Pericardite

Pericardite Um ECG mostrando pericardite  : supradesnivelamento de ST em várias derivações e depressão aVR. Data chave

Especialidade	Cardiologia

Classificação e recursos externos

ICD - 10	I01.0 , I09.2 , I30 - I32
CIM - 9	420,0 , 420,90 , 420,91 , 420,99 , 423,1 , 423,2
DiseasesDB	9820
MedlinePlus	000182
eMedicine	156951
eMedicine	med / 1781   emerg / 412
Malha	D010493
Sintomas	Inflamação
Medicamento	Anakinra e (S) - (-) - colchicina

Aviso médico

A pericardite é uma inflamação do pericárdio , o saco translúcido fibro-seroso que envolve o coração . Pode ou não ser acompanhada de derrame pericárdico e em caso de fibrose e calcificações (com então espessamento do pericárdio) progride para pericardite constritiva que interfere no funcionamento do coração ( insuficiência cardíaca direita, que também terá efeitos colaterais negativos no fígado ).

É considerado "crônico" se não tiver desaparecido após 6 meses.

Distingue-se de derrame pericárdico , que corresponde à presença de líquido no pericárdio, sem necessariamente inflamação. Esses dois fenômenos, no entanto, permanecem muito próximos.

Epidemiologia

No pronto-socorro, a pericardite é encontrada em cerca de 5% dos pacientes que procuram por dores no peito . Cerca de 2/3 das vítimas são homens, enquanto um terço são mulheres. Um terço dos casos está associado à miocardite .

Diagnóstico

Clínico

Normalmente, a pericardite se manifesta como dor no peito  :

• início súbito ou subagudo;
• prolongado;
• mediana, ou lateralizada à esquerda;
• às vezes irradiando para o ombro esquerdo;
• aumentou na inspiração, tornando esta última difícil;
• muito mais importante quando o paciente está deitado de costas (supino), relativamente calmo na posição sentada.

As características mais constantes são a duração prolongada e o aumento da respiração.

Inconsistentemente, também pode haver:

• uma febre  ;
• uma síndrome viral atual ou recente: resfriado , dor de garganta , dor muscular, etc.

O exame do paciente pode mostrar inconsistentemente:

• um atrito pericárdico à ausculta cardíaca  : é um ruído superficial percebido durante a sístole e a diástole , evocando uma "folha de papel amassada" ou um "estalo de couro novo". Persiste na apneia (o que permite diferenciá-la da fricção pleural).

Sinais que podem sugerir uma forma grave (chamada de "complicado") devem ser procurados:

• uma queda na pressão arterial  ; colapso cardiovascular  ;
• a presença de edema de membros inferiores tipicamente mostrando a marca do dedo ( sinal de colher ) quando pressionado ("edema hemodinâmico");
• um grande fígado dolorido ( hepatomegalia ) (hepatalgia) que pode indicar pericardite constritiva;
• as veias jugulares externas especialmente aparentes no pescoço ( turgor jugular ).

O sinal de oração maometano é um sinal clínico simples que pode ser procurado com aumento da dor no peito em inspiração profunda. Não é patognomônico para pericardite, mas pode servir como um guia diagnóstico. Consiste em pedir ao paciente que faça uma anteflexão do tronco (sentado, inclina-se para frente, a cabeça na direção dos joelhos), em caso de pericardite a dor e a dispneia diminuem.

Testes adicionais

O ECG pode descartar o diagnóstico de infarto do miocárdio , outra causa de dor torácica prolongada. Pode ser normal, mas geralmente está perturbado. Esta revisão deve ser repetida.

O primeiro sinal, encontrado em 80% dos casos, mostra um deslocamento difuso do segmento PQ.

Os transtornos de repolarização são classicamente detectados com anormalidades difusas do segmento ST evoluindo em 4 estágios sucessivos:

• estágio I , nas primeiras 24 horas: aparecimento de lesão subepicárdica com elevação do segmento ST côncavo no topo e depressão do PR;
• fase II , entre o 24 ° e 48 °  hora: ST retorno segmento para a linha isoeltrica; diminuição da amplitude das ondas T que se tornam planas (aparência de “vidro de relógio”);
• fase III , detectado antes da 1 r  semana de isquemia subepicárdico aparência com t-onda negativa-indo;
• estágio IV  : retorno ao normal, em no máximo dois meses.

Essas anomalias são difusas em todas as derivações e concordantes, sem imagem espelhada. Raramente há uma aparência difusa de baixa voltagem quando o derrame é grande. Às vezes, há distúrbios do ritmo atrial, fibrilação atrial e flutter atrial.

O ecocardiograma pode encontrar uma borda escura ao redor do coração , borda mais espessa ou mais fina, sinalizando a presença de líquido no pericárdio e, portanto, o diagnóstico de pericardite. Se este descolamento pericárdico for visualizado, podemos apreciar o volume e a repercussão nas câmaras cardíacas (essencialmente à direita) e no septo com a presença de um sinal de Maurin em busca de uma forma grave. Freqüentemente, o exame é estritamente normal, o que não exclui o diagnóstico.

A ressonância magnética cardíaca é mais sensível que a ultrassonografia e mostra hiperintensa uma inflamação do pericárdio. No entanto, não é necessário no caso de pericardite banal.

Os exames laboratoriais mostram uma síndrome inflamatória mais ou menos importante com aumento da PCR , taxa de sedimentação ou leucócitos ( hiperleucocitose ).

O peito x- ray é anormal somente se houver um grande derrame. Em seguida, mostra um aumento no tamanho da silhueta do coração ( cardiomegalia ) simétrica com uma aparência de "bule" ou "garrafa".

Causas

Em quase oito entre dez casos, nenhuma causa é identificada e o curso é simples. Na falta de recurso, não há necessidade de lançar uma busca exaustiva da causa.

Um mecanismo autoimune às vezes pode estar envolvido e explicar as recorrências, alguns anticorpos direcionados ao coração sendo encontrados.

Em princípio, é feita uma distinção entre causas infecciosas e não infecciosas .

Pericardite infecciosa

• infecção viral com qualquer um dos vírus Coxsackie A , adenovírus , ecovírus ,  etc. A pericardite pode afetar pacientes com HIV .
• Muito mais raramente, uma infecção bacteriana (micobactérias ( tuberculose , infecção no contexto de sepse ) pode causar pericardite.
• Raramente uma infecção fúngica ( Candida , Aspergillus ) é a causa.

Pericardite não infecciosa

• Um infarto do miocárdio pode causar pericardite ( Epicardite epistenocardica ), desde o início ou várias semanas depois. No primeiro caso, atesta o ataque de toda a espessura da parede ( necrose transmural ) e pode (raramente) ser sugestiva de risco de ruptura do coração. No segundo caso, é um fenômeno inflamatório reacional, não pejorativo ( síndrome de Dressler );
• A maioria das doenças autoimunes sistêmicas ( lúpus eritematoso , artrite reumatóide , sarcoidose, etc.) pode ser complicada por pericardite;
• Pode ser observada em caso de reação alérgica ( doença do soro , alergia a medicamentos );
• um espessamento patológico (dobrando ou triplicando de espessura), associado a um espessamento dos vasos, sem fenômeno inflamatório, parece característico de uma síndrome descoberta em pessoas expostas cronicamente (mais de 10 anos em geral) a vibrações intensas e a sons de baixa frequência ( incluindo infra-som) emitido em alta intensidade. Essa síndrome sugere pericardite construtiva. É chamada de doença vibroacústica em falantes de inglês e frequentemente de doença vibroacústica em falantes de francês. Toca como pilotos de aeronaves, manutenção pessoal de grandes motores (embarcações maiores, barcos de pesca, submarinos ...) de usuários motosserras , britadeiras , vibradores para concreto e outros muito barulhentos e ferramentas de forte vibração.

Derrame pericárdico

Ele se vê:

• na insuficiência renal crônica  ;
• após trauma no tórax ( hemopericárdio onde o derrame é sangue);
• em caso de câncer .

Em alguns casos, o balanço não mostra nenhuma explicação. Isso é chamado de pericardite idiopática .

Diagnóstico diferencial

estas são as outras causas de dor no peito  :

• insuficiência coronária aguda;
• miocardite  ;
• pleurisia aguda;
• embolia pulmonar  ;
• pancreatite aguda , úlcera gástrica ...
• doença vibroacústica .

Forma clínica

A associação de dor do tipo pericárdico com aumento do nível de troponina no sangue é sugestiva de miopericardite viral por envolvimento simultâneo do músculo cardíaco.

Tratamento

O manejo da pericardite aguda foi objeto de recomendações em 2004 pela European Society of Cardiology , atualizadas em 2015 .

A pericardite viral é tratada por:

• Descanso ;
• a aspirina (eficaz em 80% dos casos), os antiinflamatórios , o corticosteróide . O tratamento deve ser prolongado pelo menos até que a síndrome inflamatória volte ao normal, geralmente um mês. O tratamento protetor gástrico pode ser administrado para superar a possível má tolerância digestiva de altas doses;
• os antiinflamatórios não esteroidais são uma alternativa;
• os corticosteróides são reservados para as formas resistentes. Eles têm a desvantagem de apresentar um alto risco de recaída.

A pericardite purulenta é tratada por:

• uma drenagem cirúrgica com a instalação de uma gordura de drenagem;
• um antibiótico estendido sistemicamente, adaptado ao germe.

A pericardite tuberculosa é tratada por:

• tratamento anti-tuberculose clássico, mas prolongado por um ano;
• terapia com corticosteroides em alguns casos, o que pode diminuir o risco de constrição.

Sem seriedade, a hospitalização não é necessária. Da mesma forma, a busca pela causa não é sistemática na ausência de um sinal de alerta.

Em caso de recorrência, o mesmo tratamento pode ser repetido. Nesses casos, a colchicina , administrada por três meses em combinação com aspirina, reduz significativamente o risco de recorrência. Esta última molécula, administrada em adição ao tratamento usual durante o primeiro episódio, também parece melhorar os sintomas e reduzir o risco de recorrência.

Evolução e complicações

A evolução se dá, na maioria dos casos, em direção à cura sem sequelas .

Ela pode, no entanto, reincidir.

Duas complicações raras devem ser procuradas

Tamponamento

É uma compressão das câmaras cardíacas pelo líquido pressurizado do pericárdio, impedindo assim o coração de se encher de forma adequada.

O tamponamento se manifesta por uma queda da pressão arterial que pode levar ao colapso ou até mesmo à parada cardiorrespiratória . Esta é uma complicação grave que requer tratamento urgente em ambiente especializado.

Suspeita-se na presença de derrame pericárdico associado a sinais de baixa tolerância: falta de ar ( dispneia ) particularmente acentuada quando o paciente está deitado, queda da pressão arterial, particularmente veias jugulares aparentes (turgor jugular), especialmente quando sentado posição onde normalmente ocorrem. são dificilmente visíveis neste caso.

O diagnóstico é feito pela ecocardiografia que mostra um derrame mais ou menos importante no pericárdio e, sobretudo, um achatamento das cavidades direitas (as primeiras a comprimir, sendo a parede das cavidades esquerdas mais espessa), uma veia cava inferior dilatada, não varia com a respiração (normalmente fica nivelado durante a inspiração).

Se houver suspeita de tamponamento, o paciente deve ser deixado com o estômago vazio e mantido em posição sentada com monitoramento rigoroso da pressão arterial. Uma infusão deve ser colocada para obter um enchimento vascular correto.

O tratamento é a drenagem do derrame, cirúrgico ou percutâneo (com agulha). A cirurgia consiste na evacuação do derrame por uma incisão sob o xifóide esternal e na instalação de um dreno (tubo conectado a um sistema de sucção que permite o escoamento do líquido), o cirurgião aproveita a operação para retirar o fluido e um peça de pericárdio (biópsia) para análise e busca de causa, essa operação simples e rápida pode ser feita em serviço cirúrgico não especializado. A punção com agulha é feita por um cardiologista intervencionista por punção subxifóide, geralmente sob controle ecocardiográfico.

Pericardite constritiva

Trata-se de um espessamento das camadas que constituem o pericárdio, com possíveis aderências ao coração. “O enrijecimento e espessamento do pericárdio prejudicam fortemente o enchimento ventricular, reduzindo o volume sistólico e o débito cardíaco” . É uma doença crônica, muitas vezes insidiosa e difícil de diagnosticar.

Muitas vezes é descoberta por ocasião de dor abdominal direita (ao esforço inicial), acompanhada por sinais de insuficiência cardíaca direita ( edema de membros inferiores, derrame de líquido na cavidade abdominal [ ascite ]) e "  fígado volumoso  "  ; A pressão venosa sistemicamente elevada e a pressão venosa hepática podem levar à "cirrose cardíaca" , em que o paciente pode apresentar uma investigação para cirrose em vez de um problema cardíaco.
Pode ocorrer logo após a pericardite líquida benigna. Às vezes, aparece 5 a 10 anos após a recuperação da pericardite e parece insidiosamente possível sem história de pericardite. Frequentemente evoluindo para fibrose com calcificação, pode então interferir no coração e, em particular, afetar indiretamente o fígado (mal irrigado) .A sua causa anteriormente a mais frequente era a tuberculose , mas tornou-se rara; também pode, segundo alguns autores, ser induzida por radioterapia , ou por exposição crônica a vibrações intensas e ondas de baixa frequência em alto nível ( doença vibroacústica ), ou mais raramente estar associada ao câncer pericárdico. Ela complica excepcionalmente a pericardite viral banal.

É manifestada por um quadro de insuficiência cardíaca direita: edema das pernas, fígado volumoso que às vezes é doloroso, principalmente veias jugulares visíveis ("túrgidas"). O quadro aproxima-se de uma insuficiência cardíaca , denominada restritiva.

O ecocardiograma pode mostrar espessamento inconsistente do pericárdio com enchimento cardíaco anormal com Doppler . O scanner pode confirmar o diagnóstico demonstrando o espessamento do pericárdio que pode ser generalizado ou localizado, o exame de referência é o cateterismo cardíaco direito que é um exame invasivo.

O tratamento é a remoção cirúrgica do pericárdio ("pericardectomia" ou "decorticação"), uma operação meticulosa e delicada.

Notas e referências

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