Escorbuto

A pele torna-se seca e espessa ( hiperceratose ) até ictiose pigmentada (pele escamosa bronzeada). O paciente perde o cabelo ( alopecia ), o cabelo que fica se enrola em um “saca-rolhas”. Pode ocorrer uma síndrome sicca (ausência de saliva com hipertrofia das parótidas ).

As feridas não cicatrizam.

A ultima fase

Sem tratamento, todos os distúrbios pioram e se combinam a ponto de caquexia e morte: incapazes de ficar de pé, os indivíduos afetados morrem de exaustão, hemorragia visceral, uma complicação infecciosa mais frequentemente respiratória , envolvimento cardíaco com morte súbita .

Sinais biológicos

O escorbuto é acompanhado por anemia ligada a várias causas: hemorragias, hemólise intravascular e, principalmente, deficiências associadas (ferro, folato, etc.). Esta anemia é hipocrômica , normal ou macrocítica ( glóbulos vermelhos contendo menos hemoglobina , normal ou aumentada em tamanho).

Outros distúrbios resultam da desnutrição global: queda nos glóbulos brancos ( leucopenia ), albumina no sangue e níveis de colesterol .

O diagnóstico é confirmado por ascorbemia (nível de ácido ascórbico no sangue). Em princípio, o escorbuto aparece quando esse nível é inferior a 2 mg / L, sendo os valores normais de 5 a 16 mg / L (28 a 91 μmol / L). Esses valores devem ser interpretados de acordo com o contexto.

A melhor confirmação do diagnóstico é o desaparecimento dos sintomas após o tratamento com vitamina C.

Doença de Barlow

Trata-se de um escorbuto infantil (lactente ou criança pequena) descrito pelo médico inglês Thomas Barlow (1º baronete)  (em) (1845-1945) que distingue esta doença do raquitismo de 1883. Este escorbuto ocorre facilmente nas camadas sociais. A doença se deve ao abandono da amamentação pelos primeiros leites industriais ( leite de vaca fervido) desprovidos de vitamina C (destruídos por processos de aquecimento). A "doença de Barlow" será eliminada adicionando suco de laranja à garrafa.

Normalmente, o recém-nascido apresenta ascorbemia maior que a mãe, possuindo relativa reserva de vitamina C, mantida pela amamentação. Em lactentes alimentados exclusivamente com os leites primeira enlatados, a doença aparece após o 6 º mês (às vezes mais cedo ou apenas no 2 º ano).

Ela começa com uma perda de apetite, uma parada no ganho de peso, palidez, seguida por uma síndrome de dor nos membros causando inquietação , choro e insônia (choro quando os membros são mobilizados). Os sinais ósseos estão em primeiro plano: à palpação suave, há inchaços ósseos, especialmente no fêmur ou nas articulações condroesternais (entre o esterno e as costelas , às vezes chamado de "  rosário do escorbuto"). A gengivite só aparece na primeira dentição.

A dor óssea está relacionada a hemorragias subperiosteais. A radiografia pode mostrar distúrbios do periósteo (hematomas subperiosteais) e da estrutura óssea ( osteoporose com aparência de "vidro esmagado", a "linha escorbútica" separando a haste das extremidades, alargamento da extremidade anterior das costelas. )

Sem tratamento, o curso continua como o do escorbuto em adultos. O escorbuto infantil é curado rapidamente com a ingestão de vitamina C, as lesões ósseas cicatrizam sem deixar sequelas (ao contrário do raquitismo).

Tratamento

Curativo

O tratamento do escorbuto declarado consiste em 1 g de vitamina C por dia (em adultos), dividido em várias doses diárias porque a absorção intestinal e a eliminação renal são saturáveis ​​com 100 mg de ingestão.

A duração do tratamento é da ordem de 15 dias, por via oral (ou parenteral em caso de doença por má absorção ). A síndrome hemorrágica desaparece em 48 horas, e a melhora geral ocorre em 15 dias.

O abandono de uma possível dieta aberrante e a retomada de uma dieta normal são necessários.

Preventivo

A prevenção é alcançada com uma dieta balanceada, rica em frutas e vegetais frescos . Para a prevenção exclusiva do escorbuto, 10 mg por dia de vitamina C é suficiente. As recomendações atuais (150 a 200 mg por dia) correspondem à prevenção de outros riscos à saúde pela insuficiência de vitamina C. Elas podem variar de acordo com o país, a idade e a situação do sujeito (por exemplo, de 50 mg / dia para um lactente até 2 g / dia para paciente em terapia intensiva em nutrição parenteral ).

Os teores de vitamina C indicados nas tabelas de alimentos são os dos alimentos crus e frescos. Deve-se levar em conta que a vitamina C pode se degradar mais ou menos rapidamente dependendo das condições de conservação , armazenamento e método de cozimento .

História da doença

Do ponto de vista lógico, o escorbuto tornou-se possível quando os primatas hominóides perderam a capacidade de sintetizar vitamina C a partir dos carboidratos (perda de genes para enzimas que permitem essa biossíntese ). Essa perda só poderia ter ocorrido em um ambiente favorável que permitisse um abastecimento alimentar regular de vitamina C (frutas e vegetais, carne crua fresca ...), o escorbuto pode surgir por ocasião de uma mudança de ambiente: estação, clima, modo de vida ... condicionando os recursos alimentares disponíveis.

Antiguidade e Idade Média

É provável que o escorbuto existisse na antiguidade , especialmente durante as guerras de cerco , mas não se pode afirmar que a doença foi reconhecida pelos médicos por ter um nome. As passagens de textos antigos atribuídos ao escorbuto ( Hipócrates , Plínio ...) são interpretações antigas, duvidosas ou discutidas pelos historiadores modernos (qualquer ataque da boca com fedor não é necessariamente escorbuto). Não há nenhum exemplo paleopatológico conhecido de escorbuto anterior à Idade Média .

Os estudos publicados dos casos mais antigos referem-se a esqueletos escandinavos medievais e corpos enterrados durante o cerco de Antuérpia (1584-1585). O diagnóstico é considerado muito provável diante de hematomas subperiosteais calcificados e raízes dentárias escurecidas por hemorragia.

Essa relativa escassez na antiguidade poderia ser explicada pelo fato de que, mesmo em tempos de fome, não faltavam plantas ricas em vitamina C nas margens do Mediterrâneo , e a navegação permanecia cabotagem ou vida curta. No interior, o escorbuto era mais provável: uma menção ao escorbuto continua possível em um texto da Mesopotâmia que foi comparado a uma passagem do Livro das Lamentações .

Na Idade Média, prováveis descrições escorbuto são encontradas nos textos de Jacques de Vitry e Jean de Joinville , cronistas das Cruzadas do XIII th  século. Assim, o rei da França Luís IX (Saint-Louis) não teria morrido de peste, como aprendemos nos livros de história, mas de escorbuto, segundo o médico legista, o paleoantropólogo Philippe Charlier, em comunicado à imprensa datado de18 de junho de 2019. (O pesquisador apresentou sua tese em um artigo para o Science Direct.)

Renascimento ao XVIII th  século

O escorbuto aparece em plena luz durante o Renascimento . Historicamente, o surgimento do escorbuto tem a ver tanto com tecnologia quanto com nutrição . Uma nova tecnologia possibilita a construção de navios capazes de navegação de longa distância (aparência da caravela ). Meses de viagens são possíveis, com navios cada vez maiores (até tripulação de 500 homens e XVIII th  século).

As primeiras descrições claras da doença chamado em latim scorbutus ou scorbuto , Francês escorbuto Inglês escorbuto , portanto, aparecer a partir do XV th  século, ele é reconhecido como nova e frequente pelos cirurgiões navais . Nesse sentido, o escorbuto pode ser considerado a primeira doença ocupacional identificada. O escorbuto manifestou-se no mar a partir de doze semanas ( 1497 , Vasco da Gama ), quinze semanas (1519, Magalhães ), o primeiro perde em onze meses cento e vinte marinheiros de cento e sessenta, o segundo perde em três anos duzentos quarenta e sete marinheiros de duzentos e sessenta e cinco.

Entre o 14 de dezembro de 1535 e a 15 de abril de 1536, durante a segunda expedição de Jacques Cartier ao Canadá , 25 dos 110 tripulantes sucumbiram à doença. Um dia, Cartier conhece Domagaya, filho do líder nadouek-iroquês Donnacona , que parece ter sido afetado pela misteriosa doença. Poucos dias depois, ele o vê novamente, mas desta vez em perfeita saúde. Ele o questiona e ele fala sobre uma árvore chamada annedda (possivelmente thuja occidentalis ): “Era preciso bater a casca e as folhas da dita madeira e ferver tudo na água. “ Os marinheiros rapidamente encontram forças com esta bebida. Também lemos que teria sido uma infusão de agulhas e casca de pinheiro. Agora está sendo transformado em um medicamento, o picnogenol .

Os primeiros observadores notam que o estado dos pacientes melhora rapidamente durante as escalas, quando estão disponíveis produtos frescos, nomeadamente frutas do género citrino (limão, laranja, toranja,  etc. ). Em 1604, o explorador François Martin menciona, na sua Descrição da primeira viagem feita às Índias Orientais , que “nada melhor para se proteger desta doença do que tomar frequentemente limão ou sumo de laranja, ou comer a fruta com frequência, ou senão terá que estocar xaropes de limão, azeda, bérberis, uma erva chamada coclearia , que parece carregar em si o verdadeiro antídoto, e usá-lo com frequência ” .

Ao mesmo tempo, em suas Observações ... , o navegador Richard Hawkins afirma que em vinte anos no mar, ele poderia ver quase dez mil casos de escorbuto.

Embora a prevenção do escorbuto seja empiricamente reconhecida, o escorbuto marítimo persiste. Para explicar isso, os historiadores evocam os problemas logísticos e técnicos de fornecer navios cada vez maiores e mais numerosos. As grandes frotas mercantes europeias são as do Norte da Europa , as melhores frutas estão no Sul e mantêm-se precariamente. As tentativas de preservar o suco reduzem sua eficácia.

A Companhia Holandesa das Índias Orientais procurou resolver o problema por meio de plantações em Santa Helena e nas Ilhas Maurício . Em 1661, o Cabo da Boa Esperança continha cerca de mil limoeiros . Testes de jardins de borda são até tentados No decorrer do XVII °  século, marinha mercante reduz a gravidade da tripulação desprezível, com a regularidade de linhas comerciais e paradas predeterminadas.

Graças a isso, e às frutas e vegetais a bordo, Marion Dufresne ( 1724 - 1772 ) ou Surville ( 1717 - 1770 ) pôde explorar a Nova Zelândia , seguindo James Cook . No entanto, no que diz respeito à exploração do Pacífico , os historiadores dão importância decisiva à invenção do cronómetro marítimo que permite calcular a longitude com mais precisão.

É diferente para as frotas de guerra das grandes potências europeias. O controle global dos mares tem precedência sobre a defesa costeira. A guerra marítima agora é travada em distâncias muito longas e longas durações (guerra de bloqueio ) com navios muito grandes carregados com infantaria marinha . Nessas condições e nessa escala, a oferta de frutas mal consegue acompanhar.

Em 1747, a bordo do HMS Salisbury , James Lind realizou um experimento mostrando que laranjas e limões curam o escorbuto; este é o primeiro ensaio clínico . Ele dividiu os enfermos em três grupos: os que ingeriam frutas frescas, os que ingeriam sidra e os que ingeriam outros remédios da época. O primeiro grupo melhora rapidamente, seguido pelo segundo, enquanto o terceiro não melhora. Ele publicou esses resultados em 1754 em seu Traite du scurvy . Historiadores discutem o valor dessa experiência, porque nós não encontramos a vitamina C na cidra moderno, mas no fabrico tradicional, cidra XVIII th  século poderia conter (cidra de Devon ).

Os resultados de Lind não foram confirmados em seu tempo, pois o próprio Lind foi incapaz de reproduzir sua experiência. Posteriormente, ao escolher concentrar o suco de limão aquecendo e transformando-o em xarope para melhor armazenamento, ele destruiu sem saber a vitamina C.

Em 1766, o inglês Samuel Wallis foi um dos primeiros a colocar as ideias de Lind em prática a bordo do HMS  Dolphin , trazendo a bordo alimentos à base de plantas e frutas cítricas.

Em 1795, o cirurgião naval Gilbert Blane  (en) , administrador da Marinha Real , reformou completamente a higiene naval. Regula uma ração diária de suco de limão para cada marinheiro: três quartos de onça (aproximadamente 21 ml), com adição de álcool a 10%. A bebida permanecerá em segredo militar até 1840. Estará à disposição da marinha mercante britânica, oficialmente, em 1844. Novamente, sem saber, Blane provocou a cristalização do ácido ascórbico na presença do álcool, o que garantiu uma conservação eficaz.

1805  : a invenção de Nicolas Appert retém alimentos ( conservas ) proporcionou uma dieta balanceada e vitaminas marinhas .

Influência do escorbuto nas potências marítimas

Alimentos embutidos em navios europeus do XV th ao XVIII th  século foram principalmente curado carnes , legumes e biscoitos por razões relacionadas com a conservação de alimentos. No entanto, como não contêm vitamina C, isso resultou em casos de escorbuto durante muitas expedições de longo prazo (mais de seis semanas a mais de três meses no mar, dependendo do estado nutricional individual no início). Assim, 60% da tripulação de Vasco da Gama foi afetada pelo escorbuto na primeira viagem à Índia. Certos poderes haviam adotado, de forma empírica, alimentos contendo vitamina C para as rações dos marinheiros; foi o caso dos holandeses que carregavam chucrute ( couve Brassica oleacera) nas viagens a Java .

Os historiadores consideram que as duas principais causas de mortalidade no mar, no período clássico, são o escorbuto e o tifo . A mortalidade ligada ao escorbuto marítimo foi estimada em mais de um milhão de vítimas entre 1600 e 1800. Somente para a marinha mercante francesa (1750-1800), uma campanha em linha reta nas Índias Ocidentais resultou em uma mortalidade geral (todas as causas). ) em 5%. Em rotas para o Extremo Oriente, a taxa de mortalidade é de 50% no XVI th  século, caindo para 20% em dois séculos.

A mortalidade é ainda maior a bordo de navios de guerra (empilhamento de marinheiros e soldados, navegação sem fim, permanências no porto, cruzeiros de bloqueio, etc.). Durante a era elisabetana , a marinha britânica registrou massacres (as dez mil mortes por escorbuto, indicadas por Hawkins , estariam abaixo da verdade). Sob Luís XIV , a mortalidade permaneceu relativamente baixa. O século mais trágico é o século XVIII E  , as guerras navais ganhando escala mundial: só a Marinha Real perde 75.000 homens por doenças (escorbuto, tifo ...) durante a Guerra dos Sete Anos .

Ao adotar, de forma regulatória, rações alimentares antiescorbúticas para a Marinha Real , a Inglaterra foi a primeira potência marítima a eliminar o escorbuto em dois anos (1795-1797). A frota britânica e tem uma vantagem significativa sobre os poderes competindo no início do XIX °  século , especialmente contra a frota francesa no Mediterrâneo. Essa vantagem resultou em vitórias navais como a de Trafalgar ou a colonização da Austrália e da Nova Zelândia .

Sem esta nova higiene naval (controle do tifo e eliminação do escorbuto), a Marinha Real não poderia ter mantido 500 navios em operação com 140 mil tripulantes , exercendo pressão vitoriosa sobre as costas europeias (1795-1820).

O XIX th a XXI th  século

A importância do escorbuto é reduzida a partir do XIX °  século, especialmente desde que a velocidade mais rápida de navio a vapor reduz o tempo de permanência no mar. No entanto, os casos de "escorbuto terra" são relatados em mais ou comunidades menos fechado, como prisões , hospitais , oficinas . Essas "  epidemias  " geralmente são tratadas de maneira eficaz por meio de uma dieta baseada em frutas e vegetais frescos ou, mais frequentemente, em batatas.

Mas nem sempre isso é possível. Assim, a grande fome na Irlanda que se seguiu à perda da colheita de batata em 1845-1846 foi acompanhada por uma epidemia de escorbuto. Apesar da importação de milho que acabou com a fome, o escorbuto persistiu. A batata tem desempenhado um papel importante contra o escorbuto, durante o XIX th  século. Seu teor de vitamina C é medíocre, mas poderia ser consumido em grandes quantidades, mantendo-se com facilidade, principalmente no inverno; além disso, durante o cozimento, a vitamina C é relativamente protegida pela massa do tubérculo.

A eficácia da batata contra o escorbuto marítimo foi notada pela primeira vez por baleeiros americanos, um método também adotado por navios mercantes franceses. A última perda de um navio francês por escorbuto ocorreu em 1915. Foi o naufrágio nos Açores do cabo Hornier Bidart , um grande veleiro de ferro , que não havia reabastecido seu estoque de batatas na Nova Caledônia .

O escorbuto aparece quando o suprimento não existe mais: durante a Corrida do Ouro na Califórnia de 1848 (cruzar as Montanhas Rochosas equivale a uma longa viagem marítima), durante a Guerra da Crimeia , nos campos de prisioneiros ( campo de Andersonville ) durante a Guerra Civil , durante o cerco de Paris (1870-1871) . Casos de escorbuto ocorreram durante as primeiras expedições ao Ártico .

O Admiralty francês e sua equipe médica também compartilham a visão de doenças infecciosas no meio do XIX ° século. Durante a Guerra da Criméia, quando o escorbuto afetou seriamente os marinheiros e soldados franceses, os médicos militares franceses ficaram impressionados com a baixa prevalência da doença entre seus camaradas de armas britânicos. O médico militar René Ernest Gallerand, em particular, ilustra muito bem a mudança de doutrina em relação à prevenção e ao tratamento da doença. Se durante a expedição ao Mar Branco de 1854, ele cuidou muito da ventilação, higiene e alimentação a bordo dos navios da esquadra francesa, só pôde observar o progresso da doença. Foi durante a expedição de 1855 neste mesmo mar que ele descobriu o uso de " suco de limão " por seu homólogo britânico. Na verdade, o Dr. Murray contou a ele sobre o uso diário desse suco de limão pela Marinha Real . Como resultado, enquanto o esquadrão britânico estava sujeito às mesmas restrições climáticas e de saúde que o esquadrão francês, este último, entretanto, não declarou nenhum caso de escorbuto. O médico do exército de Orient Baudens, bem como o médico Quemar da expedição a Kamchatka, fazem a mesma observação. Posteriormente, Gallerand contribui para disseminar, tanto na comunidade médica francesa quanto na esfera militar, as virtudes antiescorbúticas do suco de limão. Uma comissão é criada em8 de abril de 1856pela Marinha para estudar as virtudes das frutas na prevenção do escorbuto. A título paliativo, esta comissão fez admitir em 1860, 1864 e finalmente 174 a necessidade da absorção diária obrigatória por cada marinheiro francês de 14 gramas de suco de limão acrescidos de 28 gramas de açúcar e 112 gramas de água, receita elaborada pelo Doutor Gallerand em 1858. No entanto, devido à má distribuição de suco de limão na marinha francesa, o escorbuto ainda será comum por alguns anos. Assim, em 1876, a tripulação do Dupleix ainda sofria de uma epidemia de escorbuto.

No XX th  século, casos de escorbuto foram relatados durante a Primeira Guerra Mundial , especialmente nas tropas britânicas coloniais indianos ( campanha Mesopotâmia ); bem como no norte da Rússia em 1919.

No início do XXI th  século, reaparece escorbuto em algumas populações em países desenvolvidos riscos (SDFs, idosos, cronicamente fumar ...).

História do conhecimento

Teorias históricas

Até a descoberta da vitamina C (por volta de 1930), as doutrinas médicas eram inúteis e, muitas vezes, dificultam a compreensão e o tratamento eficaz do escorbuto.