , o estômago ou os seios, ficam temporariamente enriquecidos em iodo. Os rins , a bexiga e o intestino ajudam a remover a fração de iodo radioativo que não é armazenada na tireóide. Em todos esses órgãos há uma baixa integral ao longo do tempo de atividade e, portanto, a exposição à radiação é baixa. Para uma assimilação de 25  % na tireóide de 350  mGy / MBq , está localizado na parede do estômago a 0,46  mGy / MBq , para os ovários a 0,04  mGy / MBq , para a medula óssea vermelha a 0,07  mGy / MBq , para o fígado a 0,035  mGy / MBq e para os testículos a 0,028  mGy / MBq . A proporção entre os efeitos desejados na tireoide e os efeitos indesejáveis ​​em outros órgãos é, portanto, de algumas potências de 10.

Estudos de coorte realizados por Hall em 1992 com mais de 45.000 pacientes e Ron em 1998 com mais de 35.000 pacientes não estabeleceram mortalidade excessiva por câncer em pacientes tratados com iodo radioativo. A American Thyroid Association indica a possibilidade de um aumento mínimo na incidência de carcinomas da tireóide após o tratamento.

Efeitos colaterais agudos

Existem apenas alguns relatos de efeitos colaterais agudos, e a maioria deles são inofensivos. A mais comum é a tireoidite, uma reação inflamatória dolorosa da tireoide causada pelo efeito agudo da radiação, que pode ocorrer 3 a 5 dias após a ingestão de iodo radioativo. As dores são geralmente bem aliviadas pelo resfriamento e medicamentos antiinflamatórios , como antiinflamatórios não esteroidais ou glicocorticóides . O inchaço que acompanha a inflamação da glândula tireoide só pode levar a problemas graves, como asfixia, se a traqueia tiver estreitado anteriormente; portanto, nesses casos, o tratamento antiinflamatório preventivo é recomendado.

Inchaços por inflamação das glândulas salivares geralmente ocorrem apenas para altas atividades terapêuticas.

No caso de hipertireoidismo antes do tratamento, pode piorar por cerca de 7 a 10  dias. após o início do tratamento, devido ao início da morte celular e à liberação concomitante de hormônios que estavam armazenados na tireoide. Esta complicação pode ser evitada pelo estabelecimento adequado de um metabolismo normal antes do tratamento.

Um efeito colateral raro após a radioterapia devido a um nódulo tóxico é o aparecimento de hipertireoidismo imunogênico (doença de Graves) algumas semanas depois. Este fenômeno é chamado de síndrome de Marine-Lenhart e geralmente desaparece espontaneamente. A incidência é dada em 0,5 a 1  % . Em alguns casos, devido à nova ocorrência de hipertireoidismo, uma segunda radioterapia é necessária.

Alta após terapia

Na Alemanha, a permanência hospitalar mínima para terapia é de 48  horas . O tempo preciso de descarga depende da atividade residual no corpo. Em 1999, o valor limite para esta atividade residual foi aumentado: a taxa de dose a 2  m do paciente não deve exceder 3,5  mSv / h , o que significa que em um ano a exposição total a apenas 2  m não excederá 1  mSv . Isso corresponde a uma atividade residual de aproximadamente 250  MBq . Regras comparáveis ​​são válidas para outros países.

Na Suíça, a exposição para “terceiros” não deve exceder 1  mSv / ano , e para parentes do paciente 5  mSv / ano (“cuidadores não profissionais”). Para a alta após a radioterapia com iodo, a taxa de dose a 1  m não deve exceder 5  µSv / h , o que corresponde a uma atividade residual de aproximadamente 150  MBq .

Na Alemanha, o tempo médio de permanência ainda é de 3 a 5  dias e depende principalmente do volume pretendido. Para bócio muito grande , essa duração pode chegar a mais 10  dias .

Na alta, o paciente deve ser informado sobre as medidas de proteção radiológica a serem observadas. Estas dizem respeito, em particular, ao atendimento de crianças pequenas e mulheres grávidas. O paciente também deve ser avisado sobre possíveis problemas com medições de radioatividade - em aeroportos, usinas nucleares ou descarte de lixo - e ocasionalmente receber um certificado adequado.

Em certos casos especiais - por exemplo, uma doença aguda do paciente que exige um exame e tratamento fora do departamento de radioterapia - uma alta antecipada pode ser considerada na Alemanha. Até uma taxa de dose de 17,5  µSv / h , deve ser comunicado à autoridade supervisora, acima, deve ser solicitada autorização prévia. Para a transferência do paciente para outro departamento, o oficial de proteção radiológica deve assegurar que as medidas de proteção radiológica sejam tomadas nesse local, por exemplo, que uma área controlada seja estabelecida ali.

Acompanhamento e sucesso

Na Alemanha, o médico responsável pela radioterapia também é responsável pelo acompanhamento. “O médico especialista responsável pela condução da radioterapia deve supervisionar e registrar os efeitos primários e secundários do tratamento radioterápico, por meio de consultas de acompanhamento adequadas em intervalos adequados; possivelmente, ele deve prescrever um tratamento adicional. O especialista em medicina nuclear pode confiar partes desse acompanhamento a um médico com as habilidades necessárias, que lhe informará sobre os resultados de seu acompanhamento. Isso não tira a responsabilidade do especialista em medicina nuclear pelo acompanhamento. "

Dependendo do tipo de doença da tireoide a ser tratada, da situação metabólica e da medicação pré-medicamentosa, as primeiras verificações dos parâmetros da tireoide são realizadas após 4 a 6 semanas, no caso da doença de Graves possivelmente mais cedo, para detectar a tempo o início do hipotireoidismo . Em particular no caso de orbitopatia endócrina, função insuficiente pode ter consequências adversas e, portanto, deve ser tratada precocemente.

Na maioria dos casos, o efeito final da radioterapia não é estabelecido até os primeiros três a seis meses, de modo que é apenas nesse intervalo que deve ocorrer um exame final, para julgar o efeito da terapia e seu sucesso. Isso geralmente inclui, além do teste do hormônio da tireoide, também um ultrassom e uma varredura da tireoide. Como em alguns casos, um efeito retardado da radioterapia deve ser esperado mesmo após seis meses, a indicação não deve ser dada muito cedo para reiniciar a radioterapia.

Para as várias indicações da radioterapia existem vários objetivos terapêuticos e percentagens de sucesso. Para a autonomia da tireóide, o objetivo é a extinção dos nódulos tóxicos. Para uma dose de órgão de 300 a 400  Gy , uma taxa de sucesso superior a 90 % é citada  . Cerca de 10  % dos pacientes após a terapia requerem tratamento de longo prazo com hormônios da tireoide devido ao hipotireoidismo. Para a toxicose focal, pode-se esperar uma redução no volume tóxico de cerca de 80  % . A diminuição do volume de toda a tireoide é de 20 a 50  % .

Na doença de Graves, o objetivo é a eliminação em longo prazo do hipertireoidismo. Do ponto de vista da terapia ablativa, com uma dose de órgão de 200 a 300  Gy , o percentual de sucesso ultrapassa 90  % . No entanto, 80 a 90  % dos pacientes são subsequentemente dependentes da substituição pelos hormônios da tireoide. Do ponto de vista da otimização da função, com uma dose em órgãos em torno de 150  Gy , a fração de sucesso cai para 70  % , mas a taxa de hipotireoidismo com necessidade de tratamento é de apenas 40  % . Essa baixa taxa de sucesso não é aceitável, exceto em cursos difíceis, com hipertireoidismo de difícil controle por medicamentos, exoftalmia ou recorrências repetidas, de modo que geralmente é utilizada uma terapia ablativa. Para o processo de tratamento radioterápico para ressecção do bócio, geralmente também é necessário contar com um hipotireoidismo que requer tratamento.

O objetivo da terapia para o bócio sem hipertireoidismo é, acima de tudo, reduzir o tamanho da glândula e eliminar quaisquer distúrbios que possam ser causados ​​pelo tamanho do bócio. Para um volume inicial de 50 a 100  ml , você pode esperar uma redução de cerca de metade, mas para bócio muito grande, maior que 250  ml , você só consegue uma redução de 30 a 40  % . Em mais de 80  % dos casos, ao todo, obtém-se uma melhora nos distúrbios.

Radioterapia para doenças malignas da tireoide

Bases

Carcinomas epiteliais da tireoide, que é o mais comum dos subtipos de carcinoma papilar (cerca de 70  % ) e carcinoma folicular (cerca de 20  % ), e suas metástases ainda apresentam semelhanças marcantes com seu tecido original. Por um lado, expressam o simporte Na / I e, portanto, têm possibilidade de armazenamento de iodo, por outro, produzem tireoglobulina , que pode servir como marcador tumoral. Os carcinomas da tireoide costumam aparecer como nódulos frios nas imagens da tireoide, pois sua tendência a armazenar iodo é menos acentuada do que no tecido tireoidiano saudável circundante. Por estimulação com altas concentrações de TSH , as células cancerosas da tireoide retêm sua capacidade de armazenar iodo.

Aplicativo

Deve ser feita uma distinção entre a radioterapia com iodo destinada a eliminar (ablação) de quaisquer restos de tecido tireoidiano saudável, no sentido de terapia adjuvante destinada a ajudar e simplificar o acompanhamento, o tratamento de quaisquer restos de tumor ou metástases para esse fim de cura (terapia curativa) ou pelo menos prolongar a vida e aliviar a dor (terapia paliativa).

A indicação de radioterapia ablativa está presente em quase todos os casos de carcinoma epitelial de tireoide. É apenas para o microcarcinoma papilar (dimensão inferior a 1  cm , pT1 N0 M0 ) que se pode, em certos casos, dispensar a radioterapia ablativa.

Geralmente não há indicação de radioterapia nos casos de carcinomas medulares e anaplásicos da tireoide, pois geralmente não armazenam idodo. A gravidez e a amamentação são consideradas contra-indicações absolutas.

Preparação

Cirurgia

Antes da radioterapia para o carcinoma epitelial da tireoide, uma cirurgia da tireoide é realizada regularmente, na maioria das vezes uma tireoidectomia . Quase sempre há um pequeno remanescente de tecido benigno da tireoide. Em condições operacionais tecnicamente difíceis - por exemplo, um bócio muito grande ou um paciente operado anteriormente - esse restante pode se tornar bastante grande, o que não representa, no entanto, qualquer desvantagem para o resto do tratamento ou para as perspectivas de sobrevivência ( prognóstico ) do paciente. paciente. Portanto, não é recomendado ter como objetivo a eliminação absolutamente completa da tireoide, para evitar danos ao nervo laríngeo recorrente que passa logo atrás da tireoide.

Quando restos de tumor ou metástases permanecem , ou ocorre recorrência local, deve-se primeiro tentar reduzir cirurgicamente a quantidade de tecido maligno, tanto quanto possível.

Deficiência de iodo

Ainda mais do que para a radioterapia de doenças benignas da tireoide ( ver acima ), deve-se ter cuidado, na fase anterior à radioterapia, para evitar qualquer chegada adicional de iodo ao paciente.

Estimulação do tecido tireoidiano e teste de iodo

Antes da radioterapia ablativa, um teste curto de iodo de 24 horas ( veja acima ) deve ser realizado  . Para uma grande absorção, é necessário, a fim de evitar as complicações locais, realizar a terapia com atividade reduzida, e levar em consideração a possibilidade de que posteriormente seja necessário fazer um novo tratamento para a ablação do possíveis restos. Para uma absorção muito alta, uma segunda operação deve ser considerada para a redução do tecido tireoidiano.

Para aumentar a absorção de iodo radioativo no resto da tireoide no caso de terapia ablativa, ou para obter absorção significativa no caso de terapia curativa ou paliativa, as células tireoidianas restantes devem ser estimuladas por um alto nível de TSH . A concentração de TSH deve exceder 30  mU / l , sendo a concentração normal 0,4 a 4  µU / l . Esse alto valor é geralmente obtido pelo processamento não do paciente após a operação pelo hormônio tireoidiano (substituição), como é feito de forma diferente após a tireoidectomia completa ou remoção substancial da tireoide (ressecção do bócio subtotal) para doenças leves. Cerca de três a quatro semanas após a operação, o paciente apresenta hipotireoidismo profundo . Esta diminuição na função freqüentemente resulta em incapacidade para o trabalho, e o paciente deve ser avisado para não dirigir um veículo ou usar máquinas perigosas devido à sua capacidade limitada de reação.

Como alternativa à função diminuída, o TSH humano recombinante geneticamente modificado (rhTSH) está disponível há alguns anos , que pode ser administrado por injeção intramuscular , e com o qual, por injeções em dois dias sucessivos, o terceiro e o quarto, a concentração de O TSH pode exceder significativamente 30  mU / l .

Como as vantagens do uso do rhTSH contra o hipotireoidismo podem ser listadas: melhora do bem-estar; preservação da capacidade de trabalho; a ausência de estimulação sustentada do crescimento de células cancerosas possivelmente remanescentes por uma alta concentração de TSH por várias semanas; uma concentração sérica mais baixa de 131 I devido à função renal normal - no hipotireoidismo, a função renal é regularmente reduzida temporariamente - e, portanto, menor exposição à radiação. As taxas de sucesso da radioterapia com iodo são equivalentes ao hipotireoidismo e ao rhTSH.

As possíveis desvantagens devem ser mencionadas: uma meia-vida efetiva reduzida; grandes quantidades de iodo não radioativo no corpo devido à administração de hormônios da tireoide (iodo); falta de evidências de equivalência para o tratamento de metástases; a eliminação da possibilidade de terapia seguida do diagnóstico de radioiodo, pois o nível de TSH volta a cair em alguns dias; altos custos.

Execução

A atividade padrão para a radioterapia com iodo é 3,7  GBq . (Isso corresponde nas unidades antigas a 100  mCi ). Se for sobra de tecido tireoidiano após a operação e antes da primeira radioterapia ablativa, uma atividade mais baixa de 1,1 a 1,85  GBq ( 30 a 50  mCi ) é geralmente usada para evitar inflamação devido à radiação do tecido vizinho.

Se for para ser assumido - também após o esgotamento dos meios cirúrgicos - que ainda há tecido maligno no corpo do paciente, um remanescente de um tumor, uma recorrência local ou metástases, atividades maiores são utilizadas. Eles podem estar na faixa de 3,7 a 11,1  GBq ( 100 a 300  mCi e, em alguns casos, até mais.

  • Cintigrafia de todo o corpo depois de um 1 r  radiação ablativo com 3,7 GBq de 131 I. armazenamento intensivo no resto da tiróide.

  • ... após uma  radioterapia ablativa 2 e com 3,7 GBq de 131 I. Baixo armazenamento no resto da tireoide.

  • ... após uma  radioterapia ablativa 2 e com 3,7 GBq de 131 I. Armazenamento mínimo no resto da tireóide.

  • Cintilografia de corpo inteiro: teste a 131 I (370 MBq). Atividade fisiológica: glândulas salivares, estômago, intestino e bexiga. Sem armazenamento na tireóide.

Poucos dias após a radioterapia, é feita uma varredura de corpo inteiro. A terapia será repetida em intervalos de aproximadamente 3 meses até que nenhuma cintilografia, ultrassonografia de pescoço, nem marcador de tumor de tireoglobulina indiquem a presença de tecido tireoidiano residual (maligno ou benigno). Uma atividade total para todos os tratamentos de radioterapia até 75  GBq (2000  mCi ) é geralmente tolerada sem problemas por pacientes saudáveis. Para atividades mais elevadas, deve-se considerar o risco de danos permanentes à medula óssea, produzindo células sanguíneas.

No que diz respeito à alta após o tratamento, aplicam-se os mesmos prazos e valores-limite que para as doenças benignas da tiróide ( ver acima ).

Riscos e efeitos colaterais

Para os efeitos adversos da radioterapia, deve-se distinguir entre os efeitos colaterais imediatos e agudos e os de longa duração e os crônicos, bem como sua frequência e extensão ( riscos ).

Em comparação com a terapia de doenças benignas da tireoide, em parte para os carcinomas da tireoide são utilizadas atividades marcadamente mais elevadas. Com a dose maior desejada para o órgão, doses maiores de radiação também ocorrem em outros tecidos.

Perda de apetite, alteração da sensação gustativa, náuseas e irritação das glândulas salivares são relativamente comuns durante a radioterapia; dor ou inchaço no pescoço, dor de cabeça ou alterações temporárias no hemograma são raramente encontrados .

Consequências perceptíveis a longo prazo são raras e afetam mais frequentemente as glândulas salivares e lacrimais (diminuição da produção de saliva e lágrimas), a medula óssea (muito raramente, para pacientes com mais de 45 anos de idade, insuficiência da medula óssea ou leucemia mielóide. Crônica ), pulmões (muito raramente pneumonia induzida por radiação, especialmente agravamento da pneumonia pré-existente, ou recorrência por metástases pulmonares difusas) e ovários (ovulação temporariamente suprimida, taxa ligeiramente maior de malformação para gravidez dentro de um ano de terapia de radiação) ou testículos ( azoospermia - raramente durando). A utilidade da radioterapia com iodo excede a taxa de efeitos colaterais por um fator de 4 a 40. A incidência esperada de cânceres secundários ou leucemia depende da dose. Um aumento mínimo de cânceres secundários é encontrado nos órgãos (glândulas salivares, intestino grosso e bexiga), onde o 131 I se acumula temporariamente de forma perceptível durante a terapia. Em um estudo britânico com 7.417 pacientes, houve uma diminuição significativa na ocorrência de cânceres das vias aéreas ( brônquios e traquéia ).

Os efeitos adversos nas glândulas salivares são minimizados se o paciente mascar chiclete ou chupar bala azeda durante o tratamento. Ambos aumentam o fluxo de saliva, encurtam o tempo de permanência do iodo radioativo na glândula e, portanto, diminuem a dose ali. Quando uma reação inflamatória ( sialadenite ) é causada por radiação na glândula salivar, os distúrbios podem ser acalmados com o resfriamento local e o uso de antiinflamatórios não esteróides .

Acompanhamento: diagnóstico de iodo radioativo

O iodo radioativo não é usado apenas para o tratamento do câncer de tireoide, mas também para acompanhamento médico após cirurgia da tireoide e radioterapia ablativa.

O curso - com deficiência de iodo, estimulação do TSH com posterior determinação do marcador tumoral tireoglobulina , administração oral de iodo e também cintilografia de corpo inteiro - corresponde ao da terapia ablativa. A diferença é a quantidade de atividade administrada, geralmente cerca de 100 a 400  MBq de 131 I ou 40 a 200  MBq de 131 I.

Uma indicação para o diagnóstico de iodo radioativo é geralmente de 3 a 6 meses após a radioterapia ablativa para monitorar a terapia, no caso de um aumento no marcador tumoral tireoglobulina ou outra razão para suspeita (por exemplo, sintomas clínicos ou exames médicos de imagem ) de recorrência do câncer. Para pacientes que foram considerados de alto risco devido ao seu diagnóstico inicial, a questão de se e quando é razoável fazer um diagnóstico de radioiodo na ausência de sintomas concretos de recorrência permanece aberta para pesquisa. Não há recomendação ou experiência neste assunto.

A demonstração de tecido remanescente ou metástase como parte do diagnóstico de radioiodo geralmente leva a radioterapia adicional.

Sucesso e fracasso

As chances de sucesso para carcinomas diferenciados da tireoide geralmente são muito boas, especialmente porque eles são acessíveis com a radioterapia. Para os pacientes tratados, é relatada uma taxa de sobrevivência média de 10 anos de mais de 90  % para o câncer papilar e cerca de 80  % para o câncer folicular. Os fatores prognósticos incluem a idade do paciente, bem como o tamanho, disseminação e diferenciação histológica do tumor; metástases em linfonodos não parecem afetar significativamente o prognóstico. Porém, devido ao aumento do risco de recorrência, um acompanhamento cuidadoso é particularmente importante.

Estudos em um grande número de pacientes e longos períodos de observação mostram que a radioterapia com iodo reduz a frequência de recorrências locais, bem como o risco de morte por câncer de tireoide ( letalidade ), especialmente com o tratamento de rotina após a operação.

Os resultados da radioterapia para pacientes já com metástases à distância são desiguais. As metástases para o fígado ou pulmão, que armazenam iodo, são bem tratadas. Por outro lado, mesmo as metástases ósseas, que no entanto também armazenam bem o iodo, dificilmente são influenciadas. Em todos nós usamos radioterapia para metástases quando não podemos mais tratar cirurgicamente. Mas antes da radioterapia, deve-se tentar reduzir cirurgicamente a massa total do tumor. Se uma nova operação estivesse associada a danos locais substanciais, em alguns casos para tumores de crescimento muito lento, a pessoa decidiria não fazer uma operação seguida de radioterapia, mas só trataria com L-tiroxina.

Uma situação difícil é quando as metástases, durante o tratamento, perdem a capacidade de armazenar iodo ( desdiferenciação ). Essas metástases não são reconhecidas pelo diagnóstico de iodo radioativo ou alcançadas pela radioterapia. Para o diagnóstico, a tomografia por emissão de pósitrons (PET) com fluorodeoxiglicose ( 18 F) (FDG) é usada. Uma vez que nem a quimioterapia nem a radioterapia curam, é feita uma tentativa de induzir a rediferenciação pela administração de isotretinoína . A seguinte radioterapia com iodo tem, em cerca de 20 a 35  % dos casos, sucesso pelo menos parcial.

História

Antes do início da radioterapia, a irradiação pós-operatória com raios-X para carcinoma de tireoide era geralmente usada e considerada eficaz. Mas o diagnóstico de câncer de tireóide até levantou no meio da XX th  grandes problemas do século, por isso é provável conceitos se sobrepõem na literatura da época.

Em 1939 e 1940, Joseph G. Hamilton publicou um trabalho sobre o metabolismo do iodo na tireóide, onde utilizou iodo radioativo em pacientes saudáveis ​​e outros portadores de bócio de várias etiologias . Ele já havia realizado, em anos anteriores, pesquisas sobre o efeito da radioatividade no corpo humano.

Em 1942, Saul Hertz do Massachusetts General Hospital e o físico Arthur Roberts publicaram seu relatório sobre a primeira radioterapia com iodo (1941) contra a doença de Graves, nesta época ainda principalmente com o isótopo 130 (meia-vida de 12,4  h ). Poucos meses depois - novamente em 1941 - Joseph Hamilton e John H. Lawrence realizaram a primeira radioterapia a 131 I - o isótopo usado até hoje. AS Keston et al., Relataram em 1942 um estudo de caso do uso de iodo radioativo para fins terapêuticos e diagnósticos de metástase de câncer de tireoide no fêmur, que não havia respondido à então terapia usual de irradiação com raios X. Outro caso estudo de 1942 mostra que este ainda não é um procedimento de rotina para o câncer de tireóide.

Samuel M. Seidlin (1895-1955, então chefe da endocrinologia departamento no Montefiore Hospital em Nova Iorque ) introduzido pela primeira vez 131 I de câncer de tireóide metástase.

Na Europa, a primeira radioterapia de iodo para câncer de tireoide foi realizada no Luisen-Hospital em Aachen por Cuno Winkler.

Bibliografia

Veja também

Radioterapia metabólica
Braquiterapia
Radiocirurgia
radioterapia externa
síndrome de radiação aguda
Quimioterapia

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