Desastre do Monte Sainte-Odile

Desastre do Monte Sainte-Odile
O airbus A320 envolvido no acidente
O airbus A320 envolvido no acidente
Características do acidente
Datado 20 de janeiro de 1992
Modelo colisão com o solo na abordagem da pista
Causas Erro de pilotagem devido à confusão entre altitude e velocidade + GPWS (alarme de solo) não instalado
Informações de Contato 48 ° 25 ′ 31 ″ norte, 7 ° 24 ′ 17 ″ leste
Recursos do dispositivo
Tipo de dispositivo Airbus A320 -111
Empresa Air Inter
N o   Identificação F-GGED
Passageiros 90
Equipe técnica 6
Morto 87
Ferido 9
Sobreviventes 9
Geolocalização no mapa: Alsácia
(Veja a situação no mapa: Alsácia) Map point.svg
Geolocalização no mapa: França
(Veja a situação no mapa: França) Map point.svg

O desastre do Mont Sainte-Odile ( Air Inter Flight 148 ) foi um acidente aéreo ocorrido em20 de janeiro de 1992às 19 h 20 min (no horário francês, ou seja, 18 h 20 min no horário universal ) onde, após uma má abordagem ao aeroporto de Estrasburgo , um Airbus A320-111 da empresa francesa Air Inter vindo de Lyon Satolas (agora Lyon Saint-Exupéry ) bate nas alturas arborizadas de La Bloss, no território do município de Barr , perto de Mont Sainte-Odile , na Alsácia . 87 passageiros e tripulantes, incluindo os 2 pilotos, morreram, apenas 9 ocupantes da aeronave sobreviveram.

O 2 de maio de 2006, quatorze anos após os fatos, o julgamento do sinistro foi iniciado perante a Vara Criminal de Colmar . Seis pessoas - executivos da Air Inter, Airbus, Aviação Civil e um controlador de tráfego aéreo - compareceram por "homicídio culposo e lesões não intencionais". O7 de novembro de 2006, o tribunal absolveu os arguidos, alegando que "não cometeram qualquer falta criminal" , ou seja, não cometeram falta grave na acepção da lei de Fauchon . No entanto, foi reconhecida a responsabilidade civil da Airbus por culpa civil relacionada com o desenho do cockpit do A320, e da Air France, que havia absorvido a Air Inter, na sua qualidade de transportadora.

Contexto

É um Airbus A320-111 registrado F-GGED, entregue à Air Inter em 1988 . É equipado com motores CFM56-5-A1 construídos em cooperação pela General Electric e Snecma e comercializados por sua empresa conjunta CFMI. O Airbus A320 é o resultado do desejo da empresa Airbus de oferecer uma gama diversificada de aeronaves. Iniciado em 1982, o projeto monta uma aeronave altamente computadorizada, tecnologicamente à frente da então dominante indústria aeronáutica americana. Para garantir sua comercialização, a Airbus enfatiza a facilidade de uso desta aeronave, bem como sua confiabilidade. Além disso, o computador é considerado mais seguro do que a mente dos pilotos, o que leva a privilegiar a ação do computador de bordo sobre a da tripulação.

O acidente ocorreu após os acidentes de Habsheim em 1988 (falha de pilotagem grave, não cumprimento da altitude mínima regulamentar, não levando em consideração o tempo de subida do carretel) e Bangalore em 1990 (trajetória não estabilizada no pouso, hesitação e atraso em fazer o go- em torno da decisão).

Voar

O capitão , Christian Hecquet, 42, tinha 8.806 horas de vôo. Em um Airbus A320, sua experiência é de 162 horas. O co-piloto, Joël Cherubin, 37, tem 3.615 horas de vôo atrás dele. No Airbus A320, ele voou 61 horas.

O avião fazia a ligação entre o aeroporto de Lyon-Satolas (agora denominado Lyon-Saint-Exupéry) e o de Strasbourg-Entzheim . O relatório final do BEA reconstrói o vôo com base nas comunicações com os controladores, gravações de parâmetros de vôo e conversas na cabine do piloto e dados de radar registrados no solo.

O avião decolou de Lyon-Satolas em 20 de janeiro de 1992cerca de 1739 horas (UT) com 90 passageiros a bordo, seis tripulantes incluindo os dois pilotos e quatro tripulantes de cabine . O avião passa sobre o VOR de Luxeuil-les-Bains e deve seguir em direção ao marco ANDLO perto de Barr. O seu rumo é de aproximadamente 50 °, ou seja, diretamente sobre o eixo da pista 05 do aeroporto de Estrasburgo Entzheim. O avião ficou sob o controle da TMA Strasbourg e depois da CTR Strasbourg. Este último está se preparando para pousar o A320 diretamente na pista 05 com uma abordagem do tipo VOR DME . A tripulação não está acostumada a fazer esse tipo de abordagem. O céu está nublado e escuro.

O comandante, que é o piloto de plantão neste voo, prefere pousar indiretamente, circulando a pista à vista após ter se alinhado acima da pista na proa 051 ° utilizando o dispositivo ILS na pista 23 (sentido oposto a 05). Não tendo planejado descer diretamente para a pista 05, os pilotos demoraram muito para reduzir a velocidade e a altitude. Isso, portanto, não permite que eles realizem o pouso direto planejado pelo controlador; eles, portanto, pedem para fazer seu tour pela pista à vista. Mas como vários aviões estão esperando para decolar, o controlador pede que eles façam o procedimento completo do VOR DME no dia 05, que é mais longo, mas dará aos aviões em solo tempo para decolar. Este procedimento forçará a aeronave a fazer uma inversão de marcha e se afastar 11 NM, passar sobre as colinas do Mont Saint-Odile a uma altitude de 5.000 pés e, em seguida, girar novamente para se alinhar. alinhando com o VOR de Estrasburgo), passe novamente acima do ponto ANDLO e comece a descer. É no final desta última curva que o avião cairá a uma altitude de cerca de 800 metros nas colinas dos Vosges.

Este procedimento VOR DME para 05 não agrada os pilotos porque atrasa sua chegada. Para economizar um pouco de tempo, o controlador sugeriu que realizassem esse procedimento, mas com orientação de radar diretamente para ANDLO: ele dizia os horários para virar e os rumos a tomar. Na verdade, isso torna possível virar mais cedo e encurtar o circuito de abordagem. Assim, em vez de fazer uma última curva larga, o avião fará uma curva mais fechada e recuperará a linha central da pista de forma mais direta.

O avião desviou para sudoeste e se afastou. Em seguida, o controlador pediu que eles virassem à esquerda no rumo de 90 °. Em seguida, ele pediu que continuassem a curva para se estabelecer na radial 051 ° do VOR STR.

O problema é que o piloto exibiu 051 ° no piloto automático, o que resultou em uma curva muito fechada. A aeronave estava no rumo correto (051 °), mas à esquerda da linha central da pista e do ponto ANDLO. A descida deveria começar no ponto ANDLO. A tripulação deve, portanto, gerenciar a trajetória em ambos os planos ao mesmo tempo, vertical e horizontal: eles devem começar a descida ao mesmo tempo que devem capturar a linha central da pista. Tudo sem visibilidade externa porque estão na camada de nuvem, e com, só para ajudar, a visualização dos instrumentos no painel. É o co-piloto quem parece ser o primeiro a notar o erro de curso e sugere a correção do curso. O capitão realizou esta correção "com uma impressão de reserva" de acordo com a BEA .

É neste momento (45 segundos antes da queda) que a descida é iniciada com uma razão muito alta.

20 segundos antes da queda, o capitão fez um comentário sobre a descida: “  deve-se ter cuidado para que ele não desça ...  ”. Ele é interrompido pelo co-piloto que anuncia “no eixo! " É óbvio que, neste ponto, os dois pilotos estão preocupados apenas com a trajetória lateral e não com a descida. O co-piloto acrescenta: “Estamos chegando no eixo! ... meio ponto no eixo. Aí está, foi na casa dos sessenta é bom você vê aqui ”.

Às 18:20: 33 (UT), inclinado 12 ° para a esquerda para interceptar o eixo de aproximação final, a aeronave atingiu o Monte La Bloss a uma velocidade de 190 nós ( 345  km / h ), em uma trajetória de descida de cerca de 11 °. O acidente ocorreu a uma altitude próxima a 800 metros (2.620 pés), cerca de 0,8 milhas náuticas (1.500  m ) à esquerda do eixo de aproximação e 10,5 milhas náuticas (19,5  km ) da cabeceira da pista.

As coordenadas do acidente são 48 ° 25 '31 .61 "N, 7 ° 24' 18.99" E .

Resgate

Os horários estão em UTC . Para o horário francês, adicione uma hora.

Muitas críticas foram formuladas sobre a demora no socorro. Parece que a definição de um perímetro de pesquisa excessivamente grande, às 19h30, é parcialmente culpada: exigindo um grande número de homens para a pesquisa, obrigou as autoridades a aguardar a concentração de pessoal suficiente para ir ao campo . Os serviços de emergência, uma vez iniciados, são atrasados ​​por uma estrada apinhada de curiosos. 4 horas e 30 minutos se passaram entre o acidente e sua chegada, o que é enorme. Durante este tempo, vários sobreviventes morrerão.

balanço patrimonial

Causas do acidente

Vários fatores contribuíram para a ocorrência do desastre, em vários graus. Para os tribunais franceses, que não condenaram ninguém após os vários julgamentos, foi o erro de pilotagem que foi decisivo.

Erro de exibição

Uma descida muito rápida, iniciada alguns segundos antes do impacto: uma taxa de descida de 3.300 pés / minuto ( 16,7  m / s ) em vez de cerca de 800 pés / minuto. De acordo com a BEA, a hipótese mais provável é um erro de programação do piloto automático pela tripulação, que teria exibido uma taxa de descida de 3.300 pés / minuto ( 16,7  m / s ) em vez de um ângulo de descida de 3,3 °. Isso seria devido a uma confusão relacionada à exibição da razão de descida em pés / minuto ("33" para 3300 pés / minuto), que é feita no mesmo mostrador que o ângulo de descida ("33" para 3, 3 °). A diferença na leitura é feita de acordo com o modo selecionado: ângulo de descida (modo FPA - Flight Path Angle) ou velocidade vertical (modo VS - Velocidade Vertical). O piloto registrou o valor “33” no computador de bordo, acreditando estar no modo FPA enquanto estava no modo VS.

O BEA sublinhou a falta de rigor dos pilotos que delegam um determinado número de ações aos sistemas automáticos sem verificá-los. Os pilotos não anunciam suas ações conforme pretendido. De fato, enquanto decorrem aproximadamente 45 segundos entre o início da descida e o impacto, os pilotos não percebem o erro de trajetória. Isso talvez se deva a sua atenção voltada para sua ação que consistia em alinhar-se com a linha central na direção da pista (mais exatamente a radial 051 ° do VOR STR).

Outros fatores

Outros fatores destacados pela BEA levaram a justiça a indiciar a Airbus, a Air France ou o controlador, mas foram liberados:

Consequências

Após este acidente:

Diante da dificuldade de identificação das vítimas, o Instituto de Pesquisas Criminais da Gendarmaria Nacional está adquirindo um1992 uma Unidade de Polícia de Identificação de Vítimas de Desastres (UGIVC).

Investigação

Medidas

Seis meses após o acidente, levando em consideração as primeiras avaliações, vários sistemas no A320 foram melhorados ou adicionados: instalação de GPWS (alarme de proximidade do solo), transformação da ergonomia do painel de instrumentos (descida dos dials, botões FPA, Flight Ângulo da trajetória e razão de descida VS, Velocidade Vertical ), modificação do sistema VOR e da localização dos rádios balizadores de emergência a bordo da aeronave para que sua probabilidade de operação seja aumentada em caso de esmagamento.

Tentativas

Primeira parte: o acidente

Seis pessoas processadas por homicídio culposo e lesões não intencionais e incorrendo em dois anos de prisão e uma multa de 4.500 euros, estão envolvidas:

O primeiro julgamento tem início no Tribunal Criminal de Colmar em4 de maio de 2006 e termina em 27 de junhodo mesmo ano. Termina em7 de novembro de 2006à libertação de todos os réus, porém uma culpa civil é imputada ao projetista do avião, Bernard Ziegler, e a Airbus é declarada responsável, juntamente com a Air France, chegando aos direitos da Air Inter, pelos danos sofridos pelas vítimas , a associação ECHO, associação para a defesa das famílias das vítimas, recebeu indemnizações de 500.000 euros e algumas famílias, por seu lado, tiveram de receber quantias de 10.000 a 50.000 euros. Mas o21 de novembro a acusação recorreu desta decisão.

O 16 de outubro de 2007começa o recurso em Colmar. Os seis réus foram novamente libertados em14 de março de 2008, e desta vez nenhuma culpa foi considerada contra Bernard Ziegler ou contra a Airbus, nenhuma compensação foi concedida para ECHO. Este último interpôs recurso de questões de direito sobre8 de setembro de 2009, mas foi dispensado em 22 de setembro do mesmo ano.

Segunda parte: a lentidão da justiça

Dentro Março de 2001, a associação ECHO instaura um processo contra o Estado francês por "duração excessiva" do processo penal. O12 de setembro de 2005, o procurador de Estrasburgo pede o reenvio da ação intentada pela associação contra o Estado francês para uma data posterior para receber as requisições. O juiz atendeu ao seu pedido. A audiência dura apenas três minutos. No mesmo dia, os membros da associação ECHO, indignados com este incidente, apresentaram a declaração de princípio de um pedido ao Tribunal Europeu dos Direitos do Homem. O pedido é realmente arquivado em13 de janeiro de 2006. O9 de outubro de 2006os familiares das vítimas veem rejeitado pelo tribunal superior de Colmar o seu pedido de condenação do Estado.

O 18 de setembro de 2009, a associação ECHO foi indeferida pelo Tribunal de Recurso de Colmar do seu recurso contra o Estado. A associação decide ir a cassação e, em caso de insucesso, levar o caso ao Tribunal Europeu dos Direitos do Homem (CEDH). O recurso é julgado improcedente em23 de fevereiro de 2011. DentroMaio de 2011, ela expressa sua insatisfação e seu sentimento de ter sido enganada e em julho de 2011 decide abandonar tudo, nomeadamente o projecto de candidatura perante a CEDH.

Após 22 anos de existência, a associação ECHO anuncia a sua dissolução durante a sua assembleia geral em 1 r maio 2014.

Notas e referências

  1. "  acidente da Air em Mont Sainte-Odile: os seis réus liberados  " , no Le Monde ,7 de novembro de 2006(acessado em 25 de abril de 2020 ) .
  2. Jean-Claude Boetsch, The Habsheim crash, a state affair ?, P.  41 .
  3. Michel Asseline, o piloto é culpado? , pp.  66-67 . Veja p. 87: “E, mesmo que as sucessivas modificações feitas no software e nos sistemas mecânicos finalmente tragam a confiabilidade inicialmente prevista, permanece o fato de que foi o homem que foi forçado a se adaptar à máquina, para que uma regressão no capacidade do conjunto piloto-máquina foi atingida. " .
  4. Jean-Pierre Otelli , Desastres aéreos: os passageiros têm o direito de saber , Altipresse,2000, p.  103
  5. Mont La Bloss sobe para 826 metros e o local do acidente está perto do cume.
  6. Sobre busca e resgate: Relatório final, capítulos 116.2 e 116.3
  7. Sobre este assunto: Relatório final, capítulo 116.22: “Deve-se notar que um grande número de veículos particulares afluíram muito rapidamente em todas as estradas que dão acesso ao Monte Sainte-Odile, como consequência, ao que parece, dos anúncios feitos pela mídia (especialmente por estações de rádio locais). "
  8. Ordem de remessa ao Tribunal Criminal p. 509
  9. Ordem de remessa ao Tribunal Criminal p. 509-510
  10. Pierre Julien, "Le crash du Mont Sainte-Odile", L'Heure du crime program , RTL , 4 de janeiro de 2012.
  11. A polícia forense da gendarmaria
  12. "The History" (versão de 27 de junho de 2001 no Internet Archive ) .
  13. Caroline Moreau, "  25 anos atrás: o acidente do Mont Sainte-Odile  " , em France Info ,20 de janeiro de 2017(acessado em 25 de abril de 2020 ) .
  14. L'Humanité , 19 de janeiro de 1993.
  15. L'Humanité , 4 de junho de 1993.
  16. L'Humanité , 17 de dezembro de 1993.
  17. L'Humanité , 20 de janeiro de 1995.
  18. [PDF] “Conclusões da associação de eco, de 12 de abril de 2006, p. 2 " (versão de 17 de junho de 2006 no Internet Archive ) .
  19. L'Humanité , 3 de janeiro de 1993.
  20. "  Mont Sainte-Odile: catorze anos de procedimento  " , em 20 minutos ,3 de maio de 2006(acessado em 25 de abril de 2020 ) .
  21. Nicole Gauthier, "  Sainte-Odile, uma investigação sem resultado  " , em liberation.fr ,21 de janeiro de 2002.
  22. Jean-Pierre Otelli, Desastres aéreos: os passageiros têm o direito de saber , Altipresse,2000( ISBN  9782911218118 ) , p.  119.
  23. L'Humanité , 13 de setembro de 2005.
  24. L'Humanité, 13 de setembro de 2005.
  25. Thomas Calinon, "  Crash of Mont Sainte-Odile: o julgamento quatorze anos depois  ", Liberation ,2 de maio de 2006( leia online , consultado em 26 de abril de 2020 ).
  26. "ECHO Lawsuits" (versão de 20 de maio de 2006 no Internet Archive ) , em association-echo.com .
  27. "  Bater de Mont Sainte-Odile: parentes das vítimas de cassação  ", Les Echos ,17 de janeiro de 2010( leia online ).
  28. "Crash Mont Sainte-Odile: decisão no final de junho para um possível recurso perante a CEDH" (versão de 3 de março de 2016 no Internet Archive ) , em Le Parisien ,28 de maio de 2011.
  29. "  O acidente de Mont Sainte Odile: O recorde para todas as categorias de lentidão de uma investigação judicial  " , em crashdehabsheim.net (acessado em 26 de abril de 2020 ) .
  30. Anne de Chalendar, Quebra de Mont Sainte-Odile: o fim da associação ECHO  " , em France Info ,14 de abril de 2014(acessado em 26 de abril de 2020 ) .
Relatório final BEA ( leia online )
  1. Capítulo 16.1
  2. Capítulo 16.2
  3. Capítulo 15.11
  4. Capítulo 15.12
  5. Capítulo 1.1
  6. parte 116.14
  7. capítulo desconhecido
  8. Capítulo 22.33
  9. Capítulo 22.12
  10. Capítulo 22.6, especialmente 22.64 (conclusão)
  11. Capítulo 16.3 e capítulo 22.36

Apêndices

Artigos relacionados

Bibliografia

Documentário de televisão

links externos