Especialidade | Doença infecciosa |
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CISP - 2 | Às 7O |
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ICD - 10 | A15 - A19 |
CIM - 9 | 010 - 018 |
OMIM | 607948 |
DiseasesDB | 8515 |
MedlinePlus | 000077 |
eMedicine | 230802 |
eMedicine | med / 2324 emerg / 618 rádio / 411 |
Malha | D014376 |
Incubação mín. | 3 semanas |
Incubação máxima | 8 semanas |
Sintomas | Tosse , hemoptise , perda de peso e febre |
Doença transmitida | Transmissão aérea ( d ) |
Causas | Mycobacterium tuberculosis |
Tratamento | Medicamento anti-tuberculose ( d ) |
Medicamento | Cicloserina , etionamida , ácido para-aminossalicílico , etambutol , capreomicina , pirazinamida , isoniazida , isoniazida , Viomicina ( en ) , pirazinamida , cicloserina e etionamida |
Paciente do Reino Unido | Tuberculose-pro |
A TB é uma doença infecciosa causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis , transmitida por via aérea, com sinais clínicos variados. Na maioria das vezes, afeta os pulmões e às vezes pode afetar outros órgãos.
É a principal causa de morte infecciosa no mundo, à frente da AIDS . A Organização Mundial da Saúde (OMS) informa em seu relatório anual dedicado à tuberculose e divulgou em 2015 que 1,5 milhão de pessoas morreram de tuberculose no ano anterior. Dos novos casos de TB registrados em 2019, 87% ocorreram nos 30 países com a maior carga de doença. Dois terços dos casos estão concentrados em oito países, liderados pela Índia, seguida pela Indonésia, China, Filipinas, Paquistão, Nigéria, Bangladesh e África do Sul.
O relatório da OMS de 2015 também relata que a mortalidade caiu 47% desde 1990, graças em grande parte ao desenvolvimento de tratamentos, bem como métodos de triagem e prevenção. Este é um bom indicador da evolução dos sistemas assistencial, diagnóstico e terapêutico.
Embora a doença seja curável, a alta prevalência nos países mais pobres é explicada pela conjunção de um conjunto de fatores: precariedade, promiscuidade, desnutrição , analfabetismo , infraestrutura médica insuficiente e, principalmente, a epidemia de infecção pelo HIV . A prevalência aumenta em tempos de guerra ou fome. O acesso ao diagnóstico e ao tratamento também é um problema nos países em questão.
Doença de longo prazo com muito diferentes manifestações e que afeta seres humanos e animais, a tuberculose é uma doença antiga, mas cuja unidade nosologia e etiologia não foram estabelecidas em XX th século .
Uma teoria de idade da XX th século postulado que a tuberculose humana em M. tuberculosis derivado de tuberculose bovina em M. bovis , sendo uma consequência da domesticação de animais.
Estudos genômicos indicam que M. tuberculosis e bovis evoluíram de um ancestral comum encontrado em mamíferos que se acredita ter infectado hominídeos da África Oriental há três milhões de anos. Este ancestral comum teria co-evoluído com seus hospedeiros para terminar com as atuais micobactérias humanas e animais. Acredita-se que as cepas patogênicas modernas de M. tuberculosis tenham se originado de um clone que apareceu de 15.000 a 20.000 anos atrás, ou 11.000 anos, de uma cepa ancestral de M. tuberculosis .
Já na Antiguidade Greco-Romana, vários autores descreveram uma doença do emagrecimento de longa duração, denominada segundo alguns "phthisis" (para emagrecimento), segundo outros " tabes ". Hippocrate ( V e - IV th século . BC ) e Galen ( II e século . DC ) e Caelius Aurelianus ( V th século) prepararam os sintomas, incluindo pulmonar. Aretaeus Capadócia (final do II th século) tem, no entanto desenhada a descrição mais detalhada. Estas descrições iniciais têm alterações não sofrido significativas até o início do XIX ° século.
A origem da doença foi debatida na Antiguidade, entre hereditária ou contagiosa. Mais tarde, Avicena (início XI th século) descreveu a tuberculose como só contagiosa.
Foi em 1733 que Pierre Desault , cirurgião de Bordéus, publicou um Ensaio sobre tísica onde afirmava em particular que a lesão fundamental da tese é o tubérculo, sendo ainda um dos primeiros a apontar a relação entre a tese pulmonar e as formas ganglionares .
A invenção do estetoscópio por René Laennec em 1817 facilita o diagnóstico da doença.
Em 1839 , o médico alemão Johann Lukas Schönlein reuniu as diferentes manifestações clínicas da doença em uma descrição unificada. Até então, “tísica” e “tuberculose” eram muitas vezes consideradas como duas entidades vizinhas mas distintas. Se Schönlein forja em 1834 o termo tuberculose, consistindo de um Latina e uma terminação grega, a literatura médica, como a linguagem comum, continuar a usar indiscriminadamente, até o início do XX ° século , os termos de "tísica", "consumo" e "tuberculose".
De 1865 a 1868, o médico Jean-Antoine Villemin reproduziu em animais (coelhos, porquinhos-da-índia) as lesões da tuberculose humana, por inoculação de tecido humano alterado. Ele pode, assim, afirmar que essa doença, de natureza até então desconhecida, se deve a um micróbio invisível pelos meios técnicos da época. Ele demonstrou em 1869 que a transmissão era feita por via aérea. Suas conclusões encontraram forte oposição, em particular na França. Eles, no entanto, inspiram trabalhos como os de Edwin Klebs , Julius Cohnheim, Carl Salomonsen e Tappeiner, que estabelecem de forma inequívoca a contagiosidade da doença.
Em 1882 , finalmente, seguindo a obra de Louis Pasteur , Robert Koch destaca o bacilo da tuberculose de lesões humanas: o24 de março de 1882, ele primeiro comunica à Sociedade de Fisiologia de Berlim uma nota sobre a pesquisa e a cultura do bacilo da tuberculose; a10 de abril, ele publicou no Berliner klinische Wochenschrift um livro de memórias sobre a etiologia da tuberculose, que ele relatou a um bacilo detectado na expectoração e em lesões tuberculosas humanas.
Em 1894, Carlo Forlanini desenvolveu o primeiro método terapêutico invasivo com pneumotórax intrapleural artificial: ao injetar ar na cavidade torácica, fazendo com que o pulmão infectado se retraísse, obteve melhora da doença.
Em 1940, Selman Waksman descobriu a ação antituberculose da actinomicina e depois, em 1942, da estreptotricina. No entanto, esses antibióticos não podem ser usados em terapia humana ou veterinária devido à sua toxicidade excessiva.
Em 1943, Waksman finalmente descobriu a estreptomicina que, um ano depois, possibilitou que um paciente gravemente afetado pela tuberculose fosse curado com antibióticos pela primeira vez.
Em 1948, ocorreu o primeiro ensaio clínico randomizado na história da medicina: o epidemiologista Austin Bradford Hill (em) mostrou que a estreptomicina era mais eficaz do que a colapsoterapia .
O termo "tuberculose" foi usado pela primeira vez por Johann Lukas Schönlein em 1839. Ela vem do nome da unidade da lesão doença, o "tubérculo", usado desde o XVII º século e formada do latim tuber significado " Crescimento ". A tuberculose "espinhosa" (caracterizada pela disseminação de muitos pequenos nódulos em ambos os pulmões) leva o nome da semelhança desses nódulos com grãos de milheto .
A tuberculose também era conhecido como a "peste branca" no XVII th século , ecoando a Peste Negra que assolou a Europa naquela época.
O número anual de novos casos em todo o mundo, incluindo casos de recidiva, foi de cerca de 5,4 milhões em 2006 . Em 2018, era estimado em dez milhões pela OMS. Cerca de 58% dos novos casos são encontrados na região sudeste da Ásia e regiões do Pacífico ocidental. A OMS também estima que cerca de um quarto da população mundial seja portadora de tuberculose latente , ou seja, é portadora da bactéria sem desenvolver sintomas e sem ser contagiosa. O corpo estima um risco de 5 a 15% para portadores saudáveis de desenvolver a doença em algum momento de suas vidas.
A prevalência da tuberculose em 2015 caiu 42% desde 1990. Varia de um país para outro, dependendo de vários fatores, incluindo nível socioeconômico; o relatório anual da OMS informa que os países em desenvolvimento são os mais afetados (95% dos casos) e em particular a região do Sudeste Asiático, com 44% dos recém-chegados e a África (28% dos novos casos globais em 2018). A tuberculose é uma das principais causas de morte em pessoas infectadas com HIV. Acredita-se que seja responsável por cerca de 13% das mortes por AIDS em todo o mundo.
Cerca de 1,5 milhão de pessoas morreram de tuberculose em 2018, das quais uma em cada seis pessoas estava infectada com o HIV.
A tuberculose, sem se beneficiar de programas tão extensos de prevenção e cura, mata quase o dobro da AIDS , ou seja, cerca de 4.000 pessoas por dia.
Paradoxalmente, esse aumento no número de mortes, relacionado à explosão demográfica global , representa um avanço na prevenção. Em relação a 1990 , ou seja, a um período mais longo, o decréscimo é de facto 47%. Ou seja, uma política de saúde eficaz mostra ao final de quinze anos seus limites diante de um certo número de entraves à prevenção. Diante das formas resistentes e multirresistentes da doença, a batalha caminha em 2015 para a derrota. O programa global de pesquisa cooperativa carece de dois terços de seu orçamento anual, que permanece limitado a US $ 700 milhões, enquanto a despesa global total com prevenção, suportada principalmente pelos estados, chega a quase 6 bilhões de euros.
Em 2014 , cerca de 190.000 mortes foram causadas por tuberculose resistente. Eles foram identificados em 105 dos 205 países que enviaram suas informações à OMS .
A doença tem duas fases: tuberculose-infecção que pode permanecer latente e silenciosa , e tuberculose-doença onde os distúrbios se manifestam. O risco de contrair tuberculose depende primeiro do risco de exposição ao bacilo (infecção) e, em seguida, do risco de desenvolver a doença após a infecção.
Esta infecção afeta adultos jovens e os homens são quase duas vezes mais afetados que as mulheres. A má nutrição e intoxicação por drogas é conhecida por causar um aumento de casos.
Depois dos 60 anos , as pessoas que foram infectadas na infância ou adolescência (por M. tuberculosis ou M. bovis ) podem, em alguns casos, relatar tuberculose ativa.
A tuberculose pode assumir diferentes formas, dependendo da localização do foco infeccioso . A tuberculose pulmonar é a forma mais comum e a principal fonte de contágio. Do pulmão, o bacilo pode se difundir no corpo e causar outros ataques, em particular ganglionares, osteoarticulares e urogenitais. As formas mais letais são as formas difusa (miliar) e meníngea.
A infecção primária inclui manifestações clínicas, radiológicas e bacteriológicas, ocorrendo após um primeiro contato infeccioso com o bacilo de Koch. Muitas vezes é assintomático em adultos, mas a literatura relata que pode ser sintomático em crianças a 90% associando os sinais gerais; os sintomas são dominados por tosse em mais da metade dos casos, dor no peito em 20% dos casos e dispneia . O exame clínico revela linfadenopatia periférica em 37,5% e o diagnóstico é confirmado pela reação intradérmica à tuberculina (RDI).
A tuberculose pulmonar é a forma mais comum e apresenta mais de 85% dos casos. O quadro mais clássico e mais frequente nos pacientes com tuberculose pulmonar permite definir a síndrome da impregnação tuberculosa: febre, sudorese noturna, emagrecimento, anorexia.
O rastreamento da tuberculose pulmonar geralmente é feito durante a consulta usual, questionando pacientes que apresentam principalmente sinais de fecundação e também sintomas respiratórios que persistem por mais de duas semanas. Porém, o quadro sintomático pode ser polimórfico, representativo de toda a semiologia broncopulmonar.
Clínica de tuberculose:
Sintomas | Infecção primária | TBC pulmonar |
tosse | +++ | |
fadiga / mal-estar | + | ++ |
perda de peso | + | ++ |
suor noturno | ++ | |
hemoptise | + | |
dor no peito | + | + |
Sinais clínicos | ||
febre | + | ++ |
geme na ausculta | + |
+++ = comum (> 50%), ++ ocasional, + raro
O diagnóstico é baseado em vários elementos que vão desde o questionamento ao exame físico e clínico. O questionamento deve investigar o conceito de contágio, levando em consideração a fisiopatologia da doença e as formas como a lesão se desenvolve. O aparecimento da doença pode ser feito gradativamente ao longo de várias semanas e o exame clínico é útil na busca de elementos de orientação para a afirmação do diagnóstico. Quanto ao exame clínico, muitos são os elementos que podem levar à suspeita de TBC:
Por outro lado, quando se trata de instalação súbita, hemoptise e escarro sanguíneo são mais observados nas pessoas acometidas, assim como o derrame pleural é observado seja por via aérea ou hídrica.
O clínico, perante um quadro de sintomatologia pulmonar que persiste por mais de 15 dias, e também tendo em conta a prevalência na região em questão, consegue suspeitar de tuberculose e proceder ao procedimento de afirmação do diagnóstico. Isso deve levar a exames adicionais: radiografia de tórax e exame citobacteriológico do escarro. O diagnóstico definitivo é baseado no isolamento ou cultura do bacilo, geralmente do escarro.
Cavernas são uma complicação comum da tuberculose pulmonar. Uma cavidade é chamada de cavidade no parênquima pulmonar. Os bacilos da tuberculose se desenvolvem inicialmente no pulmão como nódulos chamados granulomas, que são gradualmente circundados por linfócitos e macrófagos destinados a conter a infecção. Um granuloma pode progredir para o desaparecimento sem cicatriz ou para a caverna, sem que os mecanismos subjacentes sejam totalmente compreendidos. Remanescentes de macrófagos destruídos ocupam o centro do granuloma e formam a maior parte da necrose caseosa . Em alguns pacientes, essa necrose caseosa se liquefaz e se torna um meio de cultura adequado para os bacilos, que proliferam. Enzimas proteolíticas então corroem a cápsula fibrosa localizada na periferia do granuloma, e seu centro líquido pode então esvaziar gradualmente. Quando uma caverna tuberculosa entra em comunicação com a árvore brônquica, a disseminação de bacilos no ar exalado aumenta a contagiosidade. Além disso, a grande quantidade de bacilos contidos nas cavernas promove o desenvolvimento de resistência aos medicamentos anti-tuberculose.
É muito comum, assim como a tuberculose pulmonar. A linfadenopatia costuma ser mediastinal e hilar. Eles geralmente são de tamanho moderado, mas às vezes podem bloquear um brônquio. Na periferia, a linfadenopatia é principalmente cervical, depois axilar e inguinal. Inicialmente firmes e móveis, os linfonodos são então fixados por periadenite com poucos sinais de inflamação. As fístulas externas com borda irregular liberam (exsudam) um pus caseoso que fica coberto por crostas. É essa doença, chamada escrófula ou escrófula, que os reis da França e da Inglaterra supostamente curavam com um simples toque. A crença e cerimônias que foram ligados são mantidas até que o XIX th século.
O diagnóstico é baseado no exame bacteriológico do líquido da punção e no exame anatomopatológico após a biópsia do linfonodo. O aparecimento de sinais gerais deve encorajar o tratamento sem esperar pelo diagnóstico microbiológico nesses países.
De acordo com o mesmo estudo realizado na Tunísia (uma região endêmica da tuberculose) que envolveu cinquenta pacientes com tuberculose linfonodal, notou-se que a linfadenopatia era principalmente cervical (75%), depois mediastinal (21%), incluindo -clavicular ( 9,4%) e axilar (6,3%). Os tamanhos encontrados foram principalmente entre 3 e 5 cm . A linfadenopatia era inflamatória ou firme. Em 21,9% dos casos, a tuberculose ganglionar estava associada a outros tipos de tuberculose. A bacteriologia permitiu o diagnóstico em 65,6% dos casos.
A tuberculose urogenital é responsável por 14 a 41% das crises extrapulmonares. O rim é freqüentemente infectado durante a tuberculose miliar, mais freqüentemente no córtex renal. Clinicamente, as lesões são muitas vezes unilaterais. No rim, localizam-se preferencialmente na medula, onde irão produzir granulomas epitelioides com necrose caseosa (lesão específica da tuberculose) resultando em destruição do tecido.
O envolvimento é manifestado por sintomas relacionados à distensão renal no envolvimento ureteral. Pode se manifestar clinicamente como cistite banal. No entanto, o diagnóstico é feito diante de uma piúria sem germe. No caso de uma lesão genital, as lesões freqüentemente afetam o epidídimo resultando em epididimite.
Cerca de 50 a 75% dos homens com envolvimento genital apresentam anormalidades radiológicas no trato urinário. A avaliação radiológica de todo o trato urinário (uroscanner) está sempre indicada, assim como a radiografia de tórax para a localização pulmonar. O clínico refere-se ao exame citobacteriológico da urina para confirmar o diagnóstico.
A forma mais frequente e terrível é a tuberculose espinhal, conhecida como doença de Pott ; A localização no espaço intervertebral ( doença de Pott ) é a mais frequente das localizações osteoarticulares e a mais grave porque fica nas proximidades de importantes estruturas nervosas. Representa 10% dos casos de tuberculose.
Segundo estudo tunisiano que abrangeu 180 casos de tuberculose espinhal, percebeu-se que o estado geral estava alterado em 80 pacientes (44%). Febre moderada variando de 37,8 ° C a 38,5 ° C foi observada em 55 pacientes (30%) e linfadenopatia satélite em 40 casos (27%). Segundo o mesmo estudo, a reação intradérmica à tuberculina realizada 120 vezes foi positiva em 85% dos casos.
A fase inicial da infecção é marcada pelo envolvimento dos espaços intervertebrais espinhais, e o envolvimento da sinóvia, onde se desenvolve a lesão tuberculosa, revelando uma sintomatologia mais ou menos específica marcada por: dores na coluna do tipo mecânico bem como uma síndrome infecciosa moderada e sinais de déficit neurológico progressivo. Se for detectado e tratado nesta fase da invasão, a evolução é para a cura e sem destruição.
Por outro lado e na ausência de tratamento, a evolução ocorre lentamente de um estado estável para a fase de estado em que a destruição é irreversível. Ao nível do tecido, existe uma lesão específica da tuberculose: necrose caseosa desenvolvida no espaço intravertebral e deixando sequelas importantes e irreversíveis. A sintomatologia é variada e marcada por dor intensa com edema da região afetada e linfadenopatia do local de drenagem da região, além de distúrbios neurológicos.
O clínico direciona para exames complementares a fim de confirmar seu diagnóstico e este por meio de radiologia que fornece imagens mais ou menos específicas e a demonstração de BK por meio do exame bacteriológico e anatomopatológico após uma punção / biópsia realizada no local da infecção.
Uma forma extremamente rara, mas muito formidável. O quadro clínico e radiológico são atípicos. Afeta crianças e adultos jovens. Em sua forma típica, a meningite tuberculosa combina uma síndrome meníngea e uma síndrome infecciosa progressiva e leve: febre de longo prazo, dor de ouvido, vômitos. A síndrome meníngea é caracterizada por três sintomas: rigidez do pescoço, náuseas e vômitos.
Seguindo a prática da FL, o LCR é classicamente claro, com linfocitose, hiperalbuminorachia e hipoglucorachia. Sua gravidade requer o início rápido do tratamento.
Sequelas funcionais são observadas em mais de um terço dos casos: hemiplegia, paralisia dos pares cranianos, distúrbios sensoriais, calcificações intracranianas, etc.
Rara no Ocidente, onde representa apenas 1,5 a 2,1% de todas as formas que a tuberculose pode assumir, a forma cutânea da tuberculose é, no entanto, endêmica nas regiões tropicais e no Magrebe. Em seguida, adota várias formas clínicas: cancro tuberculoso, tuberculose cutânea miliar, lúpus tuberculoso, escrofulodermas ou gengivas tuberculosas, ou mesmo tuberculose periorficial.
A classificação de Beyt de 1980, com base em critérios fisiopatológicos, é hoje a referência para distinguir entre as várias formas:
A reação cutânea da tuberculina demonstra a presença de hipersensibilidade retardada induzida por antígenos micobacterianos (Mycobacterium tuberculosis, BCG, certas micobactérias atípicas). A reação da pele à tuberculina é explorada por IDR. Esta IDR é realizada por uma injeção na derme na face anterior do antebraço com um volume exato de 0,1 ml da solução de tuberculina líquida. A validade interpretativa do teste tuberculínico requer uma técnica perfeita.
A tuberculina causa indurações no local da injeção. Uma reação é considerada positiva quando o diâmetro de endurecimento é> = 5 mm. Na ausência de vacinação , uma enduração maior que 8 mm deve testemunhar e atestar uma infecção tuberculosa primária. Se o endurecimento for maior que 25 mm , a tuberculose deve ser considerada. Essa prática mostra-se uma ferramenta no diagnóstico de células-tronco linfonodais (positivo em 100%), e na fase primária da infecção da tuberculose.
Depois de extrair expectoração ou fluido de punção do paciente, a amostra colhida é submetida a um exame citobacteriológico usando as várias técnicas:
A especificidade das modalidades diagnósticas tem sido objeto de vários estudos de avaliação de eficácia. Um estudo relata que o método de coloração Zde N e MF se beneficiam de uma alta especificidade de até 98% no caso de MF. Estudo também mostra que a concordância diagnóstica entre MF e cultura (muitas vezes tida como referência) é muito maior do que a que existe entre o método ZN e a cultura (95,1% contra 69,6%).
Os métodos de ZN e o exame de cultura oferecem grande valor diagnóstico, tendo em vista seu caráter econômico em termos de custo. Eles são testes baratos e acessíveis e altamente recomendados no diagnóstico de TBC. Mostram-se muito práticos e eficazes no diagnóstico da tuberculose linfonodal, pulmonar, meníngea e osteoarticular.
O exame anatomopatológico é realizado na amostra resultante da biópsia. Destaca uma lesão específica da tuberculose denominada: granuloma epitelóide gigantocelular com centro caseoso necrótico. O termo granuloma designa todos os elementos celulares presentes em um foco inflamatório. O foco tuberculoso é circundado por uma grande célula polinuclear resultante da fusão de macrófagos, conforme mencionado na fisiopatologia da doença.
Demonstra a presença do DNA do germe na amostra obtida por punção ou escarro em caso de hemograma completo pulmonar. A arte técnica e conforme recomendação da OMS é realizada por meio de um dispositivo denominado GeneXpert e da utilização do teste rápido Xpert MTB / RIF. A técnica é baseada na amplificação do DNA do germe por meio do cartucho Xpert MTB / RIF rico em DNA polimerase (uma enzima envolvida na replicação do DNA durante o ciclo celular) e nos recursos de energia e proteína necessários para esse procedimento. Seu uso aumentou significativamente desde 2010, quando a OMS recomendou pela primeira vez seu uso. Isso tem uma grande vantagem em relação à sua eficiência e baixo custo.
Numerosos estudos avaliaram a eficácia do cartucho em demonstrar BK e BK resistentes à rifampicina; é relatado por uma meta-análise compilando vários estudos que o teste MTB / RIF é mais de 90% específico e apresenta uma ferramenta importante que facilita o acesso a um diagnóstico preciso a baixo custo. A demonstração de BK é estabelecida em 2 horas após o teste.
O método de diagnóstico radiológico é muito útil e indicado como exame de primeira linha nos casos de tuberculose pulmonar e osteoarticular. Isso se justifica pelas imagens radiológicas mais ou menos específicas da tuberculose. A literatura relata que a especificidade varia de 27 a 81% dependendo do estudo. As imagens ideais e reveladoras da tuberculose respondem a certos atributos, o primeiro deles relacionado ao local. Devido à afinidade que os BKs têm por áreas ventiladas, os danos radiológicos são freqüentemente vistos nas partes superiores dos pulmões. No entanto, a imagem de raio-x pode conter formas diferentes:
A primeira vacina foi testada em 1886 por Vittorio Cavagnis enquanto, ao mesmo tempo, Robert Koch tentava em vão desenvolver um soro curativo à base de tuberculina. Em 1902 , usando um bacilo humano atenuado, Behring experimentou uma vacina contra a tuberculose bovina : a bovaccin. Behring também propôs a tuberculose, sem sucesso . Ainda na área veterinária, Koch experimentou o tauruman. Para constar, devemos mencionar também o soro de Marmorek (1904), o soro de Maragliano, os soros de Richet e Héricourt, bem como as tentativas pouco honestas de Friedmann (en) e Spahlinger. Foi em 1921 que Albert Calmette e Camille Guérin, do Institut Pasteur em Lille, experimentaram com sucesso a primeira vacina contra a tuberculose na qual trabalhavam desde 1908 - que foi projetada para ser uma vacina veterinária. Batizada de BCG (de “Bacille de Calmette et Guérin” ou “Bilié de Calmette et Guérin”), esta vacina derivada de uma cepa viva atenuada de Mycobacterium bovis se tornará obrigatória na França em 1950.
A eficácia da vacinação BCG é limitada à proteção contra o curso fatal da tuberculose, particularmente meningite tuberculosa e doença disseminada ( miliar ). A vacina é mais eficaz em recém-nascidos e crianças do que em adultos (proteção estimada entre 75% e 85% das formas graves em bebês e crianças pequenas e entre 50 e 75% das formas em adultos).
Portanto, não impede a transmissão da doença e interrompe a epidemia global. O futuro está na busca dos genes de virulência do bacilo.
Com base em estudos de larga escala organizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), alguns acreditam que a eficácia do BCG é baixa: em um estudo realizado com 260.000 pessoas em um país endêmico para tuberculose (na Índia), os autores fizeram não encontrou diferença significativa entre o grupo que recebeu BCG e o que não recebeu. Outro estudo, também realizado na Índia com 366.625 pessoas, mostrou que o BCG não tinha ação preventiva sobre as formas de tuberculose pulmonar em adultos.
Em julho de 2007, a Ministra da Saúde da França, Roselyne Bachelot , anunciou a suspensão da obrigação de vacinar todas as crianças e adolescentes contra a tuberculose com BCG, por ocasião da apresentação do novo programa de combate à tuberculose.
Na França (desde 1964), Bélgica e Suíça , esta doença está na lista de doenças infecciosas de notificação obrigatória .
Em França, em particular, é o início do tratamento anti-tuberculose que faz parte da declaração. Isso permite a inclusão de casos confirmados bacteriologicamente e casos prováveis com base em um corpo de evidências epidemiológicas, clínicas e de imagem na ausência de evidências bacteriológicas formais. Na verdade, esses casos prováveis requerem a mesma investigação epidemiológica para buscar possíveis casos de contato ou contaminação ao seu redor.
Todas as espécies de vertebrados podem ser afetadas espontaneamente por diferentes tipos de bacilos da tuberculose. A tuberculose animal pode ser a causa de zoonoses.
Os sintomas da tuberculose animal não foram descritos e comparados com a forma humana até muito tarde. Se Aristóteles já descrevia a escrófula em animais, as lesões da tuberculose bovina permaneceram por muito tempo confundidas com as da pleuropneumonia contagiosa e da hidatidose ou mormo bovina em cavalos. O primeiro a comparar tubérculos humanos com os de carne bovina foi Ernst Friedrich Gurlt, em 1831. Anteriormente , a tuberculose bovina , especialmente em casos de localização pleural, podia ser assimilada à sífilis humana.
Para evitar a transmissão do bacilo em humanos, seja pelo ar diretamente por contato, seja pelo trato digestivo após a ingestão de carne ou leite malcozido ou pasteurizado, a maioria dos países desenvolvidos se comprometeu a higienizar seus rebanhos bovinos .
A detecção de animais portadores é feita clinicamente, alérgica e procurando lesões evocativas nas carcaças no matadouro . Na França, essa profilaxia é obrigatória desde 1963 em todo o país para todos os bovinos com mais de seis semanas. Para que os animais se movimentem sem restrições, o rebanho deve obter o status de “oficialmente livre de tuberculose”. Para isso, todos os animais são testados regularmente por intradermotuberculinação. A frequência é anual, mas pode ser reduzida quando a prevalência da doença no departamento for baixa. Os animais reagentes podem ser testados comparativamente com uma tuberculina aviária (para detectar falsos positivos) ou enviados para o matadouro (o abate é então subsidiado) onde as lesões evocativas serão examinadas por um inspetor veterinário e possivelmente confirmadas pelo diagnóstico. Laboratório . Os rebanhos onde a infecção for confirmada podem ser objeto de abate total, também subsidiado .
Paralelamente, na França, uma rede de cinco mil veterinários de saúde acompanha o aparecimento de sinais clínicos sugestivos. As visitas bienais de saúde de todos os rebanhos bovinos são obrigatórias. Como a vacinação BCG é positiva para o teste intradérmico, é proibida em território francês. Essa política tem permitido reduzir significativamente a prevalência da tuberculose bovina. Em 2000, a Comissão Europeia reconheceu a França como um país oficialmente livre. Em 2006, a taxa de incidência era de 0,032% dos rebanhos infectados, enquanto era quase 25% em 1955. A tuberculose bovina deve ser diferenciada da paratuberculose bovina, que também é devida a uma micobactéria, mas que não é, não é uma zoonose .
Antes da obrigação de pasteurizar o leite, a proporção de casos de tuberculose humana de origem bovina era estimada em 1,3% dos casos de tuberculose humana. Hoje, na França, os raros casos de tuberculose humana de origem animal (0,5% dos casos) são observados em sua maioria em indivíduos com mais de 60 anos, o que é o sinal de uma infecção antiga.
A frequência da tuberculose em carnívoros domésticos, principalmente devido ao M. bovis ou M. tuberculosis , diminuiu, juntamente com a tuberculose humana e bovina. No entanto, o veterinário deve sempre garantir que os carnívoros não sirvam de retransmissor epidemiológico secundário em um surto de tuberculose, seja animal ou humano. O diagnóstico de tuberculose em carnívoros é extremamente difícil de fazer.
Para detectar a tuberculose entre as populações da Geórgia, o Centro Nacional de Controle de Doenças e Saúde Pública da Geórgia abordou o Grupo Toutenkamion. Portanto, eles propuseram a criação de uma unidade móvel dedicada, uma solução de detecção inovadora e a integração do equipamento de radiografia APELEM. O caminhão autônomo permite que a equipe médica estacione em qualquer local para realizar os exames.
O tratamento é de seis meses para tuberculose pulmonar com bacilo de Koch suscetível em um paciente imunocompetente , incluindo 2 meses de terapia antibiótica quádrupla ( isoniazida , rifampicina , pirazinamida e etambutol ) e, em seguida, 4 meses de terapia dupla ( isoniazida e rifampicina ). O tratamento prolongado é essencial para curar a doença e prevenir o surgimento de cepas resistentes, cujo curso costuma ser muito mais grave.
Além disso, e para prevenir esse risco de resistência, é utilizada uma combinação de antibióticos. Na verdade, sendo os mecanismos de resistência específicos, cada medicamento anti-tuberculose na combinação matará os bacilos mutantes resistentes ao outro medicamento anti-tuberculose. Seguindo esse raciocínio, parece lógico propor uma combinação de dois antibióticos. Isoniazida e rifampicina são essa combinação básica. No entanto, o histórico de comercialização de medicamentos anti-tuberculose deve ser levado em consideração. A isoniazida era um dos poucos medicamentos anti-tuberculose disponíveis na década de 1950. Conseqüentemente, já ocorreram falhas no tratamento com a seleção de mutantes resistentes (fala-se em “resistência secundária”). Esses pacientes foram capazes de transmitir essas cepas resistentes a outros pacientes que desenvolveram tuberculose com resistência desde o início (isso é chamado de “resistência primária”). Devido à circulação dessas cepas resistentes, um terceiro fármaco anti-tuberculose deve ser adicionado à biterapia combinando rifampicina e isoniazida, etambutol. Isso permite ter a certeza de ter sempre terapia dupla em caso de resistência primária à isoniazida (5% dos casos na França). No entanto, esta terapia tripla requer um período de tratamento de pelo menos 9 meses para erradicar os bacilos persistentes que têm um metabolismo lento e que são a causa das recaídas. A pirazinamida adicionada durante os primeiros 2 meses reduz a duração do tratamento de 9 para 6 meses.
A rifadina é um tratamento que pode ser usado para tratar a tuberculose óssea.
A isoniazida é geralmente usada na dose de 5 mg , associada a três outros antibióticos. A isoniazida inibe o crescimento da bactéria responsável pela tuberculose. Este medicamento deve ser administrado com o estômago vazio. Resistência aos antibióticos : Uma grande epidemia de tuberculose resistente a este medicamento foi declarada em Londres de 1995 a 2006.
A rifampicina costuma ser usada na dose de 10 mg / kg por dia, por um período de seis meses, para o tratamento da tuberculose. Este antibiótico é um forte indutor enzimático: ele acelera a degradação de outros medicamentos, especialmente os anticoncepcionais orais. As mulheres que usam anticoncepcionais são, portanto, convidadas a revisar seu tratamento em alta (após consulta com o ginecologista), ou mesmo a mudar para a contracepção mecânica (preservativo, etc.) durante o tratamento. A rifampicina causa uma coloração laranja na urina. Essa é uma boa forma de objetivar a adesão ao tratamento.
A estreptomicina (descoberta por Selman Waksman em 1946) foi o primeiro antibiótico ativo contra o Mycobacterium tuberculosis. É contra-indicado em mulheres grávidas e deve ser combinado com outros medicamentos anti-tuberculose ( INH e PAS ). Por via intramuscular em adultos: 15 a 25 mg / kg por dia. Por via intratecal: para adultos, 25 a 100 mg / dia , para crianças, 20 a 40 mg / kg e por dia em duas ou quatro injecções. Monitoramento do tratamento: As funções auditiva e renal devem ser monitoradas regularmente.
O etambutol deve ser usado em mulheres grávidas. Deve ser usado pela manhã com o estômago vazio, em uma única ingestão, de quinze a vinte miligramas por quilo. Não exceda vinte e cinco miligramas por quilograma por 24 horas sem exceder sessenta dias, então reduza para quinze miligramas por quilograma por dia. Monitoramento por fundo de olho mensal e exame de visão em cores.
A Bedaquilina (R207910), uma molécula da família das diarilquinolinas , pode se mostrar promissora contra o Mycobacterium tuberculosis . Isso dá origem a três esperanças: encurtamento da duração do tratamento; considere tomá-lo uma vez por semana em combinação com outro medicamento anti-tuberculose; ser ativo em cepas multirresistentes, com eficácia bactericida muito superior à da isoniazida e da rifampicina . Este medicamento está atualmente na fase inicial de seu desenvolvimento. Somente estudos aprofundados em humanos permitirão verificar que essas esperanças têm fundamento.
Dos esteróides são adicionados à terapia de TB em casos de meningite tuberculosa, resistências ou tratamento de recaída. A corticoterapia deve ser iniciada após o início da antibioticoterapia, na dose de 0,5 a 1 mg / kg e por dia, por um período de um a dois meses.
O tratamento das infecções latentes é baseado na monoterapia com isoniazida por um período de 6 ou 9 meses, ou na combinação de isoniazida e rifampicina por 3 meses.
A resistência aos tratamentos deve-se a tratamentos insuficientes nas doses ou na duração. Apresenta problemas significativos porque a tuberculose é muito mais difícil de tratar, especialmente no caso de resistência a vários medicamentos anti-tuberculose (resistência múltipla) . No pior caso, é considerado extenso quando se trata de antibióticos de primeira linha (isoniazida, rifampicina) e um ou mais antibióticos de segunda linha.
A detecção dessas formas é difícil, o cultivo do germe na presença de diversos antibióticos ( antibiograma ) requer várias semanas para ter resultado devido à lenta multiplicação da micobactéria. A busca direta por mutações responsáveis pela resistência é viável e dá bons resultados. Devido ao seu custo, essas técnicas são difíceis de aplicar em países pobres. Outro método é observar o crescimento da cepa de micobactéria ao microscópio, na presença de diferentes antibióticos. Oferece resultados confiáveis e bastante rápidos (uma semana).
O tratamento das formas resistentes consiste no uso de medicamentos antituberculose testados como eficazes na cepa em questão, complementados por uma fluoro quinolona e pelos chamados antibióticos de segunda linha, como moxifloxacina , bedaquilina , delamanid . A gestão foi objeto de um documento de recomendações publicado pela OMS em 2006 . (Veja também DOTS , DOTS-Plus). Outros tratamentos, como o telacebec, também estão sendo desenvolvidos.
a 14 de agosto de 2019, após 12 meses de testes em 109 pacientes na África do Sul , a Food and Drug Administration anuncia que um coquetel de medicamentos feito de bedaquilina , linezolida e pretomanida , dividido em 5 comprimidos por dia, permite reduzir a duração da tuberculose resistente ao tratamento aos 6 meses (mais 6 meses de seguimento terapêutico) com taxa de cura de 90% - contra tratamentos de 18 a 24 meses com ingestão de 30 a 40 cápsulas diárias e muitas injeções até então.
Antes da descoberta de antibióticos eficazes, a colapsoterapia era praticada . A colapsoterapia é o colapso da parte afetada do pulmão e parte do tórax por insuflação de ar, pneumotórax ou cirurgia mutilante.
O escritor François Abgrall (1906-1930), que morreu muito jovem aos 23 anos desta doença numa época em que era muito mal cuidada, descreveu em seu livro E eu também, tive vinte anos! o que é um testemunho precioso da situação do doente de tuberculose por volta de 1925, dos sintomas desta doença e da forma como era tratada na França nos anos 1920 . Na época, a única terapia oferecida era a colapsoterapia. A técnica consiste em colocar o pulmão "em repouso" , deixando o ar entrar ou injetando um produto oleoso entre as camadas da pleura, destacando o pulmão das costelas. Essa manobra alivia temporariamente o paciente, mas é acompanhada por múltiplas complicações, entre as quais a perda do pulmão não é excluída.
Esses métodos desapareceram dos países ocidentais na década de 1950 .
De acordo com um estudo de Olivier Neyrolles, do Institut Pasteur , o bacilo de Koch é armazenado nas células de gordura . É assim que ele resistiria aos antibióticos mais poderosos e poderia reaparecer depois de muitos anos em pessoas curadas.
A terapia com bacteriófagos pode, em última análise, representar uma solução de tratamento em casos de resistência aos antibióticos. Na verdade, o bacilo de Koch pertence ao gênero Mycobacterium , cujos membros têm características semelhantes. Em maio de 2019, uma equipe internacional da Universidade de Pittsburgh conseguiu lidar com sucesso com a terapia fágica em um paciente hospitalizado em Londres que sofreu uma infecção generalizada por Mycobacterium abscessus , usando um coquetel de fagos manipulado administrado por via intravenosa.