Especialidade | Gastroenterologia e hepatologia |
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ICD - 10 | K70.3 , K71.7 , K74 |
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CIM - 9 | 571 |
OMIM | 215600 |
DiseasesDB | 2729 |
MedlinePlus | 000255 |
eMedicine | 185856 e 366426 |
eMedicine | med / 3183 radio / 175 |
Malha | D008103 |
Causas | Alcoolismo , hepatite , cirrose infantil indiana ( in ) , hepatite autoimune , colangite esclerosante primária e hemocromatose clássica |
Tratamento | Transplante de fígado |
Medicamento | Bumetanida , furosemida , ácido etacrínico ( em ) , torsemida ( em ) , etacrinato de sódio ( d ) , rifaximina ( em ) , ledipasvir / sofosbuvir ( em ) , ácido obeticholic , sofosbuvir , peginterferão alfa-2b , boceprevir , tolvaptan , Daclatasvir , ribavirina , adefovir , peginterferon alfa-2a , simeprevir e entecavir monohidratado ( d ) |
Paciente do Reino Unido | Cirrose-pro |
A cirrose (do grego antigo : κιρρός / kirrhós "vermelho") é uma doença grave do fígado , resultante de ataques bioquímicos repetidos, geralmente por consumo crônico de álcool ou por vírus hepatotrópicos, mas também pode resultar do acúmulo de gordura no fígado , doenças autoimunes , deficiências enzimáticas ou outras. É definida de acordo com critérios morfológicos de fibrose e transformação da arquitetura normal do fígado em nódulos estruturalmente anormais, cuja cor avermelhada inspirou o nome atual da doença em René Laennec . Essas anormalidades estruturais também são acompanhadas por alterações na função hepática.
As alterações causadas pela fibrose também levam ao aumento da pressão arterial na veia porta com, nos estágios avançados da cirrose, um derrame de líquido no abdome que pode infeccionar . Além disso, a circulação sanguínea tenta contornar o obstáculo redirecionando-se para as veias abdominais e esofágicas. Eles podem evoluir para varizes esofágicas que se rompem e causam sangramento com risco de vida.
A perda das funções hepáticas pode se manifestar tanto na síntese de moléculas essenciais para o bom funcionamento do organismo, com hipoglicemia , queda dos níveis sanguíneos de albumina e tendência ao sangramento , quanto na eliminação de substâncias tóxicas com acúmulo destas (em particular o amônio produzido pela flora intestinal) resultando em encefalopatia hepática que pode levar ao coma e morte.
Geralmente considerada irreversível, a cirrose pode regredir quando o agente causador é eliminado, mas o fígado não retorna necessariamente à sua atividade anterior. O tratamento geralmente visa retardar a progressão da doença e aliviar suas complicações. Em estágios avançados, a principal, senão a única opção continua sendo o transplante de fígado .
A cirrose é o resultado de um processo de inflamação crônica do fígado por vários agentes e tóxicos. Tem sido classicamente associada ao consumo crônico de álcool, mas se ainda parece ser o caso na França, a causa mais comum é, nos Estados Unidos e no terceiro mundo, a hepatite C , seguida pela sinergia entre a hepatite C e o álcool, doença hepática gordurosa não alcoólica , hepatite B (com possível coinfecção com o vírus da hepatite D ) e várias causas: hepatite autoimune , colangite biliar primária (anteriormente: cirrose biliar primária), colangite esclerosante primária , doenças de armazenamento, incluindo hemocromatose e doença de Wilson , deficiência de alfa 1-antitripsina , granulomatose, efeitos colaterais de vários medicamentos, doenças venosas, cirrose cardíaca, etc.
A cirrose por álcool é causada pelo principal derivado metabólico deste, o etanal (ou acetaldeído), bem como pelo estresse oxidativo e inflamatório que seu consumo crônico gera. Também pode piorar doenças pré-existentes, incluindo doença hepática gordurosa não alcoólica , hepatite C ou hemocromatose .
A cirrose também se desenvolve em cerca de 15 a 25% das pessoas infectadas com o vírus da hepatite C e 1% das pessoas infectadas com o vírus da hepatite B. Os danos são provavelmente causados pelo sistema imunológico, esses vírus não causam danos às células do fígado por si próprios .
Os mecanismos que levam à cirrose secundária à doença hepática gordurosa não alcoólica não são conhecidos com certeza, mas parece estabelecido que isso explica a maioria dos casos de "cirrose criptogênica".
A cirrose ainda pode ser devida à retenção de bile.
Na maioria dos casos e independentemente da causa, o processo que leva à cirrose passa primeiro por estágios mais ou menos longos de acúmulo anormal de gordura (esteatose) e depois por hepatite. As lesões são então completamente reversíveis quando o agente causador é eliminado ou neutralizado. Do contrário, progridem e dão origem à produção de tecido fibroso. Isso ocorre de acordo com dois mecanismos, a fibrose pericelular e a formação de extensões fibrosas. Esses dois mecanismos não são idênticos, embora intimamente relacionados.
A produção de tecido fibroso por várias populações de células, as mais importantes (mas não as únicas) das quais parecem ser as células estreladas presentes no espaço de Disse . Essas células, responsáveis no fígado saudável pelo armazenamento de vitamina A e gorduras, são ativadas em resposta ao dano celular e reagem de forma a limitar essas lesões. Para isso, adquirem propriedades secretoras e contráteis, promovendo a proliferação de células fibrogênicas, sua contratilidade e a produção de tecido fibroso; por outro lado, opõem-se à degradação do tecido fibroso neoformado pela produção de inibidores de metaloproteinase . Esse fenômeno foi mostrado em um modelo animal como auto-regulado porque células estelares ativadas entram em um processo de envelhecimento celular , produzem menos tecido fibroso e são mais facilmente reconhecidas por células assassinas naturais .
Além disso, eles obstruem o fluxo sanguíneo (em um indivíduo saudável, o sangue proveniente do trato digestivo é levado ao fígado pela veia porta para as células hepáticas; o sangue retorna à circulação geral pelas veias hepáticas, que são liberadas para o interior a veia cava inferior ). Como o sangue não consegue mais circular, fica estagnado no sistema portal, o que leva a um aumento da pressão neste .
Perda localizada do parênquima hepático, como resultado da obstrução neste local da circulação que flui para a veia hepática e a veia porta. Se a oclusão de um dos dois vasos causar apenas atrofia, uma obstrução dupla leva à diminuição do suprimento sanguíneo e resulta na formação de septos fibrosos que se desenvolvem no trajeto dos vasos bloqueados. Esses septos incluem, além de tecido fibroso, detritos celulares, pequenas fístulas arteriovenosas e vasos sanguíneos recém-formados. É, portanto, um tecido cicatricial que se desenvolve ao longo dos vasos sanguíneos que pararam de suprir a porção do tecido hepático que serviam.
Na cirrose alcoólica, esses dois mecanismos ocorrem um após o outro. Na maioria das outras causas de cirrose, eles ocorrem simultaneamente em tecido previamente saudável (ou pelo menos não fibrótico).
A fibrose impede a reconstituição dos lóbulos hepáticos normais, a regeneração dos hepatócitos ocorre de forma anárquica e resulta na constituição de “nódulos de regeneração” com perda das ligações vascular e biliar, com estagnação da bílis nas vias biliares intra-hepáticas. Além disso, a hipertensão portal decorrente da fibrose induz a formação de desvios formados pela circulação venosa abdominal colateral e varizes esofágicas. Por fim, a perda de células hepáticas leva à redução das diversas funções desse órgão e resulta em insuficiência hepato-celular . Este estado de insuficiência persiste enquanto as células não são renovadas e reorganizadas adequadamente, mesmo que a cirrose desapareça.
A hipertensão portal é definida por uma diferença de pressão hidrostática de mais de 5 mmHg entre o tráfego e infrahépatique suprahépatique (embora esta medida esteja sempre na prática clínica antes da colocação do TIPS ). No caso da cirrose (com algumas raras exceções, incluindo cirrose cardíaca e síndrome de Budd-Chiari ), ela resulta da obstrução dos sinusóides hepáticos e ingurgitamento sanguíneo nos vasos originários de órgãos dependentes de sua drenagem. Veia porta (ou seja, estômago, intestinos , baço, pâncreas e vesícula biliar) como resultado da vasodilatação arterial.
É, portanto, intra-hepático e resulta no desvio do fluxo sanguíneo para vasos colaterais de menor pressão a fim de permitir a descongestão.
O desenvolvimento da circulação colateral que ocorre em toda a árvore circulatória dependente da veia porta classicamente dá origem ao sinal clínico da caput medusa ("cabeça de Medusa") pela reativação da circulação periumbilical.
É acompanhada também por um estiramento das veias e um adelgaçamento de suas paredes até a formação de varizes esofágicas, gástricas, duodenais ou retais, que podem se romper facilmente e levar a hemorragias mais ou menos significativas, desde sangramento assintomático detectado por suas sequelas quando explorar o trato digestivo por endoscopia até o risco de vida ou até a morte. A formação de varizes esofágicas ocorre em cerca de 5 a 15% dos cirróticos por ano.
A hipertensão portal também causa frequentemente congestão do baço que se manifesta por aumento de seu volume (com, possivelmente, desconforto ou mesmo dor abdominal), bem como sequestro de leucócitos e, principalmente, de plaquetas.
A cirrose hepática é uma doença comum, cuja incidência provavelmente está subestimada, pois pode não apresentar sinais no início e as primeiras queixas são geralmente inespecíficas: fadiga , náusea , dor vaga no hipocôndrio direito, perda de apetite , perda de peso , etc. Estimou-se em 2008 que seria responsável por mais de 25.000 mortes por ano nos Estados Unidos e que sua prevalência seria próxima a 1% da população geral.
A suspeita de cirrose é baseada em todos os argumentos clínicos e biológicos encontrados em um paciente. O diagnóstico definitivo é feito pela análise patológica do tecido hepático. O material a ser analisado é mais frequentemente fornecido pela biópsia hepática. A biópsia hepática é útil para confirmar o diagnóstico de cirrose e ajuda a encontrar a sua causa.
Os sinais positivos de cirrose são:
Na França, a Alta Autoridade para a Saúde (HAS) recomenda, em certas circunstâncias, o uso de testes de diagnóstico não invasivos para o diagnóstico da fibrose hepática, incluindo cirrose em 1 st intenção: exame físico ( Fibroscan ) e exames de sangue (FibroTest, Fibrometer, Hepascore ) Esses exames são reembolsados desde junho de 2011 (JO 19/5/11) em hepatite C sem comorbidade e no limite de um exame por ano e por paciente. Também existe um exame de sangue específico para cirrose (CirrhoMeter), mas não é validado nem reembolsado.
As principais causas da cirrose são atualmente hepatite viral, doença hepática alcoólica e doença hepática gordurosa não alcoólica (mais comumente chamada de NASH por causa de seu acrônimo). A obtenção de informações médicas concentra-se mais especificamente nos comportamentos de risco associados a essas doenças: permanece em endemia áreas, relações sexuais múltiplas e / ou desprotegidas, uso de drogas intravenosas ou intranasais, fazendo tatuagens ou piercings , trabalho em um hospital ou ambiente relacionado, história de transfusões de sangue (até o período em que o vírus da hepatite C não era conhecido), consumo de álcool , seu possível grau e duração, hábitos alimentares, histórico de obesidade, diabetes etc. História pessoal de doença metabólica e história familiar de doença hepática também são investigadas.
Os sinais e sintomas da cirrose ou de suas complicações são muitos e variados. Muitos deles são inespecíficos e podem ocorrer na ausência de cirrose. Por outro lado, sua ausência não permite excluir definitivamente o diagnóstico.
Durante um período mais ou menos longo, conhecido como descomplicado, apenas o exame clínico ou biológico pode evidenciar os estigmas. Em um estágio mais avançado, os sinais indicadores podem ser astenia e perda de peso, ascite (presença de líquido dentro da cavidade peritoneal), icterícia (amarelecimento da pele e das membranas mucosas). A cirrose também pode aparecer como uma complicação: hemorragia digestiva (mais frequentemente por ruptura de varizes esofágicas), encefalopatia com distúrbios da consciência e oscilações , cujo mecanismo é multifatorial (em particular por um aumento da amônia sangüínea: hiperamonemia).
Sinais geraisAlteração do estado geral com perda de apetite , perda de peso e fadiga . Em estágios avançados da doença, a caquexia se manifesta como derretimento dos músculos temporais e amarelecimento da esclera.
Há uma diminuição no nível de protrombina (por redução de certos fatores de coagulação, em particular o fator V ), hipoalbuminemia, possivelmente um aumento moderado das transaminases, bem como sinais de colestase (aumento das fosfatases alcalinas e γ-GT , às vezes de bilirrubina conjugada )
ImagensNão é muito específico e é usado principalmente para detectar certas causas raras ou complicações ( câncer de fígado ).
A ultrassonografia abdominal mostra parênquima hepático heterogêneo e nodular, contornos acidentados, com hipertrofia de segmento I ou lobo caudado, sinais de hipertensão portal com aumento do tamanho do baço ( esplenomegalia ) ...
O scanner e a ressonância magnética são melhores do que o ultrassom para detectar câncer de fígado. A ressonância magnética também é confiável na detecção de certas causas, notadamente a hemocromatose , medindo a concentração de ferro nos tecidos. A endoscopia gastroesofágica pode encontrar varizes esofágicas, sinais de hipertensão portal.
Métodos de biópsia hepáticaA biópsia é o padrão ouro para o diagnóstico de cirrose. No entanto, não é essencial que a doença seja óbvia, assim como sua causa.
Pode ser feito pela via transjugular: o cateter é introduzido na veia jugular interna ao nível do pescoço, desce sob o controle de uma fluoroscopia na veia cava superior , depois no átrio direito do coração, o inferior veia cava até nas veias hepáticas.
A via transparietal (intercostal) também é usada. Também pode ser feito durante a cirurgia (biópsia laparoscópica).
Essas técnicas apresentam dificuldades e vantagens específicas para cada uma. A principal complicação continua a ser o sangramento, ocorrendo mais frequentemente antes da vigésima quarta hora e excepcionalmente pode levar à morte.
As amostras são submetidas a várias manchas: eosina-açafrão , tricrômico de Masson , de Perls e PAS . Uma medição do peso do ferro e um teste para antígenos virais podem ser feitos.
AnatomopatologiaA histologia da cirrose mostra uma fibrose em ponte delimitando nódulos de regeneração, constituídos por extensões bicelulares de hepatócitos às vezes displásicos.
O fígado pode estar atrofiado (reduzido em tamanho) ou inversamente hipertrofiado (aumentado em tamanho) dependendo da predominância de dano, destruição ou regeneração.
Outras lesões são visíveis, são características dos mecanismos de origem da cirrose. Na cirrose alcoólica, ocorre esteatose macrovesicular hepática, sinais de inflamação com infiltração de linfócitos e macrófagos , presença de corpos de Mallory , necrose de células hepáticas, mitocôndrias gigantes, hepatosiderose. A doença de Wilson é caracterizada por depósitos de cobre nos hepatócitos, a hemocromatose por depósitos de hemossiderina, o PBC pela alteração da extensão dos ductos biliares.
Procure a causaUm check-up em busca de uma causa é feito de forma sistemática:
Os escores de Child e Child-Pugh são usados para permitir a classificação em 3 grupos de gravidade crescente de acordo com o grau de insuficiência hepato-celular. O prognóstico está fortemente ligado à continuação da intoxicação.
Pontuação de Child-Pughum ponto | dois pontos | três pontos | |
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TP (%) | > 50 | 40-50 | <40 |
Albumina (g / l) | > 35 | 28-35 | <28 |
Bilirrubina (micromol / l) | <35 | 35-50 | > 50 |
Ascites | Ausente | Fácil de controlar | Forte |
Encefalopatia (classificação de Trey) | Ausente | Média ( I e II ) | Grave ( III e IV ) |
Pontos atribuídos:
A cirrose é uma doença grave que encurta significativamente a expectativa de vida.
O estágio da cirrose é classicamente irreversível, embora casos excepcionais de regressão tenham sido descritos.
O risco de sangramento é maior (é o fígado que sintetiza os fatores de coagulação).
A insuficiência hepática pode ocorrer , indicando uma evolução significativa da doença: a taxa de mortalidade é então próxima de 85% em 5 anos se o paciente não for transplantado.
O sangramento gastrointestinal, especialmente por ruptura de varizes esofágicas , complica o curso da doença.
O câncer de fígado (carcinoma hepatocelular) é uma complicação clássica e grave e ocorre a uma taxa de 2 a 7% ao ano. É particularmente comum na cirrose por hepatite pós-viral.
Em um quinto dos casos, a síndrome hepato-pulmonar é observada com uma diminuição da oxigenação do sangue ( hipoxemia ) devido a aberturas de mini-shunt na circulação pulmonar por hipersensibilidade dos receptores de endotelina .
A cirrose associada ao alcoolismo é normalmente referida como "micro-nodular" porque os nódulos têm menos de três milímetros. Esses nódulos podem coalescer durante os períodos de abstinência e resultar em cirrose mista, incluindo macro e micronódulos. O álcool é a principal causa de freqüência na França, especialmente para os homens (a situação é diferente para países como os Estados Unidos, onde a cirrose alcoólica é uma minoria para pacientes de ambos os sexos). A quantidade e a duração da intoxicação por álcool determinam a ocorrência de cirrose. Existem variações na suscetibilidade individual ao consumo de álcool, sendo esta quantidade média apenas indicativa.
As outras causas são as hepatites virais, principalmente B e C, em sua forma crônica.
A colestase extra-estendida da cirrose hepática pode levar à chamada cirrose biliar secundária .
A insuficiência cardíaca estendida causando fígado cardíaco também pode ser complicada, mas raramente, cirrose cardíaca.
Algumas causas raras incluem:
Em 2015, na França, o consumo de álcool representou 88% dos casos de cirrose com necessidade de hospitalização e matou 8.000 pessoas por ano.
Como o prognóstico é ruim quando aparecem os primeiros sinais, é importante cuidar do paciente cirrótico o mais rápido possível.
Parar de beber totalmente é essencial, mas o risco de morte continua presente.
Na cirrose pós- hepatite C , o tratamento com interferon pode retardar a progressão.
No caso da hepatite B , a lamivudina também é eficaz.
O tratamento é sintomático: diuréticos , punção de ascite , prevenção da ruptura de varizes esofágicas por betabloqueadores não cardiosseletivos, o que também permite reduzir o risco de ascite, ou ligadura endoscópica dependendo do caso (não há há nenhum benefício comprovado de combinar os dois).
Um transplante de fígado pode ser considerado em indicações selecionadas e na ausência de contra-indicações.
A triagem para câncer de fígado (carcinoma hepatocelular) por ultrassom e ensaio de alfa-fetoproteína deve ser rotina.
Deve-se ter cuidado na administração dos medicamentos, pois muitos são metabolizados pelo fígado, havendo risco de overdose se este estiver doente.
Os agentes antifibróticos , provavelmente para reduzir a cirrose, estaria em estudo, como o zinco , vitamina E combinada com pentoxifilina .