O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (também conhecido pela sigla DSM , abreviação de inglês : Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais ) é um livro de referência publicado pela American Psychiatric Association ( American Psychiatric Association ou APA), que descreve e classifica as doenças mentais desordens .
O manual inicialmente evolui a partir de estatísticas coletadas em hospitais psiquiátricos e de um manual distribuído pelo Exército dos Estados Unidos . Foi radicalmente revisado em 1980, e a última edição, a quinta , foi publicada em 2013. Muito utilizado, porém, o manual está sujeito a críticas.
O livro é usado no Estados Unidos e em todo o mundo por médicos , pesquisadores , seguros e empresas farmacêuticas , e pelos governos. Os diagnósticos de patologia psiquiátrica do DSM, desde a terceira revisão, baseiam-se na descrição dos sintomas e sua articulação em cinco eixos. A etiologia das patologias não é mais considerada. Muitos profissionais de saúde mental usam o manual para determinar um diagnóstico e comunicá-lo a um paciente. O DSM também é usado para categorizar pacientes para fins de pesquisa. Uma pesquisa com psiquiatras de 66 países comparando o uso do CID-10 e do DSM-IV mostrou que a edição anterior era usada em demasia para fins médicos, enquanto a última não era mais avaliada para pesquisa.
"DSM" e suas variantes, incluindo "DSM-IV", é uma marca comercial de propriedade da American Psychiatric Association (APA).
Seu conteúdo se aproxima do quinto capítulo da Classificação Internacional de Doenças ( CID ) da Organização Mundial da Saúde (OMS), outro guia comumente utilizado em muitos países. O sistema de codificação incluído no DSM-IV corresponde aos códigos usados na CID-10 , embora alguns códigos não coincidam porque as duas publicações não foram sincronizadas durante a revisão textual.
Ele foi criado para homogeneizar os diagnósticos tanto quanto possível, usando o mínimo possível de itens subjetivos. Isso permite que profissionais e pesquisadores sejam capazes de falar nos mesmos termos sobre as mesmas doenças .
A Primeira Guerra Mundial e especialmente a Segunda envolveram muitos psiquiatras americanos - principalmente psicanalistas - para lidar com o trauma de guerra dos soldados. Isso mudou particularmente o hábito das instituições psiquiátricas e a perspectiva clínica tradicional. Em 1949, a Organização Mundial da Saúde publicou sua sexta revisão do manual da Classificação Internacional de Doenças ( CID ), incluindo pela primeira vez uma seção sobre transtornos mentais .
O DSM- I , publicado em 1952, estabelece 60 diagnósticos e ( DSM- II ) 145 em 1968. Essas duas primeiras edições do manual foram influenciadas pela psicopatologia psicanalítica . Eles seguiram a estruturação entre duas formas principais de transtornos psíquicos, as psicoses e as neuroses , herdadas de Freud . Ele foi, no entanto, particularmente reservado no que diz respeito ao uso de seu trabalho na psiquiatria americana.
O DSM- III ( Diagnostic and Statistical Manual , Third Revision) é uma ferramenta de classificação para transtornos mentais publicada nos Estados Unidos em 1980 por uma equipe liderada por Robert Spitzer a serviço da American Psychiatric Association (APA). É a partir dessa revisão que o DSM deu o giro que conhecemos hoje, teórico comportamental e antipsicanalítico. A personalidade de Robert Spitzer teve muito a ver com isso. Personagem complexo (padre jesuíta, educador, filósofo e autor), foi seguidor das teorias de Wilhelm Reich , mostrou-se autoritário e determinado a dar ao DSM- III a forma que hoje conhecemos como entre outros observou Christopher Lane nas atas das negociações.
Por seu design e filosofia por trás dele, ele marca uma ruptura radical com o DSM- II . Com efeito, o DSM- III apresentando-se como puramente empírico , é na realidade descritivo, desvinculado de qualquer teoria, mas sobretudo das teorias psicanalíticas que são elas próprias explicativas, porque as teorias do comportamento (behaviorismo, ou cognitivismo e comportamentalismo) o subjacente . O sistema de classificação também visa reduzir as patologias psiquiátricas a somáticas das quais, para os editores, elas não devem mais se destacar. O DSM- III é baseado em um modelo biomédico e elimina qualquer consideração sobre a etiologia dos transtornos psiquiátricos. A neurose clássica vs. a psicose desaparece, a histeria é dividida em várias categorias diagnósticas, novas categorias, como transtorno de estresse pós-traumático ou transtorno de personalidade múltipla, estão surgindo. As categorias são, portanto, definidas por critérios diagnósticos quantitativos com o objetivo de aumentar a confiabilidade do diagnóstico e sua reprodutibilidade. O método adotado pela equipe de Spitzer foi finalmente validado por uma maioria de votos dos membros da APA.
Essa abordagem é fortemente contestada por psiquiatras e psicólogos clínicos que se referem à psicopatologia racional.
Para outros, consegue o que a psiquiatria em sua história nunca foi capaz de alcançar, uma unificação de critérios diagnósticos.
Esta terceira edição foi publicada em versão revisada em 1987, na qual muitos critérios e síndromes foram refinados graças aos votos dos psiquiatras e psicólogos presentes nos encontros ocorridos. Apenas os membros internacionais da APA têm o direito de votar pela presença de distúrbios nas versões de futuros DSMs. Sua presença nas sessões de revisão é obrigatória.
Em 1987, o DSM- III -R foi publicado como uma revisão do DSM- III , editado por Spitzer. As categorias são renomeadas, reorganizadas e mudanças significativas nos critérios foram feitas. Seis categorias foram removidas e o resto foi atualizado. Diagnósticos controversos, como transtornos disfóricos pré-menstruais em mulheres e transtornos de personalidade masoquista, têm sido considerados. Os “transtornos de identidade de gênero” também foram excluídos, mas estão incluídos, entre outros, na categoria de “transtornos de personalidade não especificados de outra forma”. Ao todo, o DSM- III -R identifica 292 diagnósticos em 567 páginas.
A quarta edição ( DSM- IV ), ampliando e aprofundando o DSM- III , foi publicada em 1994 e reconheceu 410 transtornos psiquiátricos. A última versão utilizada do DSM- IV é uma pequena revisão deste texto, o DSM- IV -TR , publicado em 2000. As seções de texto dando informações adicionais sobre cada diagnóstico foram atualizados, a fim de manter a consistência. Com a Classificação Internacional de doenças .
O DSM-5 é lançado no mês deMaio de 2013. Em desenvolvimento, foi exibido no site da APA . Uma primeira versão está online para discussão desde o início de 2010. O manual inclui muitas alterações, incluindo exclusões propostas na seção de esquizofrenia . A APA possui um site oficial de desenvolvimento para versões anteriores ao DSM-5. Sua publicação é objeto de diversas avaliações, até polêmicas. A versão francesa foi lançada em17 de junho de 2015.
O DSM- IV , para permitir uma abordagem global e integrativa aos pacientes, sistematiza a abordagem axial aos pacientes com patologias psiquiátricas. Para isso, ele manteve cinco eixos de análise, incluindo:
Uma seção é dedicada a distúrbios geralmente diagnosticados pela primeira vez durante a primeira infância, infância ou adolescência. Os distúrbios que podem começar em qualquer idade (incluindo jovens) são descritos na seção geral. O número mínimo de sintomas por diagnóstico, a frequência e a duração dos sintomas são dados quantitativos. Até certo ponto, eles incorporam ao DSM- IV a noção dimensional de desvio de um padrão. Ao contrário da “classificação dimensional de Achenbach” ou das organizações psicológicas das classificações psicanalíticas, o DSM- IV individualiza entidades diagnósticas frequentemente associadas, como ansiedade e transtornos depressivos. Isso corresponde à noção de concomitância.
Os transtornos comuns do Eixo I incluem depressão , transtornos de ansiedade , transtorno bipolar , TDAH , transtornos do espectro do autismo , anorexia nervosa , bulimia e esquizofrenia .
As doenças comuns Eixo II incluem transtornos de personalidade: distúrbio paranóico da personalidade , transtorno de personalidade esquizóide , transtorno de personalidade esquizóide , transtorno de personalidade, fronteira , personalidade anti-social , transtorno de personalidade narcisista , transtorno de personalidade histriônica , transtorno de personalidade esquiva , transtorno de personalidade dependente , transtorno obsessivo-compulsivo e mental retardo.
Os distúrbios comuns do Eixo III incluem lesões cerebrais e outras condições médicas e / ou indivíduos podem agravar doenças existentes ou apresentar sintomas semelhantes a outros distúrbios.
As 16 categorias de transtornos mentais incluídas no DSM- IV são:
Tanto a sua saída atualmente, a orientação é carente "ateórica" do DSM- IV causas de violentas polêmicas tanto na Europa que nos Estados Unidos .
Segundo o psicólogo clínico Thomas Rabeyron, o processo de tomada de decisão para o diagnóstico, segundo "inúmeros depoimentos de psiquiatras que participaram do desenvolvimento do DSM", é baseado em "trocas caóticas que dificilmente correspondem a um processo de tomada de decisão embasado cientificamente. fatos empíricos ” . Nesse sentido, Allen Frances , ex-editor do DSM IV TR , afirma - entre outras duras críticas - que durante as reuniões “são as vozes mais fortes que estão ganhando ascendência nas polêmicas a cada nova edição do DSM” . Isso mostra, segundo Rabeyron, que “o DSM não é, portanto, o resultado de um consenso baseado em critérios científicos, mas a consequência de um equilíbrio de poder que se estabelece de acordo com a lógica de poder” . Isso também ajuda a explicar o aparecimento e o desaparecimento de vários distúrbios, sendo as apostas ainda mais importantes que as mútuas reembolsem, ou não, o tratamento destes. Assim, segundo Dalal, apoiando-se em Stuart A. Kirk (en) e Herb Kutchins, “a revolução na confiabilidade desejada pelo DSM foi uma revolução retórica e não uma revolução na realidade” : o DSM, a partir de sua terceira edição, tem portanto, não conseguiu eliminar a subjetividade e o julgamento humano no processo diagnóstico, segundo Rabeyron ou Dalal, e não "tornou possível melhorar a confiabilidade e a qualidade dos diagnósticos" .
Um artigo da revista Prescrire volta a questionar a falta de seriedade e arbitrariedade da equipe editorial do DSM e indica que cada vez mais especialistas estão prevendo o pior para a próxima versão, o DSM- V . Novas patologias "inúteis e perigosas" exploradas por empresas farmacêuticas para indicações perigosas, em particular neurolépticos atípicos para transtornos de ansiedade, etc. O artigo também menciona a redução dos limiares diagnósticos, ainda na mesma dinâmica comercial. Ele continua na observação de uma "visão estreita" de especialistas díspares. Em conclusão, o DSM- V parece ser “uma combinação perigosa de diagnósticos inespecíficos e imprecisos, levando a tratamentos de eficácia não comprovada e potencialmente perigosa. " Eles finalmente recomendam aos profissionais que mantenham distância do DSM .
O DSM é, em última análise, um "catálogo" de patologias mentais que tranquilizam os seguros de saúde dos EUA, que se baseiam nele para reembolso. Em conexão com o CIM-10, o DSM quer ser internacional.
Limites:
Thomas Insel , Diretor do NIMH , disse: “O ponto fraco do DSM é sua falta de validade. Ao contrário de nossas definições de doença isquêmica do coração, linfoma ou AIDS, os diagnósticos do DSM são baseados no consenso de grupos de sintomas clínicos, mas não em medições laboratoriais objetivas. No resto da medicina, isso equivaleria a criar sistemas de diagnóstico baseados na natureza da dor no peito ou na qualidade da febre. No entanto, sabemos que os sintomas por si só raramente indicam a melhor escolha de tratamento ”
O valor clínico do DSM , desde a terceira edição, também tem sido alvo de críticas de psiquiatras e psicólogos clínicos que se referem à psicopatologia psicanalítica .
Assim, Boris Cyrulnik retoma parte dos argumentos de Allen Frances sobre o fato de que, para satisfazer a indústria farmacêutica, os especialistas estão promovendo doenças : ao reciclar e renomear doenças antigas, inventam doenças duvidosas, chamadas vagamente "turvas" para a maioria papel. O psicanalista Jean-François Coudurier a considera uma pseudociência .
O DSM- IV quer ser ateórico e liberado de todos os pontos de vista não fundamentados cientificamente, mas constantemente se refere ao behaviorismo, que é uma teoria .
Os psicanalistas refutam o ponto de vista descritivo do DSM porque, para eles, o sintoma é a expressão deslocada e / ou "simbólica" de um transtorno e de uma ansiedade parcialmente inconsciente. Eles consideram que o estabelecimento de estatísticas confiáveis sobre doenças das quais apenas o lado visível é levado em consideração é questionável e que serve para promover o desconhecimento da origem das doenças em questão .
O psiquiatra Henri Ey se opõe à visão do manual:
“Não podemos usar essas enumerações (que se beneficiariam em seguir uma ordem alfabética) para a menor tentativa séria de classificação. É um inextricável “pot-pourri” de “itens” em números quase infinitos, com a intenção, dizem, de colocar alguma ordem nas estatísticas; eles constituem um labirinto muito mais apto a distorcer problemas do que resolvê-los. Não se pode "classificar" sem uma ideia norteadora de gênero e espécie. "
Professor E. Zarifian: “O sintoma é aparentemente inequívoco para quem o considera apenas de forma contábil; e é para essa dimensão contábil que o uso do DSM conduz. A situação torna-se caricaturada: reduzimos o sofrimento de um único ser a um sintoma, descrito em um catálogo e ignoramos seu contexto social ou pessoal ”. O que Daniel Lemler confirma: “Aqui está o DSM promovido na nosologia psiquiátrica , uma promoção orquestrada em grande parte pelos laboratórios farmacêuticos”.
O professor JC Maleval considera que a lógica do DSM ao privilegiar os sintomas-alvo privados de qualquer dinamismo os coloca implicitamente em relação às disfunções do corpo. Essa lógica gera um empobrecimento das entrevistas clínicas; negligencia a possível relutância do paciente; carrega ideais normativos implícitos referentes à quimera estatística do homem normal. Constitui uma desvantagem para o progresso da pesquisa em psiquiatria.
Na última década, a crescente consciência da importância da transparência nas publicações biomédicas tem se refletido no crescente número de periódicos médicos que adotaram políticas editoriais de divulgação de conflitos de interesses financeiros e pelo apoio coletado por essas políticas em associações profissionais. No entanto, embora os conflitos de interesse financeiros possam distorcer os resultados de um estudo, há todos os motivos para acreditar que eles também podem distorcer as recomendações de um comitê de especialistas. As empresas farmacêuticas financiam conferências , periódicos e pesquisas relacionadas ao conteúdo do DSM, pois o que é visto como suscetível ao diagnóstico tem impacto direto na venda de medicamentos.
Laudo pericial publicado no mês deAbril de 2006denuncia conflitos de interesse de determinados especialistas dos comitês DSM- IV e DSM- IV -TR que tiveram ou têm vínculo financeiro com a indústria farmacêutica . Segundo este estudo, trata-se de um terço dos especialistas que exerceram a sua actividade de perito em benefício das empresas farmacêuticas.
A perícia identificou diversas categorias de "interesses financeiros": ter recebido honorários ou possuir ações de uma empresa farmacêutica, ser diretor de uma startup , membros do comitê científico ou do conselho de administração de uma empresa farmacêutica, ser um especialista em contencioso envolvendo uma empresa farmacêutica, detém uma patente ou copyright , recebeu presentes de uma empresa farmacêutica, incluindo viagens, bolsas, contratos e material de pesquisa.
Dos 170 membros que ajudaram a desenvolver os critérios de diagnóstico para DSM- IV e DSM- IV -TR, 95 (56%) tinham pelo menos um dos onze tipos de vínculos financeiros possíveis com uma empresa da indústria farmacêutica. Em 6 das 18 comissões, vínculos com a indústria farmacêutica foram encontrados em mais de 80% dos associados.
Todos os membros (100%) que contribuíram com os critérios diagnósticos para “Transtornos do Humor” (n = 8) e “Esquizofrenia e Transtornos Psicóticos” (n = 7) tinham interesses financeiros; bem como 81% do grupo “Transtornos de ansiedade” (n = 16), 83% do grupo “Transtornos alimentares” (n = 6), 88% do grupo “Transtornos cinestésicos ligados ao uso de drogas” (n = 8) e 83% do grupo “Transtornos disfóricos pré-menstruais” (n = 6). Dentre os membros que atendiam aos critérios de “vínculo financeiro” (n = 95), 76% haviam recebido bolsas de pesquisa, 40% tinham renda como consultores, 29% trabalhavam com comunicação e 25% recebiam honorários de outra natureza. Mais da metade dos membros com vínculo financeiro possuíam mais de um tipo de relacionamento financeiro que os comprometia com uma empresa. Onze membros possuíam cinco tipos de vínculo.
Segundo o jornalista Stéphane Horel , os sete critérios de “personalidade anti-social” ( psicopata ) do DSM-IV “referem-se claramente” às práticas de muitas indústrias multinacionais .
De acordo com Phillips e Raskin, existem cinco alternativas ao DSM que estão ganhando cada vez mais atenção: