Especialidade | Hematologia |
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ICD - 10 | D46 |
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CIM - 9 | 238,7 |
ICD-O | 9980 / 0- M 9989/3 |
OMIM | 614286 |
DiseasesDB | 8604 |
MedlinePlus | 007716 |
eMedicine | 988024 |
eMedicine | med / 2695 ped / 1527 |
Malha | D009190 |
Medicamento | Vorinostat , desferrioxamina , Epoetina alfa ( em ) , deferiprone , filgrastim , nivolumab , lenalidomida , ciclosporina , decitabina , citarabina , romiplostim , azacitidina , eltrombopag , ruxolitinib , ipilimumab , deferasirox , vénétoclax e talidomida |
As síndromes mielodisplásicas ( MDS , frequentemente denominadas MDS para síndrome mielodisplásica ) são doenças da medula óssea ou distúrbios mieloides clonais de células-tronco hematopoéticas , e não deficiências de moléculas necessárias à síntese dessas células. Foi demonstrado que a disfunção das células progenitoras ósseas induz mielodisplasia, seguida secundariamente por leucemia.
Todas as três linhas de células sanguíneas ( glóbulos vermelhos , glóbulos brancos e plaquetas ) têm um distúrbio de diferenciação que resulta na produção insuficiente de um, dois ou todos os três tipos de células.
Além disso, a medula óssea produz células anormais chamadas "mielodisplásicas" . É uma condição do idoso, cuja mediana de idade no momento do diagnóstico gira em torno de 70 anos. Em adultos, 8 a 10% dos casos ocorrem com menos de 50 anos.
A origem dessas doenças permanece desconhecida, provavelmente às vezes genética (congênita) ou devido a uma mutação genética adquirida. Agentes "ambientais" são possíveis: alguns dos pacientes com síndrome mielodisplásica foram submetidos a quimioterapia (particularmente com agentes alquilantes como melfalano , gás mostarda , ciclofosfamida , bussulfano e clorambucil ) ou radiação (terapêutica ou acidental).
As síndromes mielodisplásicas também são descritas na medicina veterinária , em particular em cães, gatos e cavalos. Existe uma aparente semelhança entre as síndromes mielodisplásicas humanas e veterinárias, epidemiológica, clínica e biologicamente, o que pode sugerir a existência de fatores ambientais.
Os termos históricos “ estado pré-leucêmico ” ou “ leucemia subaguda ou atípica ” foram usados para definir SMD, então a importância de uma classificação comum levou a França , os Estados Unidos e o Reino Unido a definirem em 1976 o franco-americano-britânico , ou FAB , classificação de leucemia aguda. Ela descreve duas formas de SMD:
A classificação FAB de todos os MDS, publicada em 1982 , está atualmente em uso, mas recentemente novas propostas para a classificação de neoplasias hematológicas foram feitas, sob a égide da Organização Mundial da Saúde .
A classificação FAB (franco-americana-britânica) de síndromes mielodisplásicas de 1982 define 5 categorias diagnósticas:
Nesta classificação, a presença de anomalias morfológicas (dismielopoiese) permite o diagnóstico de SMD, sendo as diferentes categorias diagnósticas distinguidas pela contagem das diferentes populações de sangue e medula óssea.
A nova classificação das mielodisplasias da OMS também define 6 categorias, diferentes das da FAB:
As síndromes mielodisplásicas, há muito chamadas de “anemias refratárias” (aos tratamentos com vitaminas), são hemopatias clonais (o que significa que todas derivam do mesmo precursor hematopoiético anormal). As células desse precursor exibem um distúrbio de maturação que faz com que morram dentro da própria medula (aborto intramedular).
As consequências clínicas são citopenias periféricas e distúrbios morfológicos de precursores mieloides (dismielopoiese) .
As síndromes mielodisplásicas são os estados pré-leucêmicos mais comuns .
Predominam em idosos com predomínio em humanos.
Não há etiologia conhecida, mas apenas fatores contribuintes: fatores familiares, fatores toxicológicos (exposição ao benzeno , quimioterapia ou radioterapia ).
A clínica é dominada pelas consequências ligadas à citopenia : síndrome hemorrágica por trombocitopenia , infecções graves e repetidas por neutropenia , síndrome anêmica.
Em casos raros, é observada esplenomegalia moderada, relacionada à leucemia mielo-monocítica crônica (CMML), uma variedade de síndrome mielodisplásica.
Também aqui é a associação de citopenias, em número e importância variáveis, que norteia o diagnóstico:
Uma pequena porcentagem de blastos circulantes e hipogranulação de neutrófilos são muito sugestivos do diagnóstico .
O mielogramaO estudo citológico revela dismielopoiese e / ou excesso de blastos medulares:
O estudo citogenético da medula é complementar à análise citológica.
Outros examesEles são inúteis para o diagnóstico, mas alguns são úteis para estimar o prognóstico.
A classificação franco-americana-britânica (FAB) baseada na percentagem de sangue e blastos medulares, percentagem de sideroblastos na coroa da medula e monocitose sanguínea permite distinguir os diferentes tipos de síndrome mielodisplásica. A classificação FAB não é mais usada para classificar as várias síndromes mielodisplásicas, sendo substituída pela classificação da OMS.
É acompanhada por anemia isolada e sideroblastose da medula espinhal> 15%.
Ela se manifesta como pancitopenia severa. A blastose sanguínea é <5% e a blastose da medula óssea é entre 6 e 20%.
O AREB-t atende aos critérios do AREB com exceção de uma das seguintes características: blastos circulantes> 5% ou blastos medulares entre 20 e 30% ou presença de corpos de Auer nos blastos.
É caracterizada por uma monocitose sanguínea (> 1G / L) persistente por mais de 3 meses:
Pode ser acompanhada clinicamente por esplenomegalia (ao contrário de outras síndromes mielodisplásicas).
Só é definido por critérios negativos: é isso que pode representar problemas de diagnóstico.
Anemias sideroblastic raramente pode ser secundária a tóxicos (isoniazida, etc.) ou hereditária ligada ao cromossoma X .
AREB-t não representam um problema de diagnóstico diferencial. No entanto, eles devem ser diferenciados da leucemia mieloide aguda em que a blastose é, por convenção,> 30%.
A CMML coloca o problema do diagnóstico diferencial da monocitose . Como primeiro passo, uma monocitose reativa pós-infecciosa deve ser eliminada: qualquer monocitose duradoura é leucêmica a priori. Em um tempo de 2 e , a CML deve ser eliminada pela ausência do cromossomo Filadélfia .
O principal problema, portanto, continuam sendo os casos de citopenias simples, onde será necessário eliminar:
Em casos difíceis, a demonstração de uma anormalidade citogenética clonal, um aumento anormal de precursores ou um estudo de eritropoiese por radiofer permitem uma decisão.
As complicações infecciosas são a causa da morte em 50% dos casos. São vistos principalmente quando a neutropenia é <500 / mm³, um déficit funcional dos neutrófilos aumenta o risco.
A síndrome hemorrágica é a causa da morte em 20% dos casos. Também aqui a trombopatia agrava os sintomas.
As complicações infecciosas e hemorragias são principalmente devidas a AREB-t.
A anemia recorrente expõe à hemocromatose por transfusão.
O risco geral de transformação é de 30%, mas também depende do tipo de síndrome mielodisplásica.
A transformação pode ser súbita ou progressiva com aumento da blastose de até 30% em diferentes amostras. A leucemia mielóide aguda secundária à síndrome mielodoplásica tem um prognóstico muito ruim porque não responde aos tratamentos usuais.
A CMML pode progredir para a síndrome mieloproliferativa ou dar efusões específicas de membranas serosas e locais da pele.
Pioderma gangrenoso , vasculite , anemia e trombocitopenia autoimune ...
Qualquer episódio febril em um neutropênico justifica a prescrição de uma antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo bacilos Gram negativos , estafilococos e finalmente leveduras .
A síndrome hemorrágica associada à trombocitopenia deve ser tratada com concentrados de plaquetas.
A anemia requer transfusões repetidas de concentrados de glóbulos vermelhos, o que pode levar à sobrecarga de ferro ( hemocromatose transfusional). A prevenção da hemocromatose transfusional baseia-se na administração de desferioxamina (Desferal *) por via subcutânea.
O tratamento específico eficaz, o transplante alogênico de medula óssea, é dificultado pela idade freqüentemente elevada dos pacientes. Muitos idosos que são perfeitamente tolerantes à doença precisam apenas de tratamento sintomático e monitoramento.
Esta é uma nova classe de quimioterapia baseada na epigenética . Existem duas moléculas que foram testados: decitabina e Azacitidina . Apenas a azacitidina mostrou uma vantagem significativa na sobrevivência em comparação com os tratamentos convencionais (transfusões, citarabina em baixa dose e quimio padrão (3 + 7).
Em comparação com os tratamentos convencionais, a azacitidina dobra o número de pacientes ainda vivos em dois anos. Acabou de obter autorização de comercialização para MDS de alto risco.
A hipometilação é um novo conceito. Anormalidades de DNA foram encontradas em MDS, incluindo hipermetilação de certos promotores de genes chamados genes supressores de tumor ... Esses genes permitem a morte celular ( apoptose ) de células anormais ( displásicas ) e regulam o ciclo. A hipermetilação faz com que esses genes se desliguem, permitindo que o câncer cresça. A azacitidina ajuda a prevenir esta metilação e induz a re-expressão de genes supressores de tumor. O câncer é assim controlado. Infelizmente, a recaída é inevitável no estado atual do conhecimento, mas o progresso é muito rápido e em breve novas soluções permitirão avançar mais ainda nesta doença.
A azacitidina é vendida com o nome de Vidaza.
Este tratamento é o tratamento padrão para mielodisplasias de alto risco. Bem tolerado, proporciona independência transfusional permitindo um ganho de sobrevida acompanhado de uma correta qualidade de vida. Retarda a transformação em leucemia aguda e permite melhora hematológica. Foi criado na França pela Pharmion e pelo Francophone Myelodysplasias Group, que realizou o estudo fundamental que permitiu a sua comercialização como um tratamento de referência para mielodisplasias não aloenxertáveis de alto risco.
Bom uso de azacitidinaDosagem: 75 mg · m -2 - Duração do tratamento: 7 dias por mês até a progressão da doença (recidiva, efeito colateral intolerável). Acima de 100 mg, o tratamento deve ser dividido em duas seringas e administrado em dois locais de injeção diferentes. Esta é uma injeção subcutânea. A vermelhidão e a coceira no local da injeção podem ser reduzidas não purgando a seringa (para evitar o contato do produto com a pele) e massageando a vermelhidão com óleo de onagra (publicação ASH 2009) .
A não adesão ao uso correto do medicamento apresentado acima pode ocasionar o insucesso do tratamento.
Vidaza e os idososO estudo principal (AZA 001) que possibilitou a comercialização da azacitidina (nome comercial: Vidaza) mostrou que este tratamento não só permite um ganho significativo na sobrevivência, mas também uma boa qualidade de vida. Este tratamento, ao contrário da quimioterapia convencional, é menos agressivo e, portanto, menos tóxico. Enquanto a quimioterapia convencional (dose alta de ARAC + ANTHRA - 7 + 3) mostra no estudo AZA 001 uma taxa mais alta de respostas completas do que a azacitidina, este tratamento mostra sobrevida mais baixa provavelmente devido à sua alta toxicidade. Se a Resposta Completa continua a ser um elemento muito importante no sujeito jovem, no sujeito idoso (acima de 70 anos) parece ser menos importante para a sobrevivência do que a estabilidade da doença (ver IWG). Portanto, não há limite de idade para o tratamento da mielodisplasia de alto risco com azacitidina. A decisão de tratar ou não com azacitidina ou deferasirox (nome comercial: Exjade) ou lenalidomida (nome comercial: Revlimid) deve vir da fisiologia do paciente, mas certamente não de sua idade. Um paciente de 60 anos pode estar em uma situação geral de saúde muito pior do que um paciente de 80 anos. Os pacientes devem ser avaliados por geriatras ou onco-geriatras.
Inclui contagem regular de plaquetas e mielograma. A primeira avaliação deve ser feita apenas no sexto tratamento. Às vezes, a primeira resposta pode intervir no 9 º ciclo. A resposta geralmente se manifesta na linha de glóbulos vermelhos. Uma linha só precisa responder para que as outras geralmente sigam. O tratamento deve ser interrompido apenas em caso de progressão da doença, um efeito colateral de alto estágio que compromete o prognóstico vital ou a qualidade de vida do paciente.
As síndromes mielodisplásicas são comuns em idosos e são as condições pré -ucêmicas mais comuns. Seu diagnóstico e classificação são diretos. Somente o tratamento com aloenxerto pode esperar uma cura total, quanto mais jovem o sujeito, maiores as chances de sucesso. Após os 40 anos, os riscos de morte por rejeição do enxerto deslocam o benefício da quimioterapia com agente hipometilante que, mesmo que não cure a doença, a estabiliza e traz para 50% dos pacientes uma sobrevida mediana de dois anos com bom qualidade de vida. Isso exige uma boa avaliação geral do paciente e respeito pelo uso correto do medicamento definido no estudo de GFM Aza 001. Antes desse tratamento, apenas 25% ainda viviam aos dois anos, ou seja, a metade disso. A esperança está em combinar o tratamento com um hipometilante com outro tratamento e em uma avaliação mais detalhada do paciente e do diagnóstico, o que poupará ainda mais meses ou até anos de sobrevida.