Especialidade | Toxicologia |
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ICD - 10 | T61.0 |
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CIM - 9 | 988,0 |
DiseasesDB | 31122 |
MedlinePlus | 002851 |
eMedicine | 813869 e 1009286 |
eMedicine | emerg / 100 ped / 403 |
Malha | D036841 |
Sintomas | Gastroenterite , distúrbio neurológico e doença cardiovascular |
Causas | Ciguatoxina |
Tratamento | DL-manitol ( d ) |
A ciguatera (ou "arranhão" na Nova Caledônia) é uma forma especial de envenenamento de peixes (do grego ichtyos : peixes, sarcos : carne Toxicon : tóxico), ou seja, uma intoxicação alimentar pela carne de peixes contaminados pelo bentônico microalga Gambierdiscus toxicus presente em recifes de coral . Como muitas toxinas naturais e artificiais, a ciguatoxina se acumula nos organismos e sua concentração aumenta à medida que se sobe os níveis da cadeia alimentar , de acordo com o princípio da biomagnificação . Entre as 400 espécies potencialmente infectadas, grandes peixes predadores como barracuda , moreia , garoupa ou mesmo trevally são os mais prováveis de causar intoxicação. O termo ciguatera também se refere ao fenômeno que está na sua origem: a destruição dos recifes de coral.
Intoxicação por Ciguatera é um conhecido por um longo tempo desde a primeira descrição histórica parece ser que um médico chinês Tang dinastia, Chen Tsang Chi por volta do ano 650. Desde o XV ª século, os avanços na navegação permitiu que os grandes aventureiros da época partir para terras desconhecidas, onde descobriram, às suas custas, a ciguatera. Assim, Colombo, Magalhães, Cortes, Vasco da Gama o descrevem no Caribe; Fernandes de Quiros, Cook, Bligh relatam no Pacífico.
James Cook fez a primeira descrição precisa do envenenamento por ciguatoxina, o7 de setembro de 1774nas Novas Hébridas :
“ Esta tarde, um dos índios, depois de arpoar um peixe, minha secretária comprou e me mandou quando voltei. Ele era uma nova espécie, muito parecido com um peixe-lua, com uma cabeça grande, longa e horrível. Sem suspeitar que ele poderia nos envenenar, demos ordem para prepará-lo para o jantar. Mas felizmente demorou tanto para desenhá-lo e descrevê-lo que não era mais hora de cozinhá-lo, de modo que apenas o fígado e os rins foram preparados, que o Sr. Forster e eu acabamos de provar. Por volta das três horas da manhã, nos encontramos sofrendo de uma fraqueza extraordinária e dormência de todos os membros. Quase havia perdido a sensação do tato e não conseguia distinguir entre os que tinha força para levantar, os corpos pesados e os leves. Um quarto de água e uma pena pesavam o mesmo para minha mão. Nós dois tomamos emético e depois suamos, o que nos trouxe muito alívio. De manhã, um dos porcos que comera as entranhas foi encontrado morto . "
O termo ciguatera é atribuído ao cubano Felipe Poey , que o utilizou em 1866 para designar intoxicação neurodigestiva após a ingestão de um gastrópode marinho ( Livona pica ) cujo nome vernáculo cubano é cigua .
Cerca de 400 milhões de pessoas vivem em áreas endêmicas e, portanto, estão expostas à ciguatera e cerca de 50.000 pessoas são envenenadas a cada ano. É a mais importante das intoxicações por frutos do mar com intoxicação por histamina . No entanto, o número de casos relatados está aparentemente subestimado : diagnóstico delicado, dificuldade de acesso à saúde nessas regiões endêmicas, uso de medicina vernácula , dificuldade de coleta de informações. A distribuição geográfica estende-se entre o 35 ° paralelo norte ea 35 ° paralelo sul, ao longo de um cinturão Circumtropical abrangendo todas as regiões de coral ( Pacífico , Caribe e Antilhas , Oceano Índico ). Sua incidência aumenta com a diminuição da latitude (Juranovic et al. 1991) . Várias regiões francesas nos departamentos e territórios ultramarinos são afetadas pelo fenômeno: Reunião (incidência de 7,8 / 100.000), Guadalupe (incidência de 30 / 100.000), Martinica (incidência de 41 / 100.000), Nova Caledônia (incidência de 100/100.000 ), Polinésia (incidência 500/100 000). A França hexagonal e regiões fora da zona endêmica também podem ter casos de ciguatera, mas esses são principalmente casos de importação contraídos em áreas de coral ou ligados ao consumo de peixes tropicais servidos em restaurantes.
Sob o efeito do aquecimento global, cada vez mais casos são listados na Europa e em particular na Alemanha, onde desde 2012, quase 20 pacientes com ciguatera foram diagnosticados a cada ano.
O coral é um animal hermatípico, ou seja, construtor de recifes do grupo madréporaires ou scleratinaires apresentando-se em múltiplas formas: incrustante, maciço, colunar, ramificado, folhoso ... Os pólipos , formando a parte viva desses organismos, são alojados dentro dos cálices calcários que se desenvolvem graças ao simbiotismo existente entre eles e as microalgas fotossintéticas, as zooxantelas . É durante um estresse que os pólipos se livram de seus simbiontes, dando origem ao fenômeno do “coral em flor”. A persistência do estresse resulta na morte de corais que perdem sua fonte de energia; é o fenômeno do " branqueamento do coral " (o pigmento fotossintético das zooxantelas está na origem da cor do coral).
O estresse na origem deste evento pode ser de origem natural ( ondas de tempestade , tsunami , tempestades, ciclones tropicais , terremotos subaquáticos, fontes de água doce, Acanthaster planci , etc.) ou de origem humana (trabalha o desenvolvimento costeiro com o uso de corais para construção e formação de nuvens de lama que privam as zooxantelas de luz, poluição de lagoas , pesca intensiva, turismo irresponsável, atividades militares, etc.). Em grande escala, o aquecimento global causando o aquecimento das temperaturas do mar (o coral sofre de 29 ° C e morre acima de 30 ° C ) e a superexposição à radiação ultravioleta devido a buracos na camada de ozônio também podem participar da destruição dos recifes.
Essas superfícies de coral recentemente degradadas serão gradualmente cobertas por gramados de algas compostos de macroalgas nas quais as microalgas, por sua vez, proliferarão. Entre elas, encontramos algas da família dos dinoflagelados denominadas Gambierdiscus. No Pacífico, seis espécies são descritas: G. toxicus , G. belzeanus , G.australes , G.pacificus , G.polynesiensis , G.Yasumotoi ; apenas G. toxicus é a causa da ciguatera. Suas condições ideais de crescimento dependem da temperatura da água (entre 26 e 29 ° C ), salinidade (cerca de 35 ‰ ), luz (cerca de 2.000 a 3.000 lux em um fotoperíodo de doze horas), pH (entre 8,2 e 8,4) e a presença de sais de nutrientes ( silicatos e óxidos telúricos, detritos de algas) e vitaminas ( B12 , biotina e tiamina ). Qualquer desvio dessas condições ideais de crescimento diminui o tempo de divisão. A intervenção de fatores microbianos no crescimento dos dinoflagelados também tem sido sugerida por seu papel como intermediários no metabolismo de substâncias oriundas de macroalgas ou pelo enriquecimento do meio em dióxido de carbono (Legrand et al. ).
Estima-se que o tempo entre a perturbação do ambiente do coral e o aparecimento de um caso de ciguatera é da ordem de vinte meses: dois a três meses para que as superfícies do coral recém-expostas sejam cobertas com turfa de algas, quatro meses antes do observam-se os primeiros dinoflagelados, oito a nove meses antes de atingirem uma densidade substancial e ainda pelo menos três meses para que sejam descritos os primeiros casos de envenenamento humano; ou, no total, um período de um ano e meio a dois anos (Cairo et al. 1985). Na ausência de manutenção do fenômeno, a epidemia dura de dez a trinta anos.
Certas cepas de Gambierdiscus toxicus (sugerindo assim uma participação genética) em condições ambientais aparentemente diferentes daquelas que favorecem seu crescimento (presença de sais de metal e bactérias no meio) produzem uma toxina na origem dos distúrbios observados durante a intoxicação .
Ciguatoxina é um baixo peso molecular , termoestel , solel em gordura poliéter considerado um dos mais potentes marinhos Biotoxinas uma vez que apenas tem um micrograma de matar um humano. As técnicas de purificação e detecção por cromatografia permitiram isolar 39 ciguatoxinas diferentes. Variam de acordo com sua origem geográfica (23 ciguatoxinas do Pacífico ou P-CTX, 12 ciguatoxinas do Caribe ou C-CTX e 4 ciguatoxinas do Oceano Índico ou I-CTX), de acordo com as espécies de peixes e de acordo com sua posição na cadeia alimentar. Eles ainda não entregaram sua estrutura molecular. A ciguatoxina de referência, a primeira descoberta, a mais representada e, portanto, a mais estudada, é a P-CTX1B; ele serve como um padrão em testes de detecção de laboratório. As ciguatoxinas entram na cadeia alimentar por meio de peixes que pastam em corais e herbívoros que pastam nas algas às quais o Gambierdiscus toxicus está ligado . Esses peixes são então presas de peixes onívoros e carnívoros. As toxinas são acumuladas ao longo da cadeia alimentar , os carnívoros, portanto, têm níveis de toxinas mais elevados do que os herbívoros. Além disso, as toxinas sofrem metabolismo oxidativo dentro dos organismos dos peixes, tornando-as mais tóxicas: as ciguatoxinas detectadas nos carnívoros são, portanto, mais nocivas do que as encontradas nos herbívoros. Como os CTXs são lipossolúveis, eles se acumulam preferencialmente em certos órgãos como o fígado , a cabeça , as gônadas ; também é encontrado na carne, mas em concentrações mais baixas: o excesso de concentração entre as vísceras e o resto dos tecidos (especialmente o músculo) é da ordem de 50 a 100 em Gymnothorax javanicus (moreia javanesa). As toxinas não parecem ter um grande efeito nos peixes; o acúmulo de toxinas é um processo lento, assim como os mecanismos de desintoxicação hepática. Os peixes maiores e mais velhos são, portanto, os mais arriscados. Todos os peixes de coral são, portanto, potencialmente ciguatóxicos, mais de 400 espécies de peixes responsáveis foram descritas, pertencentes a várias famílias e ordens (57 famílias, onze ordens). No entanto, alguns parecem estar isentos de risco, como os peixes pelágicos que só caçam em alto mar: atum, espadarte, marlins, mahimahi … ou peixes que vivem em águas profundas. No entanto, casos isolados foram descritos após seu consumo, sugerindo a possibilidade de transmissão de toxinas por cadeias alimentares adicionais desconhecidas. O homem fica intoxicado ao consumir esses peixes; a ocorrência de uma sintomatologia dependerá da concentração de toxina: 0,1 μg, por exemplo, para PCTX1B .
Várias outras toxinas sintetizadas por Gambierdiscus não têm, a priori, nenhum papel importante na ciguatera: maitotoxinas, ácidos gambiericos, gambieróis, ciguaterina, etc.
As ciguatoxinas são neurotoxinas cuja ação nos canais de sódio dependentes de voltagem é responsável pelas manifestações clínicas observadas durante a intoxicação.
A subunidade α do canal de sódio consiste em quatro domínios homólogos (I a IV), cada um com seis segmentos transmembranares. A conexão entre esses segmentos é feita por loops extra e intracelulares. O local de ligação da ciguatoxina está localizado no receptor 5 do domínio IV.
Os CTXs funcionam mantendo os canais de sódio abertos em valores de potencial onde normalmente estariam fechados, resultando no aparecimento espontâneo e repetitivo de potenciais de ação . A abertura dos canais de sódio é responsável por um influxo maciço de íons sódio na célula, causando inchaço ligado ao influxo de água necessário para manter um equilíbrio osmótico transmembranar. Este fenômeno é particularmente visível ao nível dos nódulos de Ranvier e terminações axonais .
As manifestações nervosas, portanto, resultam dessa ação de toxinas, tanto nos nervos motores quanto nos sensoriais; o mesmo se aplica às junções neuromotoras. As manifestações cardíacas e digestivas da doença também dependem da ação das ciguatoxinas no sistema nervoso simpático e parassimpático .
Não há sinal específico de ciguatera, o diagnóstico é, portanto, presuntivo: em áreas endêmicas, é o aparecimento de sintomas compatíveis com intoxicação após uma refeição de peixe sabidamente ciguatóxico. Na maioria das vezes, não é necessário realizar um teste de laboratório. Na maioria dos casos, os sintomas aparecem logo após o consumo, às vezes em minutos, na maioria das vezes entre uma e quatro horas, mais raramente depois de 24 horas. Esse atraso depende da dose da toxina ingerida (que também depende da espécie e do tamanho do peixe), da suscetibilidade individual e da exposição prévia às toxinas.
Os homens são mais frequentemente afetados do que as mulheres, com uma proporção sexual de 1,5 a 1,8 de acordo com os estudos. As faixas etárias mais afetadas são de 20 a 40 anos, provavelmente devido ao maior consumo em termos de quantidade e / ou fenômeno de sensibilização (aparecimento de sinais de intoxicação por doses cada vez menores de toxinas).
A duração da doença é muito variável, vários fatores intervêm:
A gravidade da doença também varia dependendo de vários fatores:
Os sintomas podem variar dependendo de certos fatores:
Mais de 150 sinais foram descritos; eles podem evoluir isoladamente, coexistir, preceder ou suceder um ao outro de uma forma que varia de um indivíduo para outro. É comum classificá-los em quatro grandes pólos: digestivo, nervoso, cardiovascular e geral.
Eles são os primeiros a aparecer, mas também os primeiros a desaparecer. Eles podem ser isolados ou, pelo contrário, estar imediatamente associados a sinais nervosos:
Dor, náusea-vômito e diarreia são, de longe, os sintomas digestivos mais comuns.
Eles aparecem em alguns dias ou mesmo em algumas horas e também são os que podem persistir por mais tempo. Eles geralmente duram de alguns dias a algumas semanas, às vezes meses. Eles podem afetar todo o sistema nervoso.
Envolvimento do sistema nervoso centralOutros sintomas podem afetar o prognóstico funcional ou mesmo o prognóstico vital:
Eles geralmente são considerados toda a gravidade do envenenamento. Quando presentes, ocorrem precocemente, mas raramente duram mais de uma semana. Na maioria das vezes observamos:
Muito mais raramente , são observados hipertensão , taquicardia , surdez dos sons cardíacos, distúrbios do ritmo, como extrassístoles ventriculares ou supraventriculares, bradiarritmias, distúrbios de condução, como bloqueio atrioventricular de primeiro grau. Em casos graves, pode ser observado choque associado à insuficiência cardiorrespiratória , que pode ser agravado pela desidratação aguda.
Alguns são comumente vistos, outros são anedóticos.
Como a clínica não pode permitir um diagnóstico definitivo de ciguatera, pode ser interessante, em certas circunstâncias (diagnóstico duvidoso, diagnóstico diferencial , caso grave, ...), poder confirmar esta hipótese diagnóstica por meio de um exame complementar . No entanto, não há meios de detecção simples, confiáveis, baratos e fáceis de usar na prática. Os exames laboratoriais padrão podem mostrar apenas anormalidades relacionadas à desidratação aguda, não há síndrome inflamatória , os testes de função hepática são normais, alguns casos são acompanhados por aumento das enzimas musculares ( creatina fosfoquinase ).
Somente os testes realizados em restos de peixes podem confirmar ou negar a presença de toxinas; só são realizados por laboratórios especializados devido à complexidade das operações: extração de frações lipídicas, purificações por cromatografia HPLC , detecção de toxinas. Testes em animais têm sido amplamente usados, especialmente em camundongos que apresentam uma sensibilidade particular a toxinas. Gráficos foram produzidos, permitindo uma análise semiquantitativa : relação entre a quantidade de toxinas injetadas e o tempo de sobrevivência.
Os testes celulares então surgiram. Eles consistem, em particular, no estudo da toxicidade do extrato em neuroblastomas de camundongo: colocar em contato células tratadas com outros compostos citotóxicos resultará em morte celular mais rápida na presença de CTX. Esses testes são mais sensíveis que os testes em animais, pois permitem a detecção de concentrações de ciguatoxina da ordem do picograma (sensibilidade 10.000 vezes maior).
Outros tipos de testes permitem confirmar a presença de toxinas na HPLC, marcando-as com fluorocromos ou analisando-as por espectrofotometria de massa (essa técnica também permitiu descobrir a estrutura molecular de várias das ciguatoxinas).
Finalmente, os testes imunoquímicos foram desenvolvidos e são os mais promissores, em particular para o desenvolvimento de testes que podem ser usados no campo. Esses testes têm como princípio a reação antígeno-anticorpo, onde o antígeno será constituído pelo CTX. O complexo antígeno-anticorpo é subsequentemente demonstrado marcando o anticorpo com fluoresceína ( imunofluorescência ), um elemento radioativo (radiomarcação) ou uma enzima cuja atividade é detectada por espectrofotometria , colorimetria ou fluorometria (testes imunoenzimáticos). Estes são os que têm sido usados em vários testes de detecção rápida: ciguatest®, ciguacheck®. Esses diferentes testes consistem em colocar uma tira ou um bastão (sobre o qual são absorvidos os anticorpos) em contato com a carne do peixe e, em seguida, mergulhar esse material em uma solução de substrato cromogênico. A intensidade da coloração fornece informações sobre o teor de toxinas. Eles permitiriam detectar peixes em risco para humanos contendo mais de 0,08 ppb de equivalentes P-CTX1B, com um limite de detecção de 0,05 ppb (lembrando que a sintomatologia aparece em torno de 0,1ppb). Estes testes têm, portanto, a vantagem de poderem ser realizados no campo, mas apresentam numerosos falsos positivos associados a reações cruzadas com outras toxinas marinhas, incluindo ácido okadaico e brevetoxina ); eles também são relativamente caros ( US $ 10 por unidade).
Testes mais sensíveis e específicos estão em desenvolvimento: eles usam vários anticorpos monoclonais direcionados contra as partes comuns às ciguatoxinas (técnica de sanduíche).
Por fim, deve-se destacar que as populações de áreas endêmicas possuem meios próprios de detecção, a maioria dos quais sem comprovação científica. Os que parecem mais plausíveis são os que usam animais como o gato que apresenta vômito, síndrome cerebelar ou mesmo morre se ingerir um peixe ciguatóxico (a literatura também cita o caso de um homem que deu a seu paciente um gostinho do peixe. madrasta, sem o seu conhecimento). A passagem do fígado de um peixe ciguatóxico nas gengivas também pode levar a parestesias em um sujeito já sensibilizado.
A maioria dos tratamentos é sintomática; a diversidade de tratamentos usados é explicada pela grande variedade de sintomas encontrados.
Assim, encontramos:
O manitol costumava ser descrito como um possível tratamento. De fato, foi demonstrado que após a ligação da ciguatoxina ao receptor do canal de sódio, ocorre uma entrada de Na + porque os canais de sódio são mantidos abertos. Ao adicionar CTX-1b, observou-se um aumento no volume dos nódulos de Ranvier, mas a morfologia das áreas internodais não pareceu ser afetada, com aumento máximo após 60 a 100 minutos de tratamento com a toxina (sendo esse aumento vinculado a um influxo intra-axonal de água). Após a adição de 100 mM de D-manitol às fibras nervosas mielinizadas de um nervo ciático de Rana esculenta rã tratada com 10 nM de CTX-1b, há uma diminuição no volume dos nódulos de Ranvier e um retorno ao estado basal. Isso também foi observado com soluções de 100 mM de sacarose e 50 mM de cloreto de tetrametilamônio. Também foi observado que a frequência dos potenciais de ação espontâneos aumenta durante a intoxicação com CTX-1b, mas que após a adição de 100 mM de D-manitol, essa frequência diminui, até a supressão, segundos após a adição de D-manitol. Foi sugerido que o D-manitol teria um efeito osmótico mais do que específico. Mas, de acordo com um estudo recente, sua eficácia é comparável à de uma solução fisiológica . Seu mecanismo de ação, entretanto, permanece um mistério. Por um lado, age por meio de seu poder osmótico e, assim, reduz o edema causado pelo influxo maciço de água nos neurônios.
O papel do D-manitol como eliminador de radicais livres (OH) também foi sugerido, mas o fato de efeitos semelhantes ao D-manitol terem sido observados com sacarose e tetrametilamônio tornam essa hipótese improvável; finalmente, ele poderia atuar diretamente nos receptores de sódio, impedindo a ligação do CTX nesse nível. Se todos os casos relatados na literatura parecem favorecer o uso do manitol, o único estudo duplo-cego não demonstrou sua superioridade em relação ao soro fisiológico isotônico . No entanto, a sua relativa inocuidade (respeitando as suas contra-indicações) torna aconselhável o seu uso, principalmente em casos de lesão nervosa (manitol 20% 1 g / kg em 30 a 45 minutos, inclusive em crianças).
As populações locais também têm seus tratamentos tradicionais. Muitas plantas são utilizadas, algumas estão em regiões ainda muito remotas e têm sido objeto de estudos farmacológicos que mostram de fato uma ação benéfica como a Argusia argentea ou o fumo falso.
Finalmente, após o envenenamento, é aconselhável evitar refeições à base de peixes (mesmo aquelas consideradas não tóxicas como peixes offshore) ou frutos do mar, bem como bebidas alcoólicas por três a seis meses. Caso contrário, ficamos expostos à persistência ou recidiva de parestesias, disestesia e prurido em particular. Alimentos ricos em proteínas animais (carne, ovos) e vegetais (cereais, legumes) devem ser evitados com menos rigor . No entanto, é ilusório proibir completamente o consumo de peixes em regiões onde ele constitui a base da dieta diária e, às vezes, quase toda a ingestão de proteínas das populações.
Na ausência de um tratamento eficaz, a prevenção continua sendo essencial para minimizar o número de intoxicações.