Os neurolépticos (do grego neurônio , nervo e leptos , enfraquecimento) também conhecidos como antipsicóticos (contra sintomas floridos de psicoses ) são drogas psicoativas usadas como seu principal tranquilizante, anti-delirantes e - pense sim - para lutar contra a desorganização dos pensamentos . Eles são usados em particular no tratamento de certas condições psiquiátricas , como esquizofrenia , transtornos bipolares e certas outras síndromes que incluem alucinações , delírioe agitação psicomotora. É geralmente aceito que os sintomas positivos da esquizofrenia (delírios / alucinações) respondem melhor aos neurolépticos do que os sintomas negativos ( abstinência psíquica , apragmatismo ).
Uma primeira geração de neurolépticos conhecidos com o nome de neurolépticos clássicos ou típicos foi descoberta em 1951 por Henri Laborit , é a clorpromazina . A maioria das drogas de segunda geração conhecidas como "neurolépticos atípicos" foram desenvolvidas recentemente, exceto a clozapina, que foi descoberta em 1950 e testada clinicamente já em 1970.
Os neurolépticos são também mais amplamente utilizados para utilizações sem autorização de introdução no mercado, como no combate à insónia, ansiedade ou síndrome de stress pós-traumático, em particular devido às suas propriedades ansiolíticas.
Eles foram usados contra dissidentes políticos na URSS e contra crianças migrantes nos Estados Unidos.
Atuam ao nível da transmissão sináptica, bloqueando os receptores da dopamina , em particular os receptores D2. Os mais recentes também atuam nos receptores de serotonina . A pesquisa atual tem como objetivo principal reduzir seus efeitos colaterais e melhorar os sintomas negativos.
A diferença de uso entre os termos neuroléptico e antipsicótico abrange uma dimensão histórica, linguística e também teórica. Historicamente, o termo “neuroléptico” apareceu sob a pena de dois médicos franceses Jean Delay e Pierre Deniker, que descobriram os efeitos antipsicóticos da clorpromazina . O primeiro uso deste termo dataria de uma publicação de 1955 . A palavra tem origem nos radicais “neuro-” (que se refere aos nervos, nervoso) e “-leptic” (que afeta por acalmar, derivado do grego “agarrar”).
Na época, os termos “neuroplégico” (do grego antigo plettein , “atacar”), “ ataraxia ” (ver Ataraxia ) ou “tranqüilizante maior” também foram encontrados, mas agora caíram em desuso. O termo antipsicótico (que também data da década de 1950) se refere mais especificamente aos efeitos dessas drogas nos transtornos psicóticos. Foi imposto principalmente pelo desejo dos psiquiatras americanos de se livrar de um termo conotado: a síndrome extrapiramidal , também chamada de síndrome neuroléptica, era um efeito colateral incômodo dessas drogas. Esses dois termos são, portanto, freqüentemente usados como sinônimos, os médicos franceses preferindo o primeiro, enquanto o termo antipsicótico é freqüentemente encontrado na literatura psiquiátrica anglo-saxônica. No entanto, o aparecimento de neurolépticos de segunda geração modificou um pouco esse uso.Antipsicóticos típicos (também chamados de "clássicos", "tradicionais", "convencionais" ou "primeira geração"). Descobertos na década de 1950, eles são cada vez mais substituídos pelos chamados antipsicóticos atípicos.
[ref. necessário]O primeiro neuroléptico foi a clorpromazina (uma molécula comercializada sob o nome "Largactil"), usada na década de 1950 . Foi descoberto na França por Henri Laborit , que trabalhava com anestesia . Durante seus primeiros trabalhos, ele desenvolveu, com Pierre Huguenard , um “coquetel lítico” que, combinando três compostos com efeitos narcótico ( óxido nitroso ), analgésico ( petidina ) e sedativo ( prometazina , um derivado da fenotiazina ), induziu um estado de " hibernação artificial ". Huguenard e Laborit já haviam notado que a prometazina presente no “coquetel lítico” que usavam para anestesia induzia um “estado de indiferença do paciente por seu ambiente” (ou “ataraxia”). Assim, durante uma operação facial que não poderia ser acompanhada por uma inalação de óxido nitroso, eles puderam observar o poderoso efeito de uma combinação de petidina e cloridrato de dietazina (um derivado da fenotiazina , próximo à prometazina); o paciente descreveu a operação da seguinte forma: "Senti o golpe do martelo e a tesoura cortando, mas como se tivesse acontecido no nariz de outro: não liguei" .
Na Rhône-Poulenc , o químico Paul Charpentier estava trabalhando nas propriedades anti-helmínticas dos derivados da fenotiazina (para combater a malária ), e está emDezembro 1950que ele sintetizou clorpromazina . Inspirados nas observações feitas por Laborit sobre as fenotiazinas, os farmacologistas de Rhône-Poulenc (P. Koetschet, L. Julou e S. Courvoisier) notaram uma propriedade notável da clorpromazina: em animais, ela induziu um estado de catalepsia , sem paralisá-lo. Nos dois anos seguintes, os efeitos da clorpromazina em humanos foram avaliados por vários médicos franceses: em Val-de-Grâce , Laborit testou a clorpromazina por sua colega psiquiatra Cornelia Quarti, que relatou a ele ter sentido uma impressão de distanciamento. No Hospital Sainte-Anne , Jean Delay , Pierre Deniker e Jean-Marie Harl , que haviam sido alertados pelo trabalho de Laborit sobre os efeitos psicoativos dos anti-histamínicos, descobriram que, além de produzir esse distanciamento psicológico, a clorpromazina reduzia os estados de excitação e agitação dos psicóticos .
Em 1964, o estudo original do Instituto Nacional de Saúde Mental da Grã-Bretanha confirmou que os neurolépticos reduzem "muito" ou "marcadamente" os sintomas psicóticos da esquizofrenia de curto prazo; mas em 1967, ao contrário do que os pesquisadores esperavam, o estudo mostrou que esquizofrênicos de longa duração, além de três anos, que tinham neurolépticos, tinham taxas de readmissão superiores aos que haviam recebido placebo. O NIMH continuou sua pesquisa e concluiu, em 1969, em um ensaio randomizado que distribuiu aleatoriamente os esquizofrênicos a diferentes doses de neurolépticos ou a um placebo, e então desmaiou-os repentinamente, que a taxa de recaída era tanto maior quanto a dose do neuroléptico inicial havia sido grande, com a menor taxa de recaída sendo alcançada com dose zero (grupo de placebo). Este experimento foi reproduzido pelo NIMH em um novo ensaio randomizado em 1971 dando os mesmos resultados: se, durante o tratamento, "o grupo placebo teve uma taxa de recaída significativamente maior do que os grupos que receberam um medicamento ativo" , durante a retirada: "A taxa de recaída foi significativamente correlacionado com a dose de tranquilizantes (clorpromazina ou trifluoperazina) que os pacientes receberam antes de serem colocados no placebo: quanto maior a dose, maior a probabilidade de recaída " , o grupo placebo com menor taxa de recaída.
Com o uso sistemático dos neurolépticos, cessou o tratamento da psicose por lobotomia e as práticas mudaram (diminuição do uso da camisa de força, desaparecimento das curas de sakel (coma insulínico) e grande redução do uso de eletrochoque). Hospitais psiquiátricos puderam abrir e pacientes psicóticos que se acalmaram tiveram acesso à psicoterapia.
“Nos hospitais psiquiátricos, antes da década de 1960, a farmácia continha apenas alguns comprimidos de aspirina, dois ou três antibióticos e um pouco de Gardenal para epilépticos. Os médicos em hospitais psiquiátricos não lidaram com a loucura que se acreditava ser incurável. Quando as primeiras drogas psicotrópicas apareceram, as enfermarias fechadas ficaram em silêncio, o que foi um grande passo à frente. Famílias e cuidadores ficaram gratos por esta cura. » Boris Cyrulnik , neuropsiquiatra francês.
Neurolépticos atípicos (também chamados de neurolépticos de “segunda geração”, ou simplesmente neurolépticos) referem-se a uma subclasse farmacológica de neurolépticos usados no tratamento medicamentoso de transtornos psiquiátricos. Eles são usados principalmente no tratamento da esquizofrenia, mas também para outros tipos de psicose. O qualificador "atípico" é usado para distinguir essas drogas dos neurolépticos "típicos". De facto, os neurolépticos atípicos seriam mais específicos (menos efeitos indesejáveis, nomeadamente motores), por vezes mais eficazes (nomeadamente na chamada esquizofrenia “resistente”, bem como nos sintomas negativos da esquizofrenia ). Como antagonistas da dopamina, os efeitos colaterais dos neurolépticos atípicos são quase iguais aos dos antidepressivos sedativos, por exemplo, ganho de peso, diabetes, hipertensão.
Os julgamentos e a ação coletiva ( " Ação Coletiva " ) se tornam legião em todo o mundo. Assim, 28.500 pessoas foram indenizadas pela Lilly em 2007, de modo que certos processos relacionados à olanzapina (Zyprexa) foram suspensos.
A quetiapina foi objeto de ações judiciais coletivas ou ações coletivas , bem como a risperidona , enquanto na Europa o Veraliprida (Agreal) - neuroléptico usado contra ondas de calor - foi proibido e processado em laboratório.
Numerosas queixas são apresentadas pelos estados dos Estados Unidos contra empresas farmacêuticas (Lilly, AstraZeneca, Johnson & Johnson, Pfizer…) relativas a “alegadas ações de corrupção ou desinformação na promoção de antipsicóticos atípicos”.
Os neurolépticos atuam nos neurônios , mais especificamente nos receptores de neurotransmissores . Neurotransmissores que permitem que os neurônios se comuniquem. O neurotransmissor mais direcionado é a dopamina . Os neurolépticos atípicos atuam principalmente pelo antagonismo (bloqueio) dos receptores dopaminérgicos D2 e serotonérgicos 5HT2A.
No entanto, essa classificação é um pouco simplista: na realidade, a maioria dessas moléculas atuam globalmente em todos os receptores de monoaminas (dopamina, serotonina, histamina, noradrenalina). Uma grande parte deles (fenotiazinas, clozapina, olanzapina) também tem um efeito anticolinérgico (ação nos receptores muscarínicos), que ajuda a reduzir - ou pelo menos a mascarar - seus efeitos colaterais extrapiramidais (ou pseudo-parkinsonianos) . ).
Ao reduzir a atividade monoaminérgica, os neurolépticos reduzem a intensidade das emoções: medo, alegria, raiva, amor, desejo, espírito de luta, outros. Eles desaceleram a psique, especialmente as funções imaginativas e intuitivas (reduzindo assim os sintomas psicóticos e maníacos ).
Como o balanço serotonina / dopamina não é igual nas diferentes vias cerebrais, a dupla ação dos neurolépticos atípicos possibilita a obtenção de resultados diferentes nessas diferentes vias. Assim, por exemplo, um neuroléptico atípico aumentará a atividade dopaminérgica ao nível da via mesocortical, enquanto a reduzirá ao nível da via mesolímbica (ao contrário dos neurolépticos convencionais que reduzem esta atividade em todas as vias).
A principal indicação está relacionada às síndromes delirantes, principalmente na esquizofrenia . Esses tratamentos não são curativos, são sintomáticos: não atuam sobre a causa da patologia, mas sobre suas consequências. Portanto, a interrupção do tratamento acarreta o reaparecimento dos sintomas, e o aparecimento de novos sintomas, devido à síndrome de abstinência, dependendo da duração e da intensidade do tratamento.
A contra-indicação absoluta aos neurolépticos é a hipertermia . Nestes casos de febre, mesmo leve (38 °), os neurolépticos podem causar uma síndrome maligna e levar ao óbito do paciente. Quando este já está em tratamento com neurolépticos e é notada hipertermia, o tratamento é imediatamente interrompido.
As outras contra-indicações relativas para neurolépticos são:
Todos os antipsicóticos são igualmente eficazes, apenas os efeitos colaterais mudam. Apenas a clozapina parece ser mais eficaz. É recomendado no caso de falha de dois tratamentos neurolépticos bem conduzidos.
No curto prazo (1-12 meses), os neurolépticos são eficazes na redução dos sintomas da esquizofrenia em cerca de 70% dos pacientes: os 30% restantes têm pouca ou nenhuma resposta aos neurolépticos.
A médio prazo (12-24 meses), a eficácia dos neurolépticos diminui devido à habituação. De acordo com alguns estudos, os neurolépticos permanecem eficazes a médio prazo; de acordo com outros, a taxa de recaída dos pacientes para psicose é maior com os neurolépticos.
A longo prazo (além de 2 anos), poucos estudos foram realizados. O primeiro estudo (não randomizado) mostra uma taxa de recuperação significativamente maior em pacientes que interromperam os neurolépticos em comparação com aqueles que continuaram (40% vs 12,5% após 7,5 anos, 40% vs 5% após 15 anos). O segundo estudo (randomizado) mostra uma taxa de recuperação significativamente maior em pacientes que seguiram um protocolo de retirada gradual em comparação com aqueles que continuaram o tratamento continuamente (40% vs. 18% após 7 anos).
Em 2015, uma revisão sistemática da literatura científica concluiu que não há evidências da eficácia dos neurolépticos além de dois anos, em comparação com nenhum tratamento, mas também não há evidências de piora do prognóstico. Esta resenha é aclamada e criticada por Robert Whitaker , jornalista e escritor, que a provocou; aclamado por ser um dos poucos periódicos que analisam a base real de evidências, e criticado por contradizer sua própria revisão da literatura, que conclui que o uso de neurolépticos piora o prognóstico em longo prazo.
Os neurolépticos produzem uma ampla variedade de doenças graves e comuns. Esses efeitos dependem da sensibilidade da pessoa e, às vezes, diminuem com o tempo, se não pela ingestão de medicamentos complementares.
NeurológicoOs antipsicóticos costumam causar um abrandamento cognitivo (distúrbios cognitivos, lentidão de ideação ...). Eles podem promover depressão, anedonia (incapacidade de sentir prazer), incluindo neurolépticos típicos. Os neurolépticos podem induzir a desinibição (aripiprazol; em menor grau, olanzapina). Alguns pacientes relatam que o efeito dessas drogas é desagradável. Os neurolépticos podem induzir disfunções familiares graves: o paciente negligencia os cuidados emocionais e educativos com os familiares, trabalha com dificuldade. Nos neurolépticos, as facetas de sua personalidade podem ser modificadas (por exemplo, o paciente pode ser avarento com neurolépticos e gastar naturalmente). Finalmente, observe que os neurolépticos podem ter efeitos paradoxais (psicose de rebote).
HabituaçãoEmbora não possamos falar em dependência de neurolépticos (já que não causam prazer), pode ocorrer um fenômeno de habituação, justificando uma perda de eficácia em longo prazo e, muitas vezes, um aumento da dose.
OutroNeurolépticos de primeira geração e neurolépticos atípicos estão associados a um aumento significativo na mortalidade. O estudo DART-AD em pacientes com Alzheimer mostrou que, após três anos, 30% dos pacientes que tomavam neurolépticos ainda estavam vivos, em comparação com 59% dos pacientes que tomavam placebo. Esse aumento também é observado no tratamento da demência e da esquizofrenia. É menos importante para neurolépticos atípicos. As duas principais causas de morte são morte súbita, cujo risco diminui quando o tratamento é interrompido, e infecção devido à supressão da medula óssea com sistema imunológico comprometido. A D R David Healy, um perito psychopharmacologiste, notar-se que a taxa de suicídio, morte e tentativas Zyprexa-relacionada suicida que ocorreu durante os ensaios clínicos pré-comercialização foi "mais elevada do que qualquer outro fármaco psicotrópico na história” .
Os neurolépticos, típicos ou atípicos, têm sido frequentemente usados empiricamente, fora da Autorização de Introdução no Mercado - sem que a eficácia ou segurança tenham sido formalmente avaliadas - para acalmar a agitação em pacientes com demência agitada. No entanto, a prescrição off-label expõe um risco aumentado de efeitos colaterais: é apenas recentemente, especialmente com o desenvolvimento da risperidona e a chegada de neurolépticos atípicos que estudos controlados em grande escala sublinharam o aumento da mortalidade por neurolépticos nesta população. Os efeitos colaterais são sentidos da mesma forma por pessoas doentes e saudáveis. Os oponentes colocados na psiquiatria na URSS na década de 1970 souberam descrever sua provação, que é a mesma dos enfermos. Os efeitos colaterais podem ter obscurecido a cura por seus sintomas.
Como o álcool, a interrupção repentina dos neurolépticos pode causar alucinações e flashes delirantes, até vários meses após o final do tratamento. Esses efeitos colaterais foram confundidos por muito tempo com uma "recaída" da doença, até que foi demonstrado que a retirada gradual reduziu drasticamente a taxa de readmissão de esquizofrênicos a hospitais psiquiátricos.
Diante da questão do desmame, o British National Formulary , o equivalente britânico da Order of Physicians, recomendou aos seus membros que, em caso de desmame, seja feito de forma gradual, principalmente para evitar sintomas de abstinência, como insônia , náusea, ansiedade e o que é chamado na literatura médica inglesa de "psicose de abstinência" (psicose de abstinência) ou "psicose de supersensibilidade" ( psicose de hipersensibilidade ), atribuída ao aumento da sensibilidade dos receptores cerebrais de dopamina, devido ao bloqueio prévio destes receptores por neurolépticos. A fórmula nacional britânica, portanto, recomenda uma retirada gradual, mesmo para mudar de um tratamento neuroléptico para outro.
Essa psicose associada à abstinência tem sido mencionada principalmente por autores anglófonos, mas alguns autores francófonos a mencionam, reafirmando a necessidade desses tratamentos.
Embora a contribuição desses tratamentos não seja questionada pela classe médica, na Grã-Bretanha, alguns profissionais recomendam uma abordagem baseada na redução de risco, semelhante às utilizadas para ajudar pessoas que usam drogas, a fim de apoiar pessoas que desejam interromper o tratamento. enfim, com o objetivo de reduzir a brutalidade da retirada, inclusive em termos psicológicos e neurológicos.
Foi realizado um estudo na França para identificar as doses médias prescritas dos principais antipsicóticos, a fim de comparar as dosagens com as recomendadas, bem como identificar os fatores associados à prescrição de altas doses de antipsicóticos. Este é longitudinal e multicêntrico em uma coorte de 1.747 pacientes recebendo tratamento antipsicótico entre 2006 e 2009. Os resultados mostram que a dose média de antipsicóticos foi de 1,9 DDD equivalente. Três tipos de fatores estiveram associados à prescrição de alta dose: sociodemográfico , a gravidade da doença e a co-prescrição de psicofármacos . O estudo conclui que a dose média prescrita de antipsicóticos foi superior às dosagens recomendadas por todas as recomendações e que, na França, a prescrição de altas doses é prática comum no tratamento da esquizofrenia, mas não é garantia de melhor eficácia e aumentam o risco de efeitos colaterais potencialmente fatais.
Os neurolépticos são tratamentos com fortes efeitos primários e secundários e prejudicam gravemente as pessoas que os tomam, tanto psíquica como somaticamente, sem qualquer promessa de cura para a psicose, uma vez que o tratamento é puramente sintomático. Isso resulta em uma taxa muito alta de não adesão ao tratamento, com os pacientes recebendo em média apenas 58% de sua prescrição. A longo prazo, 50% dos esquizofrênicos acompanhados em psiquiatria deixarão de tomar ou nunca terão tomado neurolépticos.
Isso levanta dificuldades, conflitos e, muitas vezes, uma interrupção abrupta do tratamento, o que leva à psicose de abstinência e à reinternação de emergência.
Tomar neurolépticos promove ganho de peso. É reconhecido que em alguns pacientes este ganho de peso gradual deteriora a autoimagem e pode levar a ou piorar sintomas negativos, como depressão, enquanto em outros pode ser parte de um “sintoma de identificação de vítima”. (SIV) individual ou coletivo que pode pelo contrário, contribuem para um retorno mais ou menos gradual a um nível de auto-estima normal. É, portanto, um efeito colateral denominado “divisionista” porque alimenta muitos debates entre os profissionais de saúde e aqueles em torno dos pacientes, cujo papel é importante na reconstrução da autoimagem.
A longo prazo, as pessoas com esquizofrenia que tomam neurolépticos experimentam um retraimento social mais pronunciado do que aquelas que não tomam ou mais:
Após 10 anos:
Emprego | Com neurolépticos | Sem neuroléptico |
Empregado | 39% | 63% |
Desempregado | 11% | 25% |
Inativo, pensão de invalidez | 50% | 12% |
Estado civil | ||
Casado ou em coabitação | 28% | 42% |
solteiro | 72% | 58% |
(Moilanen, 2013, Tabela 1).
Várias outras pesquisas de longo prazo chegam às mesmas conclusões de forma independente, incluindo um ensaio randomizado versus placebo.
"Risco clínico após interrupção abrupta de tratamento neuroléptico de manutenção"
.“A retirada de medicamentos antipsicóticos após a terapia de longo prazo deve ser sempre gradual e monitorada de perto para evitar o risco de síndromes de abstinência agudas ou recidiva rápida. "
.“Enfrentando a não adesão à medicação antipsicótica: uma abordagem de redução de danos. "
História dos neurolépticos