Apendicite

Apendicite Descrição desta imagem, também comentada abaixo Apêndice inflamado e aumentado. Data chave
Especialidade Cirurgia geral e digestiva
Classificação e recursos externos
CISP - 2 D88
ICD - 10 K35 - K37
CIM - 9 540 - 543
DiseasesDB 885
MedlinePlus 000256
eMedicine 195778, 773895, 926795 e 933825
eMedicine med / 3430   emerg / 41 ped / 127 ped / 2925
Malha D001064
Malha C06.405.205.099
Sintomas Vômito , anorexia , dor abdominal e náusea
Tratamento Apendicectomia e antibióticos
Medicamento Meropenem
Paciente do Reino Unido Apendicite-pro

Wikipedia não dá conselhos médicos Aviso médico

A apendicite é uma inflamação aguda no Apêndice . A apendicite pode ocorrer em qualquer idade, mas especialmente antes dos 30 anos. Se não for tratada, pode ser fatal, principalmente por peritonite e sepse  ; portanto, requer apendicectomia urgente.

A apendicite é a emergência cirúrgica abdominal mais comum. Os quadros clínicos podem assumir várias formas, até complexas (polimorfismo sintomático), mas apresentam, como qualquer patologia abdominal, um paralelismo anátomo-clínico. O diagnóstico de apendicite é confirmado por uma tomografia computadorizada abdominal ou um ultrassom simples, a única presunção clínica sendo errônea em 20 a 25% dos casos .

Histórico

O uso do termo “apendicite” remonta a um anatomopatologista americano de Boston, Reginald Heber Fitz (1843-1913), e esta palavra aparece pela primeira vez em um artigo publicado em 1886: “  Inflamação perfurante do apêndice vermiforme : com especial referência ao seu diagnóstico e tratamento precoces  ” . Por outro lado, o uso do termo "apendicectomia" é mais antigo, pois remonta ao ano de 1872.

Claudius Amyand realizou o primeiro apendicectomia sucesso na história em 1735. Charles McBurney, cirurgião americano, publicado no final do XIX °  século uma série de relatórios que formaram a base de apendicite tratamento.

Paul Georges Dieulafoy foi o primeiro médico francês, emMarço de 1896para dar uma descrição detalhada da apendicite: "O apêndice vermicular do ceco pode participar das lesões de tiflite e peritiflite, ou então ser sede de lesões independentes ..." , mas deve ser especificado que, em seu Manual de Interno patologia , Dieulafoy nunca fala de apendicite, mas de "  tiflite  ".

O grande público e alguns autores, incluindo em 1935 o bacteriologista francês Charles Nicolle, consideravam que a apendicite era uma doença relativamente recente: “A febre do Mediterrâneo é, sem dúvida, o melhor exemplo que podemos dar de uma doença de origem recente; não é a única (...) provavelmente há alguma verdade na opinião popular que faz da apendicite uma doença recente. "

Lembrete anatômico

O apêndice está localizado no ceco , a extremidade proximal do cólon . Forma uma extensão de cerca de dez centímetros de comprimento (variável dependendo do indivíduo) e não tem função específica conhecida. No entanto, uma hipótese é que o apêndice seja uma “reserva protegida para bactérias amigáveis”. De acordo com alguns autores (William Parker, Duke University Medical Center), o apêndice é um órgão linfóide acessório. Eles também dizem que o apêndice não está localizado apenas no ceco .

Na verdade, em 70% dos casos, o apêndice será encontrado em uma posição pélvica oblíqua. Mas em 25% das pessoas também é possível encontrar a dobra na posição retro-cecal, ou seja, inserida na covinha retro-cecal. Finalmente, 5% dos pacientes em questão têm o apêndice vermiforme direcionado lateral e cranialmente, no que é chamado de sulco parieto-cólico direito (entre o cólon ascendente e a parede abdominal anterolateral).

Causas

Eles são múltiplos e às vezes ainda mal compreendidos.

Três causas principais (possivelmente somando) são citadas na literatura:

  1. causas infecciosas, principalmente, a ingestão de carne mal cozida vermelho: este hábito de consumo generalizado no Ocidente pode levar a vermes , isto é, a proliferação de vermes intestinais chamados vermes , e que naturalmente vai ficar no apêndice até causar infecção e, em seguida, a inflamação da área em pergunta. Recomenda-se consumir carnes suficientemente cozidas para reduzir o risco de colonização bacteriana;
  2. causas relacionadas a anomalias congênitas do apêndice;
  3. causas diretas ou secundárias para a introdução (ou mesmo o acúmulo) de objeto (s) ingerido (s). Esses objetos são possivelmente perfurantes, às vezes tóxicos e nem sempre radiopacos.
    A literatura médica cita os seguintes casos:

Epidemiologia

A apendicite ocorre mais frequentemente em pacientes com idade entre 10 e 20 anos, com uma leve predominância do sexo masculino. Excepcional antes dos três anos de idade, permanece raro em crianças muito pequenas.

A incidência anual nos Estados Unidos é de 250.000  casos por ano, com ligeiro predomínio de homens.

Continua a ser a emergência cirúrgica abdominal mais comum, mas mostra uma ligeira diminuição na taxa sem uma explicação clara, também observada na Grã-Bretanha .

Parece ser mais raro em mulheres grávidas.

Uma avaliação recente (2019), "cerca de 5 milhões de pessoas na UE poderiam ser consumidores de carne. O jogo no atacado puxou o tiro e dezenas de milhares de crianças na UE poderiam consumir contaminado com chumbo de munição com frequência suficiente para ter efeitos significativos em seus desenvolvimento cognitivo ” . Esta população tem maior probabilidade do que outras de sofrer de apendicite crônica devido à retenção de balas de chumbo ou fragmentos de balas.

Anatomia patológica e bacteriologia

Anatomia patológica

Histologicamente, observa-se uma inflamação da parede apendicular, a saber: infiltrado de neutrófilos na mucosa e muscular associada à ulceração da mucosa.

Bacteriologia

Uma flora bacteriana polimórfica é responsável: Escherichia coli , Bacteroides . Também pode ser causado por Yersinia enterocolitica .

Lesões apendiculares

Existem vários formulários:

Lesões peritoneais

A serosa é vermelha, edemaciada, o derrame peritoneal é variável. Membranas falsas unem-se às vísceras e ao omento . Aglutinação visceral produz o plastrão e às vezes um íleo paralítico . O isolamento de uma coleção de pus coleta um abscesso.

Lesões viscerais

O edema infiltra e enfraquece as paredes do ceco.

Sinais clínicos

O tipo de descrição feita é o de apendicite ilíaca aguda não complicada em um adulto jovem. No entanto, deve-se lembrar que, dada a ausência de paralelismo anátomo-clínico e a multiplicidade de formas clínicas, esta forma típica descrita raramente é observada. Um diagnóstico positivo costuma ser difícil e existem muitos erros de diagnóstico. Ressalta-se também que não há, até o momento, nenhum sinal patognomônico de apendicite aguda e apenas a intervenção (ou laparoscopia ), seguida de análise histopatológica da peça operatória, pode confirmar o diagnóstico.

Sintomas

A apendicite é caracterizada por uma febre leve (38 a 38,5  ° C ), uma taquicardia devido à febre e às vezes prostração em canhão .

Na forma típica da apendicite, a forma ileocecal, a dor é característica: é uma dor súbita da fossa ilíaca direita , que pode começar ao nível do epigástrio , contínua e sem irradiação; pode ser acompanhada de náuseas ou vômitos. A natureza migratória da dor seria um dos sinais mais discriminatórios da apendicite, junto com os da irritação peritoneal. A palpação encontra dor na fossa ilíaca direita, o máximo da qual está localizado no nível do ponto de Mc Burney . Um dos objetivos é uma defesa peritoneal da fossa ilíaca direita correspondendo a uma reação parietal à palpação profunda derrotada por uma palpação suave. Pode haver dor na fossa ilíaca direita (FID) à compressão da fossa ilíaca esquerda (FIG) ( sinal de Rovsing ), dor FID na descompressão súbita da FIG (após comprimi-la, sinal de Blumberg), dor na fossa ilíaca direita à palpação no sentido anti-horário para o cólon.

Dor com percussão medial da fossa lombar direita (sinal de Giordano) geralmente está ausente e, ao invés, argumenta a favor de pielonefrite . Por outro lado, a dor é sempre bem localizada na fossa ilíaca direita (ponto de Mc Burney) durante a palpação da área, estando o paciente em decúbito dorsal (corpo deitado horizontalmente) do lado esquerdo. A dor exacerbada pela flexão da coxa direita (joelho reto) atesta psoïtis (inflamação do músculo psoas ), às vezes é observada, em particular na apendicite em posição retro-cecal.

O exame vaginal encontra dor na parte superior e à direita do Douglas. A integridade dos apêndices é verificada. O exame de toque retal pode causar uma dor aguda quando o dedo palpa o fundo de saco peritoneal de Douglas .

Nesta fase, é feito o diagnóstico de apendicite e a intervenção é necessária com urgência. Os exames complementares são de interesse, principalmente nas formas clínicas de difícil diagnóstico. No entanto, o diagnóstico é menos fácil nas idades extremas da vida.

Formas clínicas

A forma clássica representa quatro quintos dos casos. Ela é pélvica em menos de quinze por cento dos casos. As formas retro-cecais respondem por um quinto dos casos.

Na apendicite sub-hepática, a dor é subcostal, simulando colecistite .

Em uma apendicite retro-cecal, há psoïtis . A fossa ilíaca direita livre. Em decúbito lateral esquerdo: há dor e defesa acima da crista ilíaca (segundo Amieiros).

A apendicite meso-celíaca cria um quadro de oclusão febril.

A apendicite pélvica se manifesta por sinais urinários e retais. Os toques pélvicos encontram uma dor aguda à direita. A evolução é para a constituição de um abscesso no beco sem saída de Douglas .

Formas de acordo com o terreno

Em bebês, a apendicite é excepcional, o que pode ser grave porque não é reconhecida por um longo tempo. O diagnóstico geralmente é feito apenas no estágio de abscesso ou peritonite.

Em crianças, pode haver uma forma chamada "tóxica" com sinais locais deficientes, uma deterioração acentuada do estado geral. A intervenção deve ser precoce após uma breve ressuscitação.

Nos idosos, os sintomas são fracos. Duas formas particulares são possíveis: febril ou pseudotumor oclusivo com massa febril da fossa ilíaca direita (problema de diagnóstico diferencial com câncer de ceco). Um scanner pode ser interessante para fazer o diagnóstico.

Em mulheres grávidas, o diagnóstico é difícil no final da gravidez com um risco significativo para o feto.

Testes adicionais

Biologia

O hemograma mostra uma hiperleucocitose moderada (menos de 15.000 elementos por mm 3 ) com neutrófilos polinucleares e uma síndrome inflamatória (aumento da PCR ). A ausência de síndrome inflamatória quase elimina o diagnóstico de apendicite.

Uma avaliação pré-operatória deve ser feita sistematicamente, incluindo além da contagem, um ionograma de sangue , uma avaliação de coagulação.

Em mulheres em idade fértil, uma reação imunológica à gravidez é necessária sistematicamente, uma gravidez ectópica pode apresentar um quadro semelhante.

Imaging

A imagem só é usada quando há dúvida sobre o diagnóstico:

Pontuações

Vários escores, baseados em critérios clínicos e biológicos, foram desenvolvidos para auxiliar no diagnóstico. Estes são principalmente o escore Alvarado e o escore AIR ( resposta inflamatória da apendicite ) que parece um pouco mais confiável.

Complicações

A evolução permanece imprevisível e pode ser feita tanto para a resolução da crise apendicular quanto para complicações maiores, o que justifica o dogma da intervenção cirúrgica. O risco de perfuração e, portanto, de peritonite , é tanto maior quanto maior for o atraso entre o tratamento e o início dos sintomas, especialmente se esse atraso exceder 36 horas. A taxa de perfuração parece ser maior em crianças menores de 8 anos ou em adultos maiores de 45 anos.

Por outro lado , a evolução pode ser feita em direção a uma recuperação espontânea.

Peritonite generalizada desde o início

Esse é o caso em 20 a 30% dos casos, especialmente em idades extremas, quando o diagnóstico não é óbvio e o tratamento é demorado. A peritonite purulenta generalizada se apresenta com uma dor violenta na fossa ilíaca direita, generalizada secundariamente a todo o abdômen, náuseas, vômitos profusos, interrupção frequente de materiais e gases, rosto ansioso, síndrome infecciosa acentuada.

O exame observa a ausência de respiração abdominal, uma protrusão dos músculos retos, uma ausência de cicatriz de laparotomia. Há uma contratura generalizada dolorosa, permanente e invencível, predominante na fossa ilíaca direita. Os toques pélvicos mostram dor no beco sem saída de Douglas.

A biologia mostra hiperleucocitose.

O abdômen despreparado mostra ausência de pneumoperitônio.

A peritonite pútrida por perfuração de um apêndice gangrenado é acompanhada por dor excruciante, diarreia fétida, rosto de chumbo e uma leve febre ( 38  ° C ). Os sinais físicos são pobres, contrastando com a importância dos sinais gerais. Qualquer atraso na terapia acarreta um risco fatal.

A peritonite tóxica é séria e enganosa. A síndrome tóxica apaga os sinais peritoneais.

Peritonite generalizada progressiva

A peritonite progressiva por difusão manifesta-se por sinais funcionais e gerais que persistem ou melhoram nos dias que se seguem a um ataque agudo (possivelmente com antibioticoterapia intempestiva), com persistência dos sinais físicos e hiperleucocitose. Então, de repente, o quadro de peritonite se instala. A intervenção é necessária.

A peritonite pode se desenvolver em dois estágios, por perfuração secundária do apêndice (após uma traiçoeira calmaria de Dieulafoy ), ou em três estágios, o termo evolutivo final da apendicite negligenciada complicada por uma ruptura em solo enfraquecido, com colapso. Os sinais peritoneais são atenuados.

Peritonite localizada

O plastrão apendicular ocorre pela partição da região cecal por aglutinação das alças delgadas, resultando na limitação da infecção. Ele se instala após uma crise apendicular, cujos sinais diminuíram sem desaparecer. O exame encontra após alguns dias um arqueamento indestrutível da região apendicular com uma massa dolorosa, firme e pouco limitada, protegendo a parede abdominal que se desenvolve em direção ao umbigo ou ao arco crural. O exame retal percebe o pólo inferior. Há uma hiperleucocitose polinuclear crescente sugestiva. O abdome despreparado mostra opacidade da fossa ilíaca direita, apagando a borda externa do psoas. O tratamento é médico: antibioticoterapia, bolsa de gelo. É uma contra-indicação à cirurgia imediata. A evolução é para reabsorção, abscesso ou peritonite.

O abscesso apendicular leva à dor latejante, uma deterioração do estado geral com oscilação da temperatura, uma aceleração do pulso. O exame mostra amolecimento em um ponto da fossa ilíaca direita. A biologia mostra uma hiperleucocitose de piora progressiva.

Diagnóstico diferencial

Condições cirúrgicas digestivas

Distúrbios ginecológicos

Condições médicas

Tratamento

Até recentemente, acreditava-se que o tratamento deveria ser cirúrgico, consistindo na apendicectomia . Esta operação deve ser realizada imediatamente após o diagnóstico, para evitar complicações (peritonite). O gesto é então precedido pela aplicação de antibióticos .

O tratamento com antibióticos pode ser oferecido em certas formas não complicadas, permitindo que a cirurgia seja dispensada em muitos casos.

Cirúrgico

Técnica cirúrgica

A abordagem pode ser uma incisão diagonal na fossa ilíaca direita ( incisão de Mc Burney ), uma incisão horizontal ( incisão de Rookie-Davis ) ou laparoscópica , cada vez mais difundida nos dias de hoje.

Em todos os casos, o apêndice é procurado e externalizado (exceto sob laparoscopia). A apendicectomia é realizada após secção da ligadura de sua artéria e da base apendicular. Um divertículo de Meckel é procurado sistematicamente, que será ressecado se ele existir. Uma amostra bacteriológica é coletada, se necessário. O fechamento é feito plano a plano.

Cuidados perioperatórios
  • Antibióticos: cefalosporina com adição dependendo da gravidade clínica do metronidazol + gentamicina , por via parenteral, perioperatória e em dose única. As modalidades e a duração do tratamento com antibióticos dependem da condição do apêndice e do peritônio.
  • Em pessoas de risco, profilaxia de acidentes tromboembólicos .
Complicações pós-operatórias

A mortalidade operatória permanece baixa, principalmente nas formas simples (0,8 por 1.000). As complicações podem ser:

  • precoce e comum a qualquer cirurgia:
    • hemorrágico: hipovolemia ou hematoma,
    • infecciosas: abscesso de parede (4%), cuja incidência foi marcadamente reduzida desde o advento da técnica laparoscópica; Abcesso fundo de saco de Douglas (pode ser drenado retalmente, por colpotomia posterior ou por via transparietal sob tomografia computadorizada), abscesso subfrênico , peritonite pós-operatória por liberação de coto ou necrose do fundo cecal inferior,
    • tromboembólicos;
  • síndrome do quinto dia: no quinto dia de pós-operatório ocorre quadro de peritonite com estado geral preservado por derretimento purulento do coto ou inoculação operatória. Antes frequente em crianças, praticamente não é mais observada após a laparoscopia;
  • tarde:

Terapia antibiótica

O tratamento com antibióticos por si só leva a uma proporção maior de peritonite, mas pode evitar a cirurgia em vários casos. Em particular, há apenas 20% de recorrência no caso de tratamento apenas com antibióticos, portanto, 80% das apendicites não exigiriam apendicectomia. Sem consenso, alguns cirurgiões recomendam tratar o episódio agudo com antibióticos e realizar a apendicectomia posteriormente. No caso de uma decisão cirúrgica secundária, não há mais complicações.

Apesar desses resultados, em 2011, uma metanálise da Biblioteca Cochrane não permite tirar conclusões quanto à eficácia da antibioticoterapia em comparação ao tratamento cirúrgico. No entanto, de acordo com os resultados de outra meta-análise em 2012, o tratamento com antibióticos é eficaz e seguro para apendicite aguda não complicada. No entanto, a presença de calcificação dentro do apêndice (apendicólito) aumenta o risco de cirurgia.

Em 2012, porém, a Alta Autoridade Francesa para a Saúde considera que a eficácia não foi suficientemente demonstrada, em particular com a necessidade de estudos controlados de longo prazo.

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