Especialidade | Urologia e nefrologia |
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CISP - 2 | U95 |
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ICD - 10 | N20.0 - N20.9 |
CIM - 9 | 592,0 , 592,1 , 592,9 |
OMIM | 167030 |
DiseasesDB | 11346 |
MedlinePlus | 000458 |
eMedicine | 437096 |
eMedicine | med / 1600 |
Malha | D052878 |
Paciente do Reino Unido | Cálculos do trato urinário-urolitíase |
A urolitíase (do grego lithos , pedra) é uma doença caracterizada pela formação de cálculos (do latim cálculo , pedra), ou seja, cristais de acréscimos que se formam no trato urinário (recessos renais (cálices e pelve), ureteres e bexiga) de minerais dissolvidos na urina .
O tamanho das pedras varia de um grão de areia ao de uma bola de golfe . Os maiores, chamados de "coraliformes", moldam o interior do rim, tendo a aparência de ramos de coral . As pedras geralmente são evacuadas pela micção .
Se crescerem para um tamanho relativamente grande (da ordem de alguns milímetros), eles causam obstrução do ureter e distensão das cavidades renais com a urina. Isso pode causar dor intensa (chamada cólica renal ), geralmente no flanco e na parte inferior do abdômen .
Algumas pedras são idiopáticas , ou seja, ainda não entendemos as causas de seu aparecimento.
O cálcio relativamente denso torna essas pedras radiopacas e podem ser detectadas por raios-x do abdômen. Ultra-som, tomografia computadorizada e radiografia digital são os exames diagnósticos mais precisos para detecção de cálculos.
A urolitíase também é conhecida como urolitíase , pedras nos rins , nefrolitíase ou cascalho .
Evidências arqueológicas revelaram que já na Mesopotâmia as pessoas conheciam as pedras nos rins e as formas de tratá-las.
No entanto, não existem séries estatísticas que mostrem uma evolução da frequência de acordo com o tempo e a área geográfica. Apesar disso, algumas fontes afirmam que tem havido um aumento no número de cálculos renais nos países industrializados.
Nos países ricos, a incidência anual é agora estimada em 5 a 10% da população da Europa e dos Estados Unidos, mas a incidência é muito maior em outras partes quentes do mundo.
A incidência anual de novos casos no mundo industrializado no início dos anos 2000 foi geralmente considerada entre 1.500 a 2.000 casos por milhão de habitantes por ano.
Apenas os Inuit e os habitantes do litoral japonês parecem poupados ou quase poupados, provavelmente devido ao maior consumo de peixes gordurosos e / ou algas marinhas.
A prevalência (número total de casos) varia de acordo com os países e seus climas, mas também de acordo com a origem étnica das populações. Os comportamentos dietéticos e restrições também podem estar envolvidos.
O gênero também é importante: as pedras ocorrem duas a três vezes mais em homens do que em mulheres. No entanto, a diferença entre homens e mulheres diminui com a idade.
Foi estimado em 2006 nos Estados Unidos que cerca de 10% das pessoas produzirão uma pedra durante a vida e que 70% delas terão recorrências (50% na Europa de acordo com H.-G. Tiselius). Cerca de 80% dessas pedras são à base de cálcio e, dessas, cerca de 80% são oxalato de cálcio. Segundo outras fontes, a probabilidade de ser afetado durante a vida é estimada em 10-15% na Europa e na América do Norte, mas chega a 25% no Oriente Médio. É essencialmente uma doença recorrente com quase 50% de recorrência em dez anos.
No futuro, a incidência de urolitíase pode aumentar devido a vários fatores:
Assim, a American Urological Association teme nos Estados Unidos uma ascensão ao norte do "cinturão de cálculos renais" atualmente localizado no sul dos Estados Unidos.
A condição pode ser muito dolorosa, mas o risco de morte é quase zero se a pedra for tratada. A mortalidade pode, no entanto, chegar a 66% no caso de cálculo coraliforme não tratado (forma muito particular de cálculo extenso). Certas complicações podem levar a um compromisso com risco de vida. Esse pode ser o caso de uma obstrução do canal urinário por uma grande pedra. Isso só é verdade na ausência de um curso natural favorável (como uma fragmentação da pedra) e / ou de cuidados médicos.
Os cálculos renais são frequentemente associados a infecções do trato urinário, sendo essas infecções muito inconsistentes em gravidade e composição. O que os torna difíceis de tratar: os biofilmes são particularmente impermeáveis a certos antibióticos .
E em casos mais raros, há a presença de patógenos com atividade de urease (que decompõe a ureia), como:
O risco é então desenvolver pielonefrite levando, nos casos mais graves, ao choque séptico . Uma operação com antibióticos é então necessária.
Anormalidades anatômicas às vezes são observadas nos casos mais graves (1 em 10):
Existem protocolos médicos para caracterizar a infecção com base nos germes presentes ou mais simplesmente nas formas e cores e na localização anatômica das primeiras pedras.
Freqüentemente, é erroneamente presumido que consumir muito cálcio aumenta o risco de desenvolver cálculos, uma vez que o tipo mais comum é composto de oxalato de cálcio . Ao contrário, os dados epidemiológicos mostram que uma dieta pobre em cálcio aumenta o risco de cálculos e recorrência. No entanto, os efeitos da suplementação de cálcio não parecem ter sido estudados sob esse ponto de vista até a década de 2000.
Também foi demonstrado que o ritmo noturno é importante: um suplemento de carbonato de cálcio tomado com a refeição da noite reduz a oxalúria (excreção de oxalatos na urina), enquanto ao deitar aumenta a calciúria , mas sem efeito na oxalúria . A forma preferida de cálcio para aqueles com risco de formação de cálculos parece ser o citrato de cálcio , que mais contribui para aumentar a excreção urinária de citrato.
A nutrição continua sendo o fator de risco mais importante para a ocorrência de cálculos.
O aumento dos níveis de compostos pouco solúveis na urina "concentrada" também é um fator de risco. Isso explica a maior frequência da doença nos casos de desidratação . Isso pode ser devido a uma onda de calor, uma estadia em um país quente, um episódio febril ou outros motivos. A hipercalcemia (níveis elevados de cálcio no sangue) foi considerada como promotora de cálculos de cálcio. No entanto, o mecanismo de produção de cálculos é polifatorial (várias causas inter-relacionadas) e muitas vezes complexo, associando frequentemente fatores de origem genética, fatores dietéticos e anormalidades metabólicas adquiridas.
As infecções frequentes do trato urinário também são um fator de alto risco para a recorrência de episódios de infecção, porque a presença de cistina promove a formação de cálculos (ver mecanismo celular).
A composição das pedras muda dependendo da progressão da doença.
Média no primeiro evento:
E quando a pedra está infectada:
Durante os eventos seguintes, o número de cálculos aumenta em média 7%, o ácido úrico aumenta 3,8% e a estruvita diminui 13,1%.
A natureza desses cálculos é muito variável e reflete os mecanismos em ação em sua formação. De acordo com a classificação de Daudon, existem 7 tipos principais de pedras definidas de acordo com sua composição cristalina. Esses tipos diferentes não são mutuamente exclusivos dentro do mesmo cálculo: na verdade, se alguns cálculos consistem em apenas um tipo e são, portanto, chamados de "puros", a maioria é uma mistura de vários tipos e, portanto, são chamados de "mistos". Esses 7 tipos são:
As pedras de oxalocálcio (tipos I e II) são de longe as mais comuns hoje em dia no estilo de vida ocidental, respondendo por cerca de 80% do total. Ocorrem em 9 casos em 10 devido a erros dietéticos e em 1 em 10 casos secundários a uma doença subjacente. Qualquer que seja a causa (erros alimentares ou doença subjacente), isso resulta em excesso de oxalato e / ou cálcio na urina. Quando o excesso urinário é preferencialmente de oxalato, formam-se cálculos de whewelite (tipo I). Quando, por outro lado, o excesso urinário está relacionado principalmente ao cálcio, formam-se pedras de weddelita (tipo II).
Os erros alimentares que levam à formação de pedras de whewellite incluem o excesso (transitório ou permanente) de alimentos ricos em oxalato (chocolate, chá preto em infusão pesada, azeda, espinafre, repolho, ruibarbo, frutas vermelhas, kiwis ...) e / ou assim - chamados de alimentos “oxaloformadores”, ou seja, que promovem a formação de oxalato pelo corpo (geralmente alimentos gordurosos e doces e proteínas animais). Algumas das doenças que podem causar pedras whewellite incluem hiperoxalúria primária (doenças genéticas que dão oxalato em excesso na urina) e hiperoxalúria entérica (oxalato em excesso na urina secundário a uma redução na área de superfície de absorção da urina). O intestino delgado, como visto em cirurgias bariátricas de bypass gástrico ou em extensas ressecções do intestino delgado em pessoas com doença de Crohn).
Os erros alimentares que favorecem a ocorrência de pedras de weddelite são a ingestão excessiva de cálcio (leite, laticínios, queijos, nozes), bem como o excesso de sal e proteínas animais, que sabidamente promovem a excreção urinária de cálcio. Dentre as doenças que causam extravasamento urinário de cálcio e, portanto, favorecem a ocorrência de cálculos de weddelite, podem ser citados o hiperparatireoidismo primário e a hipercalciúria idiopática.
Os cálculos urinários (tipo III) vêm em segundo lugar, representando cerca de 15% do total. Seu principal fator de risco é a acidez urinária (pH urinário <5,5), que promove a precipitação do ácido úrico dissolvido na urina. A principal causa da acidificação permanente da urina é a resistência renal à insulina, que é a resistência do rim aos efeitos do hormônio insulina. A resistência à insulina é uma característica comum observada em um grande número de patologias de abundância, como diabetes, obesidade abdominal, hipertrigliceridemia. Isso explica por que a litíase úrica ocorre com mais frequência em pessoas inchadas com uma dieta muito rica e desequilibrada. Na população obesa, é mesmo o tipo de cálculo mais frequente, à frente dos dois tipos oxalocálcicos combinados.
Cálculos fosfocálcicos (tipo IV) são mais raros e geralmente são decorrentes do excesso de cálcio na urina (como pode ser observado no hiperparatireoidismo primário) ou da urina excessivamente alcalina (pH urinário> 7). Algumas das muitas causas de urina alcalina que são conhecidas por causar cálculos frequentes incluem infecções do trato urinário e algumas formas de acidose tubular distal (acidose tubular distal é uma doença renal rara).
As pedras de cistina (tipo V) são muito mais raras que as anteriores, pois representam menos de 1% do total. Sempre são devidos a uma doença genética chamada cistinúria, que é caracterizada pelo vazamento de cistina na urina.
Os dois últimos tipos (VI e VII) são muito mais raros e marginais. No entanto, como um exemplo conhecido de cálculos do tipo VII, pode-se citar os cálculos formados a partir de antiproteases como o indinavir, sendo as antiproteases uma classe de medicamentos usados para combater a infecção pelo HIV.
A supersaturação, ou seja, o aumento da concentração dos elementos sólidos: Oxalato de Cálcio (CaOx) e Apatita de Fosfato de Cálcio (CaP) ocorre nas células renais (célula NRK-52E).
Um estudo recente mostrou a intervenção de fatores de inflamação e estresse para a formação da matriz biológica do cálculo.
Esses fatores incluem OPN e HSP-70.
Tratamentos futuros podem ser baseados nesta observação.
O oxalato de cálcio (CaOx) forma acréscimos e atua como um indutor no qual a apatita de cálcio (CaP) e a estruvita se ligam por meio de pontes de proteína (xantina e cistina).
Essas pontes são mais frequentemente usadas como substrato para biofilmes, havendo então uma complicação na infecção do trato urinário e rejeição de urato de amônio.
O ácido úrico é então fixado por ligação iônica ao complexo formado, havendo então a acidificação da urina.
As porcentagens químicas e os germes responsáveis pela infecção determinam a forma do cristal e a gravidade da urolitíase, porém esse fenômeno ainda é pouco conhecido.
A reação inflamatória causa apoptose celular, as pedras nos rins são então liberadas na uretra.
A doença é frequentemente detectada pela expressão de dor típica, no momento de um episódio de insuficiência renal com cólica renal, mas outros tipos de dor, hematúria e / ou infecção também podem apontar para esse diagnóstico. O cálculo deve ser removido ativamente em 25% dos casos ( ou seja, um procedimento de tratamento necessário para 500 pacientes por milhão ).
A urolitíase geralmente é idiopática e assintomática até que um cálculo obstrua o fluxo de urina. Os sintomas podem incluir dor aguda no flanco (chamada cólica renal ), náuseas e vômitos, inquietação, dor surda ou aguda, hematúria e febre se houver superinfecção. A cólica renal aguda foi descrita como uma das piores dores que existe. Mas algumas pessoas não apresentam sintomas até que a urina contenha sangue ( hematúria ), o que pode ser o sintoma revelador de pedras nos rins.
Mais raramente, quando a litíase afeta o trato urinário inferior, pode se manifestar como dificuldade para urinar ( disúria ).
Geralmente não há insuficiência renal , sendo o envolvimento unilateral.
Idealmente, o cálculo é encontrado na urina, que assina o diagnóstico.
Além da clínica geralmente típica, a presença de sangue na urina revelada por uma tira de teste incentiva exames adicionais:
O ultrassom sozinho não é recomendado. É melhor fazer um ultrassom combinado com uma radiografia do abdômen. Porém, o exame de referência é o scanner, pois ele pode diagnosticar 100% das pedras.
No entanto, a relação risco-benefício deve ser considerada devido à radiação do scanner de diagnóstico, mas também de futuras varreduras de acompanhamento. Os efeitos dos raios X no corpo humano são conhecidos e identificados.
O tratamento da urolitíase é clínico ou cirúrgico. O tratamento da urolitíase tem sido objeto da publicação de recomendações. Os da “American Urologic Association” datam de 2014 e os da “European Association of Urology” de 2016. Mantemos os da Canadian Urology Association publicados em 2015 e os da European Association of Urology atualizados em 2016.
A restrição hídrica permite, ao reduzir a ingestão hídrica, ter uma produção menor de urina e, teoricamente, "empurrar" menos o cálculo. Este ponto ainda é debatido, mas a restrição de água é geralmente preferida durante a crise.
Um conjunto de critérios é mantido para a escolha do tratamento:
Este tratamento é complementado pelo tratamento medicamentoso (bloqueadores alfa e / ou bloqueadores dos canais de cálcio). Este tratamento permite facilitar a “passagem” da litíase. O tratamento médico baseia-se principalmente no monitoramento da expulsão espontânea do cálculo e na aplicação das regras de higiene e nutrição. O monitoramento é semestral no primeiro ano, depois anual com teste de urina.
O tratamento da crise de cólica renal consiste em tratamento analgésico , espasmolítico ou antiinflamatório.
Nesse caso é necessário recorrer ao urologista. A cirurgia diz respeito a 21,5% dos casos na pesquisa Su.Vi.Max. 4 técnicas são usadas:
As contra-indicações para ECL são: gravidez, um obstáculo a jusante do cálculo, um aneurisma da artéria renal ou aórtica, uma infecção do trato urinário, distúrbios de coagulação não corrigidos. Obesidade ou deformidades ortopédicas podem impedir o desempenho do DEC.
Não há contra-indicações para URS.
As contra-indicações para NPLC são: tomar anticoagulantes, infecção do trato urinário não tratada, tumor ou gravidez.
Uma boa hidratação é essencial para diluir os compostos responsáveis e, assim, reduzir o risco de recorrência. Por outro lado, você deve evitar refrigerantes que aumentam este último. O interesse de certos sucos de frutas permanece em debate.
Paradoxalmente, a absorção de cálcio poderia diminuir o risco de recorrência, provavelmente por meio de uma diminuição na cristalização da oxalúria CaOx. Este efeito é observado principalmente quando a suplementação de cálcio é principalmente alimentar.
Dependendo da natureza dos cálculos, o seguinte pode ser proposto:
Epicuro , Ana da Bretanha , Jacques-Bénigne Bossuet , Sébastien Érard , Michel de Montaigne , Samuel Pepys , Robert Guérin dit Gros-Guillaume , Isaac Newton , Martinho Lutero , Napoleão III , São Pio V , Marechal Niel , Georges-Louis Leclerc de Buffon , Jean-Jacques Rousseau , Georges Brassens , François Fillon .
O escritor Isaac Asimov sofria de cálculos urinários e descreve como sua dor foi tratada com morfina , acrescentando o quão preocupado ele ficaria viciado nela se precisasse mais.