Na odontologia , um amálgama dentário se refere a um material usado para preencher cavidades resultantes da remoção de tecido dentário afetado por cavidades .
Embora também seja chamado de " preenchimento ", o amálgama dentário não contém chumbo . No entanto, ele contém mercúrio ligado a outros metais. Embora a toxicidade do mercúrio seja bem estabelecida, a toxicidade do amálgama é controversa.
Parece que os amálgamas são muito antigos: são encontrados nos dentes fósseis de homens pré-históricos, provavelmente feitos de alcatrões ou resinas cravados em um buraco perfurado com ferramentas usadas para perfurar pérolas ou conchas.
Os recheios apareceu na China antes do VII th século , como evidenciado por um texto 659 . No entanto, não foi até 1850 que seu uso se espalhou. Durante o XIX th século, amálgama de mercúrio está gradualmente substituindo o amálgama à base de ouro para US .
A composição varia de acordo com os tipos de amálgama e os tempos.
Um amálgama tradicional é formado a partir de uma mistura de mercúrio líquido (aproximadamente 1 grama por amálgama) e outros metais em pó:
Essa mistura resulta em um material final muito eficiente para o preenchimento de dentes cariados . A porcentagem de mercúrio nas novas ligas cai para 40-45%.
Existem três estágios na formação de um novo amálgama:
Desde 1926 e o trabalho de Alfred Stock , os amálgamas têm sido questionados regularmente, em particular por causa do mercúrio que contêm. Certos estudos toxicológicos estimam que o contato permanente com o dente, a gengiva ou a saliva em um ambiente às vezes ácido e anaeróbico (sob o amálgama) pode - pelo menos para certos pacientes - ser prejudicial por gerar problemas de saúde. O mercúrio é de fato um metal volátil à temperatura ambiente, mas também um metal muito reativo nos organismos vivos, mais ou menos dependendo de diferentes fatores ( temperatura , acidez , forma química, ausência ou presença de oxigênio, metilação , etc. ). Ele pode se ligar às moléculas orgânicas que constituem a célula viva ( ácidos nucléicos , proteínas, etc.) e modificar sua estrutura ou inibir suas atividades biológicas, mesmo em doses muito baixas. A toxicidade do mercúrio é bem conhecida e os mecanismos bioquímicos pelos quais o mercúrio interage no corpo humano são amplamente demonstrados na literatura.
A toxicidade dos amálgamas é controversa. Embora ninguém conteste o fato de que o amálgama de amálgama libera mercúrio na boca dos portadores de amálgama, a atual controvérsia sobre a segurança do amálgama gira essencialmente em torno da questão da dose mínima que pode ter um efeito negativo na saúde.
A polêmica a respeito da toxidade do mercúrio contido no amálgama é antiga e está se intensificando; está implicado no aparecimento de várias doenças gerais. Em 2011, um arquivo publicado no Le mail du Dentiste , baseado em alguns estudos que não revelaram um risco real para a saúde dos pacientes, concluiu que o amálgama era inofensivo e que a proibição de seu uso era injustificada. Os oponentes do uso de mercúrio em amálgamas dentais suspeitam que a profissão odontológica favorece esse material por conservadorismo e por seu baixo custo. Os dentistas promovem maior estabilidade e melhor proteção contra cáries. O mercúrio é proibido nas obturações de amálgama dentária na Armênia, Dinamarca, Geórgia, Noruega, Suécia e Suíça.
No início da década de 1980, vários laboratórios mostraram que o vapor de mercúrio (Hg) é continuamente liberado dos amálgamas. Esta taxa de liberação é acentuadamente aumentada imediatamente após escovar os dentes ou mastigar (taxa de liberação multiplicada por 15). O mercúrio liberado pelas amálgamas pode variar muito de um indivíduo para outro e ser agravado no caso de bruxismo ou consumo de goma de mascar , principalmente em ex-fumantes que usam pastas de mascar de nicotina . Os níveis de mercúrio no ar e no sangue se correlacionam com a área e o número de amálgamas molares. Um amálgama com área superficial de 0,4 cm 2 libera 15 µg Hg / dia por desgaste mecânico, evaporação e diluição na saliva. Outro fator agravante da liberação de mercúrio é a presença de diferentes metais na boca, criando um fenômeno de eletrogalvanismo : amálgamas, coroas, dentes de ouro por exemplo, mas alguns estudos também destacaram esse fenômeno entre amálgamas antigos e amálgamas recentes. O polimetalismo deve ser limitado, inclusive com implantes de titânio, este último também reagindo com amálgamas de mercúrio. Por fim, se o amálgama não tiver sido polido, sua superfície de contato com a saliva é muito maior (até um fator de 100), aumentando a liberação de mercúrio.
Em relação ao valor médio absorvido, vários estudos estabeleceram um intervalo de 2 a 27 µg / dia, podendo alguns indivíduos apresentar valores superiores a 100 µg / dia. A OMS mantém uma faixa de 3 a 17 µg / dia e um valor médio de 10 µg / dia. Portanto, parece aceito hoje que os amálgamas dentais são a principal causa de absorção de mercúrio, à frente de peixes e frutos do mar (2,3 µg / dia) ou água (0,3 µg / dia), embora as formas de mercúrio sejam diferentes. De acordo com um estudo, dois terços do mercúrio excretado na urina vem das obturações dentárias e a quantidade eliminada se correlaciona com a área total da superfície das obturações. O mercúrio na urina, no sangue e nas fezes diminui quando as obturações de amálgama são removidas. A liberação mais significativa de vapores de mercúrio ocorre durante a colocação ou remoção de amálgamas. Estas operações, no entanto, são a XXI th século mais seguro (a extracção de vapor, o armazenamento seguro de resíduos). A degradação das obturações não libera mercúrio orgânico (a forma mais tóxica do mercúrio), mas pode acontecer que um pedaço de amálgama se desprenda e seja engolido e, excepcionalmente, fique bloqueado no apêndice , com risco de tóxico e bioacumulativo produção de metil mercúrio (baixa, mas crônica) .
Dentro setembro de 2016, uma equipe internacional de pesquisadores publica um estudo realizado com a ajuda do European Synchrotron Radiation Facility mostrando que se pode distinguir em um cabelo humano a contaminação por mercúrio resultante da retirada sem precauções de um amálgama dentário e aquela proveniente do consumo de peixe . Dependendo do tipo de contaminação, a ligação do mercúrio com as proteínas do cabelo é diferente. A experiência também permite que a data de remoção do amálgama seja determinada com grande precisão.
Vários estudos realizados rastreando mercúrio radioativo em ovelhas, macacos ou humanos (autópsias) mostraram o acúmulo de mercúrio a partir de amálgamas dentais, particularmente nos rins , no cérebro , no sistema gastrointestinal , no fígado ou tecido da mandíbula . O primeiro estudo em ovelhas foi contestado por vários pontos: colocação dos amálgamas frente a frente, mercúrio possivelmente engolido durante a colocação dos amálgamas (ausência de matriz dentária de látex) ... Os estudos subsequentes realizados no macaco conduziram, no entanto, à mesma conclusão. Estudos em ovelhas também mostraram que o nível de mercúrio no sangue permanece baixo porque o mercúrio é rapidamente retido pelos tecidos, indicando que o nível de mercúrio no sangue não é um indicador confiável de intoxicação ou da carga corporal total de mercúrio. De acordo com esses autores, um teste de “mobilização” com um quelador deveria ser usado.
Um estudo de 2016, baseado na coorte do US National Health and Nutrition Examination Survey (14.703 pessoas), concluiu que o mercúrio sanguíneo total (THg), o mercúrio inorgânico (IHg) e o metilmercúrio (MeHg) são significativamente mais elevados no sangue de indivíduos com amálgamas dentais .
A absorção de mercúrio metálico é baixa no trato digestivo (<1%). Por outro lado, cerca de 10% dos vapores de mercúrio são transportados para os pulmões, onde 80% do mercúrio é então absorvido . Este mercúrio é então oxidado nas células a Hg 2+ , sendo esta forma, além disso, melhor assimilada pela via digestiva . Em sua forma orgânica principal, o mercúrio metilado ( metil mercúrio ) é ainda mais bioassimilável . Várias bactérias podem transformar o mercúrio metálico em mercúrio metilado.
Como as formas orgânicas, o mercúrio metálico Hg também é solúvel em lipídios e pode atravessar as membranas celulares, incluindo a barreira hematoencefálica , o que explica sua distribuição no cérebro, placenta ou leite materno. Por outro lado, os íons Hg 2+ difundem-se mal através das membranas celulares.
Os grupos sulfidrila nas proteínas ligam-se aos metais de transição, incluindo o mercúrio, que mudaria a conformação de certas enzimas e as inativaria. O mercúrio intracelular liga-se, portanto, à glutationa , o principal composto sulfidrila (que, portanto, participa do processo de desintoxicação natural ) e às proteínas que constituem um grupo cisteína .
Se agora é aceito que as amálgamas dentais liberam mercúrio, a questão gira em torno da dose que causa um efeito tóxico. Diferentes estudos demonstraram efeitos tóxicos em baixas concentrações de mercúrio no cérebro e suspeita-se de seu papel em alguns casos de autismo .
Agora está estabelecido que o mercúrio se acumula seletivamente no cérebro, especialmente em áreas relacionadas à memória. O mercúrio pode estar envolvido no início da doença de Alzheimer: uma formação anormal de microtúbulos (interrupção da polimerização ligada à tubulina), caracterizando a doença de Alzheimer, foi demonstrada no cérebro de ratos intoxicados com o íon Hg 2+ . Esses efeitos podem ser observados em ratos, com exposições a vapores de mercúrio semelhantes aos medidos na boca de humanos com amálgama.
A tubulina é de fato um componente importante da estrutura da membrana do neurônio. Durante o crescimento celular normal, as moléculas tubulares se interligam de ponta a ponta (polimerização) para formar microtúbulos , protegendo as neurofibrilas (outra proteína estrutural do axônio). Esta polimerização está ligada à hidrólise do trifosfato de guanosina (GTP) que fornece a energia necessária para a polimerização. Na presença de concentração muito baixa de mercúrio (Hg), a membrana neuronal degenera, deixando as neurofibrilas nuas, sem estrutura protetora. Este estudo mostrou que o mercúrio se infiltra na célula e se fixa em locais reservados para a ligação com o GTP, impedindo que as moléculas se aninham: microtúbulos e o cone do axônio retraem, neurofibrilas agregam-se ou se enredam. O efeito não pode ser reproduzido com outros metais pesados. Lesões semelhantes foram observadas no cérebro de 80% dos pacientes com doença de Alzheimer.
Também foi demonstrado que o mercúrio inorgânico interrompe a diferenciação das células-tronco neurais: as propriedades morfológicas dos astrócitos são então modificadas e a população de neurônios é reduzida.
Diferentes estudos têm mostrado que o mercúrio nas amálgamas está concentrado nos rins de ovelhas, macacos ou humanos. Algumas pesquisas têm se concentrado nos efeitos do mercúrio nessas concentrações. Em ovelhas e macacos, os estudos mostram capacidade renal diminuída. Estudos conduzidos na Universidade de Calgary em ovelhas mostraram que o mercúrio nos amálgamas causou comprometimento da função renal em indivíduos experimentais com função reduzida em até 60%. Os níveis subclínicos de mercúrio podem comprometer a função renal e algumas autoridades de saúde consideram preferível reduzir o risco de exposição em pacientes que já sofrem de problemas renais, em particular evitando a instalação ou remoção de amálgamas.
Os profissionais são os mais expostos ao mercúrio da amálgama. As fontes de poluição dos consultórios odontológicos são: trabalhos de amálgama (instalação, remoção, polimento), raspagem ultrassônica, separador de amálgama (por falta de vedação), escarradeiras, armazenamento de mercúrio sem cobertura ... Essas concentrações podem atingir picos significativos, muito excedendo o limite autorizado ao trabalhar com amálgama. Um estudo da Universidade de Glasgow realizado em 180 consultórios odontológicos mostrou que, apesar da melhoria contínua na higiene do mercúrio nos últimos 20 anos, 70% dos consultórios tinham valores de concentração de mercúrio superiores aos padrões de segurança autorizados. Exceto na vaporização durante o trabalho, o mercúrio se acumula no amalgamador e nos cantos, principalmente nos pedestais e na base da cadeira. Em seguida, é lentamente revaporado à temperatura ambiente. Essa exposição resulta em concentrações de mercúrio na urina, sangue e glândula pituitária (até 35 vezes mais altas) significativamente maiores do que a média dos grupos de controle. No caso dos dentistas, o nível de mercúrio no corpo e a hipersensibilidade aumentam acentuadamente com anos de prática e até anos de estudo. Embora estudos de exposições a níveis superiores a 50μg Hg / m 3 sejam encontrados , a exposição a doses crônicas abaixo das margens de segurança apresenta problemas na avaliação da intoxicação. Os testes neurocomportamentais são sensíveis o suficiente para detectar efeitos subclínicos que podem aparecer em baixa exposição: atenção, desempenho motor, codificação perceptual, aprendizagem, memória, etc. Assim, eles demonstraram que os vapores de mercúrio, mesmo em baixas doses, são a causa de vários sintomas: transtornos do humor (instabilidade emocional, irritabilidade), depressão, distúrbios motores (coordenação, tremores), distúrbios cognitivos., Déficit de atenção, distúrbios digestivos, perda de memória , fadiga.
Um estudo realizado em Cingapura também analisou os efeitos da exposição crônica a baixas doses em dentistas (idade média: 32 anos, exposição média 14μg Hg / m 3 , período médio: 5,5 anos). Mostrou que a inteligência não é reduzida, mas que os dentistas diferiam do grupo controle em diferentes áreas: habilidades motoras e de memória significativamente degradadas, humor mais agressivo, mostrando um possível efeito da exposição ao mercúrio na personalidade. Segundo os autores, o declínio das capacidades motoras e de memória pode ser um sinal de degradação precoce do sistema nervoso central e periférico . A deterioração do desempenho também foi demonstrada entre os dentistas menos expostos e os mais expostos: o desempenho deteriorou-se principalmente com os anos de exposição, mostrando que os resultados não podiam ser atribuídos a um viés ligado ao grupo de controle. Os dentistas também têm 3 vezes mais problemas de memória do que o grupo controle e 10 vezes mais doenças renais.
Intoxicação aguda causando vários problemas em animais (malformações congênitas, inibição da ovulação, aborto espontâneo), uma equipe californiana investigou a fertilidade de auxiliares de dentista. Foi realizado em 418 mulheres, sendo o grupo controle constituído por auxiliares que não trabalhavam com amálgama. Mostrou diminuição da fertilidade (probabilidade de concepção a cada ciclo) em auxiliares muito expostos (preparando mais de 30 amálgamas por semana e apresentando menor fator de higiene do mercúrio). Surpreendentemente, os resultados são contraditórios em baixas exposições, os autores avançando a hipótese de proteção pelas metaloproteínas produzidas nessas doses. Isso reforça o interesse de uma boa higiene mercurial em um consultório odontológico. Lá são feitas sugestões para limitar a exposição ao mercúrio:
Em 2004, uma publicação alemã levantou a hipótese de que a maioria dos estudos sobre a toxicidade do amálgama dentário contém vários vieses metodológicos que poderiam explicar a controvérsia. Os pressupostos básicos são que o histórico dentário deve ser levado em consideração e que a concentração de mercúrio na urina ou no sangue não reflete a carga de mercúrio no corpo e não se correlaciona com a gravidade dos sintomas. A meia-vida do mercúrio no sangue é curta porque o mercúrio penetra rapidamente nos tecidos: “o nível de mercúrio no sangue reflete apenas a exposição recente ao mercúrio. " Além disso, quando a exposição ao mercúrio para, a meia-vida do mercúrio no cérebro ou nos ossos é de 1 a 18 anos. De acordo com os autores, a medição do nível de mercúrio no sangue não pode, portanto, ser usada para diagnosticar envenenamento crônico por mercúrio: em particular “pessoas com o mesmo nível de mercúrio no sangue podem apresentar sintomas completamente diferentes. “ A questão é por que as pessoas reagem de maneiras diferentes à mesma exposição ao mercúrio. Outros estudos fornecem pelo menos uma resposta parcial: os pacientes que sofrem de sintomas associados ao amálgama de amálgama têm mais frequentemente o alelo que codifica a apolipoproteína E4 (apo-E-4). A presença desse desconforto também é um fator de risco para o mal de Alzheimer. Uma ligação possível é que apo-E-4 exibe capacidade de desintoxicação de mercúrio reduzida devido à falta de grupos tiol. Por outro lado, Apo-E-2 e Apo-E-3 podem se ligar e, portanto, desintoxicar metais pesados, como mercúrio e chumbo.
A questão do destino do mercúrio sugado, ventilado ou enviado para o esgoto foi levantada. Desde 2002, os consultórios odontológicos devem ser equipados com um coletor de amálgama, sistema que filtra os resíduos para evitar que sejam despejados no lençol freático.
Finalmente, há o problema do destino do mercúrio após a morte do paciente. A decomposição do cadáver pode criar um ambiente favorável à produção de metilmercúrio e / ou liberação de mercúrio. A cremação , um fenômeno em forte desenvolvimento, deve-se à liberação na atmosfera de quantidades muito significativas de mercúrio gasoso. Na verdade, é comum que o corpo cremado tenha de 5 a 10 obturações. Na Grã-Bretanha, estima-se que a incineração de amálgama de mercúrio em crematórios é uma ameaça à saúde dos residentes locais.
Desde a década de 1990, como medida de precaução, tornou-se obrigatório o uso de cápsulas pré-dosadas de mercúrio para a fabricação de amálgamas dentais. Além disso, a fim de limitar as liberações de mercúrio no meio ambiente, na França , um decreto de30 de março de 1998exige que os dentistas separem os resíduos de amálgama dentário dos outros.
A Convenção Internacional de Minamata sobre Mercúrio 2013, sob a égide do Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente (Pnuma), não proibiu o uso de amálgamas dentais de mercúrio, mas apela aos signatários para que tomem medidas para descontinuar seu uso.
A toxicidade do amálgama, aliada ao risco ambiental associado à presença do mercúrio, tem levado alguns países europeus (Alemanha, Áustria) a limitar seu uso. A Rússia e o Japão, respectivamente, proibiram o uso de amálgama dentária de mercúrio em 1975 e 1982, na Noruega a proibição está em vigor desde 2002. Na Suécia, eles não são reembolsados desde 1999 e na Alemanha "a adaptação de amálgama dentária não é mais ensinada ” .
França Posição do Conselho Superior de Higiene Pública da FrançaEm relatório publicado em 1998, o CSHPF fornece várias informações e faz recomendações sobre o uso de amálgama:
Desde a 1 ° de janeiro de 2008, A Noruega proibiu o uso de mercúrio para todas as aplicações (incluindo amálgama dentária).
DinamarcaO 1 st de Abril de 2008, A Dinamarca está seguindo os passos da Noruega .
SuéciaEm 1997, um estudo realizado a pedido da Suécia identificou vários riscos relativos ao sistema nervoso central, aos rins, ao sistema imunitário, ao desenvolvimento do feto, em particular ao seu sistema nervoso. Um relatório publicado em 2003 o completou e modificou:
O amálgama de mercúrio foi proibido na Suécia desde Junho de 2009.
CanadáO mercúrio está incluído na lista dos produtos tóxicos que "terão de ser eliminados mais cedo ou mais tarde ... A redução do grau de exposição aos metais tóxicos, desde que a um custo aceitável, é um princípio reconhecido no domínio do risco gestão ". Em relação ao amálgama, foi feito um estudo para a iniciativa da Health Canada em 1995. Liderado por D r Richardson, é baseado na bibliografia existente (nenhum estudo de laboratório).
O estudo conclui com uma ingestão diária aceitável (ADI) de 0,014 µg kg −1 d −1, ou aproximadamente 1 μg para um adulto com peso de 70 kg . A ADI seria superada em média com 4 amálgamas em adultos, 3 em adolescentes e 1 em crianças.
No entanto, a Health Canada modera os resultados deste relatório com base nos níveis de urina e sangue e nas hipóteses deste estudo, tornando possível extrapolar uma ADI. Em relação à doença de Alzheimer, esclerose múltipla ou doença de Parkinson, “os dados atuais são insuficientes para confirmar e novos estudos devem ser realizados. A proibição ou remoção do amálgama, portanto, não parece justificada em pacientes que não apresentam sinais de efeitos adversos ”.
No entanto, existe uma pequena proporção de pessoas com hipersensibilidade ao mercúrio e nas quais este elemento pode causar graves problemas de saúde, mesmo em doses baixas. A Health Canada, portanto, faz as seguintes recomendações:
Nenhum material oferece um substituto perfeito para o amálgama. Você tem que saber escolher o mais adequado para cada caso e as possibilidades financeiras do paciente.
Embora não exibam a toxicidade do mercúrio, essas soluções alternativas apresentam outros problemas. Por exemplo, às vezes eles tendem a retrair com o tempo, o que leva à falta de vedação do material . Eles também podem causar alergias ou intolerâncias. Eles são perigosos quando o dentista não entende totalmente seu protocolo de operação .
A escolha do material obturador permanece um ato profissional do dentista ou do médico estomatologista .